ANALISA SINTESA

PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN GCS

1. Tindakan keperawatan

Pemeriksaan dan penilaian GCS

Pasien : Ny. R
Umur : 61 tahun
Diagnosamedis : Stroke Non Hemoragik

2. Diagnosakeperawatan : Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral aliran darah ke

otak terhambat

3. Justifikasi tindakan

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan /menilai
tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma.Teknik
penilaian ini terdiri dari 3 penilaianya karena respon buka mata, respon motoric
terbaik dan respon verbal.Setiap penilaian berdasarkan padap poin-poin dengan total
15 poin.Interpretasi atau hasil penilaian GCS dilambangkan dengan symbol E 4 V 5
M6
Selanjutnya nilai tiap respon di jumlahkan maka akan didapat total nilai tertinggi 15
dengan interpretasi E4 V5 M6 dan yang terendah 3 dengan interpretasi E1 V1 M1.
Biasanya pasien dengan total nilai 5 kebawah adalah pasien emergensi yang sulit
diselamatkan

4. PrinsipTindakan
a. Bersih
b. Singkat dan jelas
c. Akurat dan terukur

5. Prosedur tindakan

Prosedur
A. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi
sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di
pasien dengan benar
Rasional
data Tepat data tepat pasien, tujuan
bisadicapai
Menghindari cross infeksi
dekat Kesiapan alat menentukan keberhasilan
tindakan
 B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai
pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pada keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien
sebelum kegiatan dilakukan
Hubungan saling percaya menentukan
keberhasilan asuhan
Menghindari salah persepsi dan
kemungkinan kesalahan
Kesediaan pasien merupakan hak
asasinya

C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi pasien: supinasi Posisi ini memudahkan interaksi efektif
2. Menempatkan diri di sebelah kanan Dengan posisi dan jarak tertentu sangat
pasien, bila mungkin membantu keberhasilan asuhan
3. GCS (Glasgow Coma Scale)
4. Memeriksa reflex membuka mata Mengetahui tingkat focus pasien
dengan benar
5. Memeriksa reflex verbal dengan Mengetahui tingkat orientasi pasien
benar
6. Memeriksa reflex motorik dengan Mengetahui tingkat koordinasi system
benar syaraf pasien
7. Menilai hasil pemeriksaan* Menentukan sejauhmana status
keasadaran pasien
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan Acuan untuk intervensi selanjutnya
2. Berpamitan dengan klien Meningkatkan hubungan saling percaya
3. Membereskan alat-alat Memastikan tidak ada alat yang
tertinggal/ membahayakan pasien
4. Mencuci tangan Konsep steril akan mencegah cross
infeksi
Mencatat kegiatan dalam lembar catatan Pendokumentasian merupakan tindakan
perawatan legalitas asuhan keperawatan

6. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

a. Menentukan kelainan fisik yang berhubungan dengan penyakit pasien
b. Mengklarifikasi dan memastikan kelainan sesuai dengan keluhan dan riwayat
kesehatan pasien
c. Mendapatkan data untuk menegakkan diagnose keperawatan
d. Mendapatkan data fisik untuk menentukan status kesehatan pasien

7. Hasil yang didapat dan maknanya

a. Kesadaran Composmentis
b. GCS : E4 V5 M6
c. BP 120/90 mmHg, HR 76x/menit, RR 20x/menit, T 36,6C

8. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi)
a. Mandiri
 1. Observasi tanda tanda vital dan pertahankan jalan napasnya
2. Pertahankan tirah baring dan berikan posisi supinasi
3. Bantu pemenuhan ADL pasien untuk kelangsungan hidupnya

b. Kolaboratif
1. IVFD RL 20 tpm
2. Citicolin 1 mg/12 jam IV
3. Ketorolac 30 mg 1x1
4. Ranitidine 50 mg/12 jam IV
5. Drip manitol 100 cc/6 jam IV
6. Oral CPG 75 mg

9. DaftarPustaka

Weinstock, Doris.2010. RujukanCepat Di Ruang ICU/ICCU. Jakarta: EGC

Boswich, John A.2013. PerawatanGawatDarurat. Jakata: EGC

Harrison.2013. Neurologi.Tangerang: BinarupaAksara

Oleh,

(Maulidaturrahmah, S.Kep)

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )