CRITICAL REVIEW DAN SOP BRADEN SCALE

KEPERAWATAN PALIATIF

Disusun guna memenuhi tugas Keperawatan Paliatif dengan dosen pengampu Ns. Muhamad
Zulfatul A’la, S. Kep.,M. Kep

Oleh

KELOMPOK 13 KELAS B

Ayu Wulandari 152310101176

Elok Maulidatul 152310101224

Dimas Wiyo S. 152310101287

Regita Prameswari 152310101289

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2017
 JUDUL SOP :

BRADEN SCALE (PENGKAJIAN RESIKO ULKUS)

PSIK
UNIVERSITAS Pengkajian Resiko Ulkus Menggunakan “Braden Scale”
JEMBER
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
I
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR :
TETAP Ketua PSIK
Universitas Jember

1. PENGERTIAN Skala Braden merupakan salah satu jenis

skala yang digunakan dalam menilai
resiko terjadinya luka tekan pada pasien
dengan tirah baring lama.
2. TUJUAN 1. Skala Braden digunakan untuk
menilai resiko terjadinya luka tekan
pada pasien dengan keterbatasan
mobilisasi.
4. PERSIAPAN KLIEN 1. Pastikan identitas klien yang akan
dilakukan tindakan
2. Kaji kondisi klien
3. Jelaskan tentang prosedur tindakan
yang akan dilakukan, berikan
kesempatan kepada klien untuk
bertanya dan jawab seluruh
pertanyaan klien.
4. Jaga privasi klien dan keluarga
5. PERSIAPAN ALAT 1. Siapkan lembar informed concent
2. Siapkan form braden scale
 3. Alat tulis (bolpoin dan kertas)

