FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU

KESEHATAN UPH PROFESI NERS

KEPERAWATAN
Judul: Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan (AST)
Melakukan EKG

Tanda tangan validasi Nama : Janwar Olang

Nama Pasien / Usia : Tn. H.R / 55 Tahun 11 bulan 17 hari
preseptor: NIM : 00000008403
No. MR : RSUS: 00-76-73-42 Tempat profesi : RSUS Karawaci
Stase : KDP
Tanggal Masuk RS : 30 Maret 2018
Tanggal dan Jam Tindakan : 3 April 2018
Diagnosa Medis : STEMI, CHF, CAD, Old CVD
No Kriteria Bobot
1 Diagnosa keperawatan (PE): 10
1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung ditandai dengan hasil ekg sinus tachicardia anterseptal
infarct- abnormal ECG
2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan terpasang 02 3 liter/menit.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan tot pernapasan ditandai dengan Respiratori rate 24 x/menit dan tampak
menggunakan otot bantu pernapasan.
Sumber: Diagnosis keperawatan defenisi & klarifkasi 2015-2017
Referensi: Herdman; Kamitsuru (2017). Diagnosis keperawatan defenisi & klarifkasi 2015-2017. Penerbit buku kedokteran: ECG. ed:10
2 Data Subjekif: 10
- Pasien mengatakan sesak nafas sudah sekitar 2 minggu
 - Pasien mengatakan nyeri dada kiri
- Pasien mengeluh dingin
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung
- Pasien mengatakan akan dilakukan kateterisasi jantung pada hari besok.
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengeluh tangan kanan dan kiri membengkak sekitar 2 minggu lalu
- Pasien mengatakan sulit tidur dan terbangun dimalam hari.
3 Data objektif: 10
-Hasil pengkajian nyeri:
P: Pasien mengatakan nyeri sekitar 2 minggu lalu
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri dan tidak menyebar
S: A/I: 3/2
T: Pasien mengatakan tidur saja untuk mengurangi rasa nyeri.
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
- Pasien tampak tidak banyak melakukan aktifitas fisik
- Kekuatan otot 5 5
5 5
- GCS: E4V5M6 dengan EWS: 0
- Berat badan: 60 kg, tinggi badan 164 cm dan IMT; 23,4 Kg/cm2
 - Hasil TTV: TD: 90/60 mmHg, nadi: 92x/menit ritme teratur, Suhu: 35,8 oC, pernapasan: 24 x/menit ritme tidak teratur
- Terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit
- Terpasang IV stopper No. 20 di metacarpal sinistra
- Tampak edema grade 1 pada tangan kanan dan kiri
- Terpasang bedrail
- Hasil laboratorium yang abnormal pada 2/4/2018: MCV: L. 75,80 fL, MCH: L 24,40 Pg, SGOT: H 765 U/C, SGPT: H 351 U/C, Ureum: H
56,0 mg/dL, Troponin: H 169,6 pg/ml, CK-MB: H 41,3 U/L, Elektrolit: Natrium: L 134 mmol/liter, Kalium: H 5,2 mmol/liter, Klorida: L.
9,6 mmol/liter
- Hasil EKG 2/4/2018 adalah sinus tachicardia anterseptal infarct- abnormal ECG
- Hasil thorax 31/3/2018, dengan kesan:
*Kardiomegali dengan aorta klasifikasi
*Bendungan paru
*Pneumonia
- Pasien mendapat terapi aspilet 40 mg TDS
