2. Identitas klien Nama klien : Ny.H Diagnosa medis : DHF 3. Diagnosa keperawatan: hipertermi 4. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional: a. Mempersiapkan alat: termometer,jsm tangan,sphygmanometer dan stetoskop,nampan Rasional: mempermudah dalam melaukan tindakan b. Mencuci tangan Rasional: mencegah transmisi oganisme c. Mengucapkan salam pada klien,perkenalkan diri, jelaskan prosedur, tujuannya, persetujuan klien , kontrak waktu Asional: menerapkan etika keperawatan dan klien memahami tujuan tindakan yang akan dilakukan d. Memulai tindakan dengan basmallah Rasional: menerapkan nilai islami Pengukuran suhu e. Kaji eadaan aksila lien dan keringkan Rasional: mengetahui kondisi klien f. Lakukan kalibrasi termometer Rasional : mengetahui suhu g. Tempatkan termometer pada aksila klien Rasional: untuk pengukuran suhu Pengukuran nadi h. Tentukan titik nadi yang akan dikaji Rasional: untuk menentukan nadi yang tepat i. Tempatkan tiga jari tengah atas titik nadi Rasional: agar penekanannya tepat j. Kaji ritme nadi dan volume nadi selama 1 menit penuh Rasional: agar hasil pengukuran beanar-benar akurat Pengukuran pernapasan k. Observasi/palpasi gerakan dada pasien Rasional: untuk menghitung pernapadan klien l. Kaji kedalaman dan ritme espirasi selama 1 menit penuh Rasional: agar hitungan benar-beanr akurat Pengukuran tekanan darah m. Posisikan klien dalam keadaan duduk atau berbaring Rasional: memudahkan melakukan tindakan n. Luruskan tangan klien sejajar dengan jantung Rasional: memudahkan melakukan tindakan o. Palpasi arteri brachealis Rasional: untuk menempatkan manset p. Tutup kunci pompa manset Rasional:agar udara yang diompa tida keluar q. Palpasi arteri radialis, pompa manset sampai arteri radialis teraba, naikan 30 mmHg Rasional:untuk menentukan hasil tekanandarah yang benar-benar akurat r. Letekkan stetoskop pada arteri brakhialis Rasional: menentukan sistole dan diastole s. Buka pompa sampai diturunnkan 2-3 mmHg/detik Rasional: mengerluarkan udara pada manset penahan secara perlahan t. Auskultasi sistole dan diastol (krorkof 5) Rasional:mengetahui sistole dan diastole u. Lepaskan manset Rasional: tindakan sudah dilakukan v. Lakukan tindakan akhir 5. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya: a. Memasang manset terlalu kencang dan lama dapat menyebabkan pembuluh darah pecah Pencegahannya: jangan memasang manset terlalu kencang dan jangan erlalu lam pada saat melakukan pemeriksaan b. Dapat menyebabkan penularan infeksi/ mikroorganisme Pencegahannya: besihkan setelah melauan tindakan 6. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: Menentukan tanda-tanda vital klien (TTV) untuk kepentingan medis atau pemeriksaan 7. Hasil yang didapat dan maknanya Hasil: TD S P N
Makna: 8. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah / diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):