6. CARA BEKERJA :
Tahap Pra Interaksi
1. Mengecek ulang hasil catatan perkembangan keperawatan klien
2. Mengumpulkan data identitas klien
3. Mencuci tangan
4. Menyiapkan alat
5. Atur ruangan tenang dan nyaman
Tahap Orientasi
6. Menyapa klien dengan mengucapkan salam kepada klien dan keluarga
7. Memperkenalkan diri dan membina hubungan saling percaya pada klien dan
keluarga
8. Melakukan kontrak waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan
9. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
10. Menjelaskan bahwa jawaban kuisioner tidak mempengaruhi fasilitas serta
pelayanan kesehatan yang tersedia
11. Memberi kesempatan klien untuk bertanya
12. Menanyakan persetujuan (informed concent) kepada klien atau keluarga
13. Menanyakan apakah klien ingin diberi ruang privasi saat menjawab setiap
pertanyaan saat pengkajian
Tahap Kerja
14. Berikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
dan keluarganya.
15. Lakukan cuci tangan menggunakan hand rub
16. Lakukan pengkajian resiko luka tekan menggunakan skala Braden dengan cara
:
a) Kolom nama pasien diisi dengan nama lengkap pasien
b) Kolom No. medikal record diisi dengan no. medikal record milik pasien
c) Kolom tanggal diisi dengan tanggal dilakukannya pengkajian resiko luka
tekan
d) Kolom Skor pada karakteristik Persepsi Sensori diisi dengan angka 1-4
sesuai dengan hasil peniliaian resiko pasien dengan ketentuan :
 Skor 1 jika pasien tidak dapat merasakan respon erhadap stimulus
 nyeri, dan pasien mengalami penurunan kesadaran.
 Skor 2 jika pasien mengalami gangguan sensori pada bagian ½
permukaan tubuh atau hanya berespon pada stimuli nyeri.
 Skor 3 jika pasien mengalami Gangguan sensori pada 1 atau 2
ekstremitas atau berespon pada perintah verbal tapi tidak selalu
mampu mengatakan ketidaknyamanan.
 Skor 4 jika Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap
perintah verbal.
e) Kolom Skor pada karakteristik Kelembaban diisi dengan angka 1-4
sesuai dengan hasil penilaian resiko pasien dengan ketentuan :
 Skor 1 jika pasien selalu terpapar oleh keringat atau urine basah.
 Skor 2 jika kondisi kulit pasien sangat lembab.
 Skor 3 jika kondisi kulit pasien kadang lembab.
 Skor 4 jika kondisi kulit pasien kulit kering.
f) Kolom Skor pada karakteristik Mobilitas diisi dengan angka 1-4
sesuai dengan hasil penilaian resiko pasien dengan ketentuan
 Skor 1 jika pasien tidak mampu bergerak.
 Skor 2 jika pasien tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur.
 Skor 3 jika pasien dapat membuat perubahan posisi tubuh atau
ekstremitas dengan mandiri
 Skor 4 jika pasien dapat merubah posisi tanpa bantuan.
g) Kolom Skor pada karakteristik Nutrisi diisi dengan angka 1-4 sesuai
dengan hasil penilaian resiko pasien dengan ketentuan :
 Skor 1 jika pasien tidak dapat menghabiskan 1/3 porsi makannya,
sedikit minum, puasa atau minum air putih, atau mendapat infus
lebih dari 5 hari.
 Skor 2 jika pasien jarang mampu menghabiskan ½ porsi
makanannya atau intake cairan kurang dari jumlah optimum.
 Skor 3 jika pasien mampu menghabiskan lebih dari ½ porsi
makannya
 Skor 4 jika pasien dapat menghabis kan porsi makannya, tidak
memerlukan suplementasi nutrisi.
 h) Kolom Skor pada karakteristik Gesekan diisi dengan angka 1-3 sesuai
dengan hasil penilaian resiko pasien dengan ketentuan :
 Skor 1 jika pasien tidak mampu mengangkat badannya sendiri,
atau spastik, kontraktur atau gelisah
 Skor 2 jika pasien membutuhkan bantuan minimal mengangkat
tubuhnya.
 Skor 3 jika pasien membutuhkan bantuan minimal mengangkat
tubuhnya.
i) Kolom Skor pada karakteristik Gesekan diisi dengan angka 1-3 sesuai
dengan hasil penilaian resiko pasien dengan ketentuan
 Skor 1 jika pasien tidak mampu mengangkat badannya sendiri,
atau spastik, kontraktur atau gelisah
 Skor 2 jika pasien membutuhkan bantuan minimal mengangkat
tubuhnya.
 Skor 3 jika pasien membutuhkan bantuan minimal mengangkat
tubuhnya.
j) Kolom total skor diisi dengan menjumlahkan skor dari karakteristik
Persepsi Sensori sampai dengan karakteristik gesekan dengan skor terendah
6 dan skor tertinggi 23.
k) Analisa skor skala Braden yang didapat
17. Lakukan cuci tangan menggunakan hand rub
18. Catat dan dokumentasikan tindakan yang dilakukan pada berkas rawat inap
pasien.
Tahap Terminasi
19. Berikan reinforcement positif kepada klien
20. Mengevaluasi proses dan hasil kuisioner yang telah ditanyakan
21. Menganalisis sesi yang dilakukan untuk melihat kefektifan pengkajian Braden
Scale
22. Ucapkan salam dan akhiri pertemuan dengan klien
7. HASIl : Dokumentasikan Nama Tindakan/Tanggal/jam tindakan, Hasil Yang
diperoleh, Respon klien selama tindakan, Nama dan paraf perawat Pelaksana
 Note : Hasil yang diperoleh adalah sebagai berikut:

 Resiko ringan jika skor 15-23

 Resiko sedang jika skor 13-14
 Resiko berat jika skor 10-12
 Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
Kesimpulan : Diagnosa resiko Ulkus dapat ditegakkan apabila nilai sesuai krieria
yang ditentukan.