4 Langkah-langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan saat itu (bukan menurut teori): 10
*Melakukan kontrak waktu dengan pasien dan menanyakan apakah pasien bersedia atau tidak
*Menjelaskan mengapa dilakukan tindakan EKG dilakukan
*Menanyakan keluhan pasien saat ini
*Menyiapkan alat (Mesin EKG 12 lead lengkap, tissue, jelly, alkohol swab)
*Mencuci tangan 6 langkah dengan handrub
*Menjaga privasi klien dengan menutup sampiran
*Memberikan posisi nyaman pada pasien (posisi supine)
*Menanyakan nama dan tanggal lahir pasien
*Menurunkan bedrail
*Membersihkan permukaan kulit di kedua permukaan tangan dan kaki dengan alkohol swab
*Memberi jelly EKG pada ke empat elektroda ekstremitas yakni tangan kiri, tangan kanan, kaki kiri dan kaki kanan
*Menghubungkan kabel elektroda pada ke empat ekstermitas sesuai warna yang ada, yakni merah, hitam, kuning dan hijau.
*Meletakkan ke enam elektroda dengan jelly secukupnya pada ke-enam sisi dan menghubungkan dengan kabel C1,C2,C3,C4,C5 dan C6,
dengan pembagian sebagai berikut:
-V1: inter costal (ICS) IV garis sternal kanan
-V2: ICS IV garis sternal kiri
-V3: Pertengahan garis lurus yang menghubungkan V2 dan V4
-V4: ICS V kiri di garis mid clavicula kiri
-V5: ICS V anterior aksila kiri
-V6: ICS V mid aksila kiri
*Menekan tombol power On pada EKG
*Kemudian menekan tombol EKG, dan menekan screen print.
*Menempel stiker pasien pada lembar hasil EKG
*Membersihkan alat
*Merapihkan alat dan membersihkan dada dan pergelangan ekstremitas klien dari sisa-sisa jelly dengan menggunakan tissue
*Menaikan bedrail
*Memberikan posisi nyaman kepada klien (Posisi Fowler karena pasien sesak)
 *Melakukan evaluasi dan validasi (Menanyakan keadaan klien saat ini)
*Membuka sampiran
*Mencuci tangan dengan 6 langkah menggunakan sabun dan air
5 Dasar Pemikiran: 15
Elektrokardiografi adalah representasi aktivitas listrik jantung yang direkam oleh elektrode pada permukaan tubuh. Alasan dilakukan
tindakan adalah karena dari gejala klinis pasien mengeluh nyeri dada, dan salah satu tanda dan gejala penyakit yang berhubungan dengan
jantung adalah nyeri dada. Indikasi dilakukan EKG menurut Agus (2018) adalah untuk penyakit miokardium infark dan tipe penyakit arteri
koroner lainnya seperti angina, disritmia jantung, nyeri dada, pembesaran jantung, gangguan elektrolit terutama kalsium dan kalium, penyakit
inflamasi pada jantung dan efek obat-obatan jantung seperti digitalis dan tricyclic.
Tujuan dilakukan EKG adalah untuk:
- Mengetahui adanya kelainan-kelainan irama jantung dan otot jantung
- Mengetahui efek/pengaruh obat-obatan jantung
- Mengetahui adannya gangguan-gangguan elektrolit
- Mengetahui irama jantung
- Mengetahui Heart Rate
- Mengetahui adanya sumbatan pada bagian jantung
- Memperkirakan adanya pembesaran jantung atau hipertrofi atrium dan ventrikel
- Menilai fungsi pacu jantung