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

9 Referensi :
Balzer et all (2007). The Norton, Waterlow, Braden and Care Dependency Scales :
Comparising their Validity When Identifying Patients’ Pressure Sore Risk.
Http://www.ncbi.nlm.gov/pubmed/ , diunduh pada tanggal 5 Mei 2015
Era dohiri (2009). Efektifitas Skala Braden dalam Memprediksi Kejadian Luka Tekan
di Bangsal Bedah dalam RSU Prof.W.Z Yohanes Kupang:FIK UI.
http://www.core.ac.uk , diunduh pada tanggal 7 Mei 2015
Ignatavicius, Donna dkk (2006). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking for
Collaborative Care. Singapore. Elsevier Saunders.

Kozier Barbara. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, &
Praktik edisi 7 vol 1, Alih bahasa Pamilih Eko Karyuni Editor edisi bahasa
Indonesia Dwi Widiarti. Jakarta: EGC
Patricia (2012). Keperawatan kritis pendekatan asuhan holistik. Jakarta : EGC
Perry & Potter. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses, dan
praktek. Jakarta : EGC
Sanada dkk (2012). Manajemen Luka Dekubitus. http://www.healthyenthusiast.com ,
diunduh pada tanggal 5 Mei 2015
Suriadi. (2007). Perawatan luka. Jakarta : CV.Sagung seto
Widodo. (2007). Uji kepekaan instrumen pengkajian risiko dekubitus dalam
mendeteksi dini risiko,8 (1),3 . http://www.publikasiilmiah.ums.ac.id , diunduh pada
tanggal 6 Mei 2015
 Hong-Lin Chen et al. 2016. Braden scale (ALB) for assessing pressure ulcer risk in
hospital patients: A validity and reliability study ,Applied Nursing Research
33 (2017) 169 –174. Elsevier. China.
Xiaohong Deng et al. 2017. Predicting the Risk for Hospital-Acquired Pressure Ulcers
in Critical Care Patients, CriticalCareNurse Vol 37, No. 4. Downloaded from
http://ccn.aacnjournals.org/
Griswold.J et all. (2017).Validity of the Braden Scale in grading pressure ulcers in
trauma and burn patients. International Journal of Surgical Research 219
(2017) 151-157
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022480417303499
Alfiyanti, Dera, & Eryando, Tris. (2012). PENGARUH PERAWATAN KULIT
BERDASARKAN SKOR SKALA BRADEN Q TERHADAP KEJADIAN LUKA
TEKAN ANAK DI PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU) RS.
TUGUREJO DAN RS. ROEMANI SEMARANG. Seminar Hasil Penelitian
ISSBN : 978-602-18809-0-6(2012) 136-144.
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/505
Kottner.J et all. 2009. An Interrater Reliability Study Of The Assessment Of Pressure
Ulcer Risk Using The Braden Scale And The Classification Of Pressure
Ulcers In A Home Care Setting. International Journal of Nursing Studies 46
(2009) 1307–1312 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19406400
Morris S.M dan Gadd M.M. 2014. Use of the Braden Scale for Pressure Ulcer Risk
Assessment in a Community Hospital Setting The Role of Total Score and
Individual Subscale Scores in Triggering Preventive Interventions. Journal
Wound, Ostomy and Continence Nurses Society 41(6):535-538.
http://journals.lww.com/jwocnonline/Abstract/2014/11000/Use_of_the_B
raden_Scale_for_Pressure_Ulcer_Risk.7.aspx

10 Pengesahan Pembimbing :

(Nama Dosen)
NIP.
Klasifikasi Luka Tekan

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), telah menyatakan sistem

klasifikasi empat tahap. Tahap pada luka tekan mendeskripsikan dalamnya luka tekan
pada saat pengkajian. Oleh karena itu, saat mengklasifikasikan tahapan luka tekan, tahap
ini akan bertahan meskipun luka tekan mengalami penyembuhan. Luka tekan tidak boleh
diubah dari tahap 3 ke tahap 1, tetapi luka tahap 3 yang menunjukkan penyembuhan
dinyatakan sebagai luka tekan tahap 3 yang mengalami penyembuhan.

a. Tahap 1 : Muncul kemerahan pada kulit, yang memucat ketika kulit diregangkan.
Kulit dengan pigmentasi yang gelap mungkin tidak memiliki pucat yang dapat dilihat,
warnanya dapat berbeda dari area disekitarnya.

b. Tahap 2 : Kehilangan kulit sebagian, meliputi epidermis, dermis atau keduanya.