Data objektif pasien, yakni hasil laboratorium juga mengndikasikan dilakukannya tindakan EKG, karena secara teori ada 3 ion yang
berperan penting dalam elektrifisiologi yakni kalsium, natrium dan kalium. Dan hasil elektrolit pasien tersebut menunjukkan hasil yang
abnormal, dengan Natrium: L 134 mmol/liter, Kalium: H 5,2 mmol/liter, Klorida: L. 9,6 mmol/liter.
Secara teori, Kalium adalah ion intraseluler utama dalam tubuh dan berperan penting dalam menjaga fungsi sel. Kalium tubuh total terdistribusi
98% intrasel dan 2% ekstrasel. Sedikit saja terjadi perubahan dalam distribusi ini dapat menyebabkan hipokalemia atau hiperkalemia. Kadar
kalium yang kurang dari 3,5 mEq/L disebut sebagai hipokalemia dan kadar kalium lebih dari 5,3 mEq/L disebut sebagai hiperkalemia. Salah
satu penyebab hiperkalemi adalah berkurangnya ekskresi kalium melalui ginjal yang terjadi pada hiperaldosteronisme, gagal ginjal, pemakaian
siklosporin atau akibat koreksi ion kalium berlebihan dan pada kasus yang mendapat terapi angiotensinconverting enzyme inhibitor dan
potassium sparing diuretic. Kalium berfungsi dalam proses kontraksi otot jantyung dalam memompa darah. Apabila kalium mengalami
peningkatan (Hiperkalemia), maka akan menyebabkan perubahan fungsi kerja jantung dalam memompa darah ke seluruh tubuh, dan gejala
klinis yang dapat diidentifikasi dari pasien berupa nyeri dada, peningkatan tekanan darah, peningkatan nadi, jantung berdebar dan lain
sebagainya. Hal tersebutlah yang mengindikasikan untuk dilakukannya perekaman listrik jantung/EKG. (Sandala. et al; 2016)
Sama hal nya dengan kalium, kalsium juga berfungsi dalam kontraksi otot. Ion kalsium berperan penting dalam fisiologi intraseluler
maupun ekstraseluler. Ion kalsium intraseluler merupakan regulator penting fungsi sel, antara lain proses kontraksi otot, sekresi hormon,
metabolisme glikogen dan pembelahan sel. Secara fisiologis, ion kalsium ekstraseluler berperan sebagai kofaktor pada proses pembekuan
darah, misalnya untuk faktor VII, IX, X dan protrombin, memelihara mineralisasi tulang, berperan pada stabilisasi membran dengan berikatan
pada lapisan fosfolipid, dan menjaga permeabilitas membran plasma terhadap ion natrium. Tubuh akan terus berupaya untuk tetap
mempertahkan nilai kalsium dalam batas normal yakni dalam rentang 8,5-105 mEq/L (Ginayah, 2011).
Hal lain yang bisa menjadi dasar pemikiran dalam melakukan EKG adalah kondisi pasien yang menderita NSTEMI. NSTEMI (Non ST
Eelevasi miokard infark) merupakan suatu kondisi yang terjadi dengan mengembangkan oklusi lengkap arteri koroner kecil atau oklusi parsial
arteri koroner utama yang sebelumnya terkena aterosklerosis. Hal ini menyebabkan kerusakan ketebalan parsial otot jantung. NSTEMI
biasanya disebabkan oleh penyempitan arteri koroner yang berat, sumbatan arteri koroner sementara, atau mikroemboli dari trombus dan atau
materi-materi atheromatous. Dikatakan NSTEMI bila dijumpai peningkatan biomarkers jantung tanpa adanya gambaran ST elevasi pada EKG,
 apabila tidak didapati peningkatan enzim-enzim jantung kondisi ini disebut dengan unstable angina (UA) dan diagnosis banding diluar jantung
harus tetap dipikirkan. Ciri khas kondisi NSTEMI adalah akibat ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen miokard. Mekanisme
yang paling sering terlibat dalam ketidakseimbangan tersebut disebabkan oleh menurunnya suplai oksigen ke miokard,
Secara teori (Harahap, 2014), menjelaskan bahwa EKG 12 lead saat istirahat merupakan alat diagnostik lini pertama dalam penilaian pasien-
pasien yang disangkakan NSTEMI. EKG harus didapat dalam 10 menit setelah kontak medis pertama dan secepatnya diinterpretasikan oleh
dokter. Karakteristik abnormalitas gambaran EKG yang ditemui pada NSTEMI adalah depresi segmen ST atau elevasi transient dan atau
perubahan pada gelombang T (inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-normal). Oleh akrena itu, dapat
disimpulkan bahwa tindakan ini sesuai dengan kondisi, hasil laboratorium dan gejala klinis yang dialami pasien untuk menilai kembali fungsi
kerja jantung sehingga dapat ditentukan implementasi yang tepat.

6 Prinsip tindakan: 5
Prinsip tindakan yang dilakukan adalah bersih. Teknik bersih yang dimaksudkan adalah strategi yang dipakai dalam melakukan tindakan
untuk mengurangi jumlah keseluruhan mikroorganisme atau untuk mencegah atau mengurangi risiko penularan mikroorganisme ke atau dari
pasien. Aplikasi teknik bersih yang dilakukan dalam melakukan tindakan EKG adalah mencuci tangan, membersihkan bagian tubuh yang akan
diletakkan elektroda, dan membersihkan jelly setelah dilakukan tindakan serta memastikan alat EKG dan elektroda dalam kondisi bersih.

7 Analisa Tindakan Keperawatan: 15

1. Apakah tindakan sesuai dengan teori?
Teori yang ada sudah sesuai muali dari indikasi dan tujuan dilakukan nya EKG. Semua hal tersebut sudah sesuai dengan data objektif
dan subjektif yang dialami pasien. Jadi, Tindakan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori yang ada, mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan
dan teminasi atau evaluasi. Semua tindakan dilakukan sesuai dengan SOP yang ada dirumah sakit siloam. Diagnosa NSTEMI yang dialami
pasien dengan keluhan nyeri dada mengindikasikan untuk dilakukan tindakan EKG 12 Lead.
 Menurut (Harahap, 2014), Nyeri dada akut adalah salah satu alasan utama pasien-pasien datang ke unit gawat darurat dan diketahui
pasien selama ini sebagai pertanda SKA, namun setelah evaluasi lebih lanjut hanya sekitar 15-20% pasien dengan nyeri dada akut yang betul-
betul mengalami SKA. Sehingga perlu pula diketahui gejala-gejala lain yang sering dialami namun kurang 6 diwaspadai oleh pasien NSTEMI.
Oleh karena itu pendekatan yang tepat akan keluhan nyeri dada harus dilakukan. Gejala utama dari NSTEMI adalah nyeri dada yang khas.
Diagnosis kerja NSTEMI dipikirkan dengan menyingkirkan diagnosis lain berdasarkan EKG (tidak didapatinya ST elevasi persisten),
selanjutnya biomarker-biomarker seperti troponin akan membedakan NSTEMI dengan UA, modalitas imaging digunakan untuk
menyingkirkan diferensial diagnosis

2. Apakah dosis/tindakan yang diberikan cukup untuk pasien, Apakah perlu ada modifikasi dalam melakukan tindakan?
Jawaban:

Pasien mendapat terapi aspilet 40 mg. Aspilet adalah obat yang biasa digunakan untuk pencegahan primer dari penyakit thromboembolic
dan kardiovaskular seperti stroke iskemik, transient ischemic attack, myocardial infarct akut, angina pectoris tidak stabil, angina pectoris stabil
kronis yang merupakan golongan dantitrombolitik. Aspilet biasannya diberikan kepada semua pasien kecuali ada kontraindikasi, dosis inisial
aspirin non enterik 150-300 mg via oraal. Selanjutnya 75-100 mg per hari dalam jangka panjang. Indikasi pemberiannya adalah untuk
pencegahan dan pengobatan pasien yang mengalami pembekuan darah terutama pada pembuluh darah di jantung. Namun, ada beberapa efek
samping yang bisa ditimbulkan akibat pemberian obat ini diantaranya gatal, sesak nafas, pembengkakan pada wajah, bibir, lidah, atau
tenggorokan, tinja yang hitam, berdarah, atau lunak, batuk darah, mual, muntah, demam selama lebih dari 3 hari, telinga berdenging, mudah
mengantuk dan nyeri kepala.

Dosis aspilet adalah pada pengobatan penderita dengan serangan jantung dosis dewasa Thrombo Aspilet yang dianjurkan yaitu 2 tablet 80
mg sampai dengan 4 tablet 80 mg yang diberikan 1 kali sehari (terutama saat serangan) dan 1 tablet 80 mg yang diberikan 1 kali sehari (pada
saat rumatan), sedangkan pada pengobatan penderita dengan serangan jantung dosis dewasa Thrombo Aspilet yang dianjurkan yaitu 2 tablet 80
mg sampai dengan 4 tablet 80 mg yang diberikan 1 kali sehari (dalam tempo 2 x 24 jam pasca stroke) dan 1 tablet 80 mg yang diberikan 1 kali
sehari.