Luka ini superfisial dan tampak secara klinis sebagai abrasi, melepuh atau membentuk
kawah yang dalam.

c. Tahap 3 : Kehilangan jaringan kulit seluruhnya. Lemak subkutan tampak, tetapi

tulang, tendon dan otot tidak tampak. Cekungan (sloug) dapat tampak, tetapi tidak
jelas dalamnya jarigan yang hilang. Dapat meliputi lubang dan lorong.

d. Tahap 4 : Kehilangan seluruh jaringan dengan tulang, tendon dan otot tampak.
Cekungan atau bekas luka tampak pada beberapa bagian luka. Dapat meliputi lubang
dan lorong. Untuk luka pada kulit yang tidak diperbaiki, perlu mengkaji jenis jaringan
yang berada pada dasar luka, karena informasi ini digunakan untuk merencanakan
intervensi yang tepat. Pengkajian jenis jaringan meliputi jumlah (presentase) dan
penampilan (warna) jaringan yang dapat sembuh atau tidak. Jaringan granulasi adalah
jaringan yang merah lembab yang terdiri atas pembuluh darah merah, yang jika
terdapat pada kulit menunjukkan adanya perkembangan dalam penyembuhan.
Jaringan yang kuning atau putih lembut adalah ciri-ciri dari cekungan (slough), yaitu
substansi yang berserabut yang melekat pada dasar luka, dan perlu dibersihkan
sebelum luka dapat sembuh. Jaringan nekrotik yang hitam atau coklat adalah jaringan
parut, yang perlu dibersihkan sebelum penyembuhan terjadi.
 FORM PENILAIAN BRADEN SCALE
Nama Pasien :
Nama Perawat :
Tanggal :
Keterangan
Skor skala Braden yang didapat dengan kriteria :
1. Resiko ringan jika skor 15-23
2. Resiko sedang jika skor 13-14
3. Resiko berat jika skor 10-12
4. Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10

BRADEN SCALE UNTUK MEMPREDIKSI TEKANAN SORE RISIKO

1 2 3 4 SKOR

Persepsi Sensori Sepenuhnya terbatas: Sangat terbatas: Sedikit terbatas: Tidak ada kerusakan:
Merespon perintah verbal
tidak responsif terhadap Merespon hanya terhadap Merespon perintah verbal dengan baik. Tidak memiliki
sakit, tingkat kesadaran rangsangan yang tetapi tidak dapat selalu defisit sensorik yang akan
berkurang atau pemberian menyakitkan. Tidak dapat mengkomunikasikan
membatasi kemampuan
obat-obatan sedasi atau mengkomunikasikan ketidaknyamanan atau perlu untuk merasakan atau
ketidaknyamanannya bantuan dalam membalikkan mengungkapkan nyeri atau
kemampuan terbatas untuk kecuali dengan tubuh. ketidaknyamanan.
merasakan sakit pada mengerang/merintih atau
sebagian besar permukaan gelisah, atau Memiliki beberapa gangguan
tubuh Memiliki gangguan sensorik yang membatasi
sensorik yang membatasi kemampuan untuk
merasakan rasa sakit atau
kemampuan untuk