Perlu diketahui juga bahwa adapun kontraindikasi dari obat ini, yakni: penderita yang diketahui mempunyai riwayat alergi atau hipersensitif
terhadap aspilet dan komponen Asam asetil, penderita yang diketahui mempunyai riwayat penyakit asma, riwayat atau sering mengalami
perdarahan di bawah kulit, penyakit kelainan pembekuan darah terutama hemofilia dan trombositopenia dan penderita yang diketahui sedang
mendapat pengobatan dengan terapi meggunakan antikoagulan

3. Bagaimana cara menentukan bahwa tindakan tersebut sesuai dengan kebutuhan pasien (disertai sumber/artikel)
Jawaban:
Selain keluhan nyeri dada, diagnosa medis dan hasil elektrolit yang mengindikasikan untuk dilakukannya perekaman jantung (EKG)
sesuai kebutuhan pasien, teryata hasil laboratorium troponin dan CK-MB juga mengindikasikan dilakukannya perekaman EKG.
Troponin merupakan protein yang dilepaskan ke dalam darah ketika terjadi kerusakan pada otot jantung, sehingga menjadi indikator infark
miokard yang sangat sensitif dan spesifik. Pemeriksaan Troponin mendeteksi adanya Troponin dalam darah untuk membantu menentukan
apakah seseorang mengalami serangan jantung. Sama halnya dengan pemeriksaan CK-MB untuk mendiagnosisis AMI (Acute Myocardial
Infarct). Tropinin dan CK-MB sama-sama berperan dalam diagnosis infark pada jantung. Konsentrasi myoglobin akan meningkat 1 jam setelah
infark dan mencapai puncaknya dalam 4-12 jam. Troponin juga merupakan kompleks tropomiosin yaitu kelompok protein pada otot jantung,
kompleks tersebut diperlukan dalam prosesaktivasi filamen tipis otot jantung yang terjadi selama kontraksi otot, sehingg dapat dibedakan
dengan otot rangka jika dibanding dengan CKMB, dengan pemeriksaan ini TnT ini diagnostik menjadi lebih efektif pada rusaknya otot jantung
minimal yang irreversible. Selain itu, m CK-MB juga merupakan salah satu tes untuk mendeteksi infark miokard akut (IMA) secara cepat dan
tepat (Chalik et. al; 2014)
 Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa tindakan tersebut sudah sesuai dengan kebutuhan pasien yang bisa dilihat dari gejala klinis,
diangnosa dan hasil laboratorium elektrolit, troponin dan CK-MB.
8 Bahaya yang dapat terjadi? (Komponen Bahaya dan Pencegahan) 10

a. Bahaya yang dapat terjadi

Pada umumnya tindakan EKG tidak menimbulkan bahaya yang merugikan pasien secara signifikan, namun perekaman EKG juag bisa
menimbukan rasa kesetrum dan hasi yang kurang akurat, apabila dalam proses perekaman pasien menggunakan bahan logam seperti cincin,
kalung dan juga menyentuh bedrail besi pada bed. Hal lain yang bisa merugikan pasien apabila pada saat pemasangan elektroda, jelly yang
digunakan terlalu banyak sehingga tubuh tampak kotor dan menempel.

b. Pencegahan:
Pencegahan yang dapat dilakukan untuk menanggulangi bahaya diatas adalah:
1. Persiapan pasien harus dilakukan dengan baik, yakni menginstruksikan pasien untuk melepaskan bahan logam yangs sedang digunakan
pada saat pemeriksaan dan memastkan bahwa tubuh pasien tidak menyentuh bedrail besi pada bed.
2. Menggunakan jelly sesuai kebutuhan (tidak terlalu banyak dan tidak terlalu sedikit) dan menyiapkan tissue untuk membersihkan sisa
jelly setelah dilakukan tindakan.

9 Hasil yang didapat: (Mengevaluasi perubahan pada pasien setelah diberikan intervensi/tindakan dengan menggunakan SOAP) 5

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi A/I: 2/1, pasien mengatakan sesak nafas berkurang, pasien mengeluh merasa dingin, pasien
mengeluh lemas, pasien mengatakan sulit tidur
 O: GCS: 15 E4V5M6, EWS: 0, Hasil TTV: Hasil TTV: TD: 100/70 mmHg, nadi: 63 x/menit, Suhu: 36,1 oC, pernapasan: 21 x/menit., nyeri:
A/I: 2/1, Pasien tampak mengantuk, bedrail terpasang, tampak edema grade 1 pada tangan kanan dan kiri, pasien tampak lemas, pasien tampak
tidak banyak melakukan aktifitas fisi, Terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit, Terpasang IV stopper No. 20 di metacarpal sinistra.

A: Masalah teratasi sebagian

P: - Observasi tanda-tanda vital berkala

-Mengatur posisi nyaman pada pasien dengan mika miki per 2 jam
- Edukasi untuk minum obat teratur
- Lakukan pengkajian nyeri setiap 3 jam
- Edukasi untuk menarik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian nutrisi dengan ahli gizi
- Edukasi untuk kurangi aktifitas berat
- Edukasi untuk lakukan ROM
- Kolaborasi pemberian obat

10 Evaluasi diri: 5
a. Kelebihan: Saya tidak gugup dan percaya diri saat tindakan sehingga tindakan diselesaikan dengan baik dan berhasil, serta saya
berkomunikas dengan baik, dan melakukan sesuai SOP yang ada. Saya mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien untuk
menghindari terjadinya infeksi nosokomial dari dan ke pasien. Saya sudah lakukan dengan baik sehingga hasil gelombang EKG pun bisa
dibaca dengan baik oleh dokter.
b. Kekurangan: Saya merasa tindakan ini saya lakukan dengan baik. Saya berharap saya mampu terus melakukan tindakan ini lagi agar lebih
 terbiasa melakukan tindakan mandiri keperawatan dan bisa membangun dan melatih komunikasi terapeutik dengan pasien.
c. Perbaikan dari tindakan ini: Perlu banyak melakukan tindakan lagi agar lebih terbiasa.
11 Daftar Pustaka (APA style) Minimal 3. 5
Agus (2018). EKG indikasi dan prosedur. Scribs. diakses dari https://id.scribd.com/doc/134821061/Ekg-Indikasi-Dan-Prosedur
Anonimb (2015). MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, Edisi 10, 2015/2016. Jakarta: Penerbit Asli (MIMS Pharmacy Guide).
Chalik et. al; (2014). Kadar CK-MB Pasien Penyakit Jantung Koroner Yang Dirawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RS. Muhammad Hoesin
Palembang Berdasarkan Waktu Pengambilan Darah. Fakultas kedokteran universitas sriwijaya: Palembang
Ginayah (2011). Continuing medical education hiperkalsemia. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin: Sulawesi selatan; CDK
184/Vol.38 no.3
Harahap (2014). INFARK MIOKARD TANPA ELEVASI SEGMEN ST (NSTEMI). Fakultas kedokteran univesitas sumatera utara: Indonesia
Herdman ; Kamitsuru (2017). Diagnosis keperawatan defenisi & klarifkasi 2015-2017. Penerbit buku kedokteran: ECG. ed:10
Sandala et. al (2016). Gambaran kadar kalium serum pada pasien penyakit ginjal kronik stadium 5 non dialisis di Manado. Fakultas
Kedokteran Universitas Sam Ratulangi: Manado. Vol. 4 no. 1
Yaswin &Ferawati (2012). Fisiologi dan Gangguan Keseimbangan Natrium, Kalium dan Klorida serta Pemeriksaan Laboratorium. Jurnal
kesehatan andalas: Indonesia