Kelembaban Terus-menerus lembab:
Disebabkan oleh keringat,
urine, dll Kelembaban
terdeteksi setiap kali pasien
dipindahkan atau berubah
posisi.
Aktivitas Tirah Baring:
Aktifitas terbatas diatas
tempat tidur saja
Mobilitas Imobilisasi Total:
Tidak dapat melakukan
perubahan posisi tubuh atau
ekstrimitas tanpa bantuan,
walaupun hanya sedikit.
merasakan rasa sakit atau
ketidaknyamanan pada ½
permukaan tubuh.
Sangat lembab:
Kelembaban sering tapi
tidak selalu lembab. Linen
harus diganti setiap
pergantian jaga (3x sehari)
Chairfast/ Dapat duduk:
Kemampuan berjalan
sangat terbatas atau tidak
ada. Tidak dapat
menanggung berat badan
sendiri dan / atau harus
dibantu pindah ke kursi
atau kursi roda.
Mobilitas Sangat terbatas:
Melakukan perubahan kecil
pada tubuh atau
ekstremitas tetapi tidak
sering dan berarti secara
mandiri
ketidaknyamanan dalam 1
atau 2 ekstremitas.
Kadang-kadang lembab: Jarang lembab:
Pada waktu tertentu terjadi
kelembaban. Linen diganti 2x Kulit biasanya kering, linen
diganti sesuai jadwal (1x
sehari
sehari)
Berjalan sendiri: Dapat Berjalan:
Berjalan pada siang hari Berjalan ke luar ruangan
dengan jarak yang sangat setidaknya 2 kali sehari dan
pendek/dekat, dengan atau dalam ruangan setidaknya
tanpa bantuan. Sebagian sekali setiap 2 jam selama
besar waktu dihabiskan di terjaga
atas tempat tidur atau kursi.
Mobilitas Sedikit terbatas: Tidak ada batasan: Dapat
melakukan perubahan posisi
Sering melakukan perubahan yang bermakna dan sering
kecil pada posisi ekstremitas
tanpa bantuan.
dan tubuh secara mandiri
Nutrisi Asupan Gizi yang buruk:
Tidak pernah makan
makanan lengkap. jarang
makan lebih dari 1/3 porsi
makanan yang diberikan.
Tiap hari asupan protein
(daging / susu) 2 x atau
kurang. Kurang minum.
Tidak makan suplemen
makanan cair. Atau Puasa
dan/atau minum air atau
mendapat infus > 5 hari.
Friksi dan Masalah:
Gesekan
Memerlukan bantuan
sedang-maksimal untuk
bergerak. Tidak mampu
mengangkat tanpa terjatuh.
Seringkali terjatuh ke atas
tempat tidur atau kursi,
sering membutuhkan
maksimum untuk posisi
kembali Kejang, kontraktur
atau agitasi menyebabkan
friksi terus menerus.
TOTAL SKOR
Mungkin tidak memadai: Cukup: Baik:
Jarang makan makanan Makan > ½ porsi. Makan Tidak pernah menolak
lengkap dan umumnya protein daging sebanyak 4x makan. Biasanya makan 4x
makan hanya sekitar ½ dari sehari. Kadang-kadang /lebih dengan daging/susu.
setiap makanan yang menolak makan, tetapi Kadang-kadang makan di
ditawarkan. Asupan biasanya akan mengambil antara waktu makan. Tidak
protein, daging, dan susu suplemen yang ditawarkan, memerlukan suplemen.
hanya 3 kali sehari.
Terkadang makan makanan Diberikan melalui NGT yang
mungkin dapat memenuhi
suplemen. Menerima
kurang dari jumlah sebagian besar kebutuhan
makanan cair dari NGT nutrisi
Masalah Berpotensi: Tidak ada masalah: Bergerak
Bergerak dengan lemah di atas tempat tidur maupun
dan membutuhkan kursi dengan mandiri dan
bantuan minimum. Selama mempunyai otot yang cukup
bergerak kulit mungkin kuat untuk mengangkat
akan menyentuh alas tidur, sesuatu sambil bergerak.
kursi, alat pengikat atau Mampu mempertahankan
alat lain. Sebagian besar posisi yang baik di atas
mampu mempertahankan tempat tidur atau kursi.
posisi yang relatif baik
diatas kursi atau tempat
tidur, tapi kadang-kadang
jatuh ke bawah.