NYERI PALIATIF

BASKORO SETIOPUTRO
 APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN PERAWATAN
PALIATIF?
• APAKAH CONTOH KASUS PALIATIF?
• KASUS SEPERTI APA YANG DIGOLONGKAN SEBAGAI KASUS PALIATIF
 NYERI DI PERAWATAN PALIATIF

• SERINGKALI MENETAP
• MEMILIKI MULTIPEL ETIOLOGIYANG TIDAK BISA DISEMBUHKAN
• MENGGANGGU FUNGSI
• MENGANCAM KEMANDIRIAN
• MENYEBABKAN KETAKUTAN TERHADAP PENDERITAAN LEBIH LANJUT DAN KEMATIAN
 LANJUTAN....

• NYERI AKAN TERJADI PADA LEBIH DARI SEPARUH PASIEN KANKER, AIDS, JANTUNG, KELAINAN
NEUROLOGIS.
• TAPI NYERI INI MASIH BISA DIHINDARI
• SEKITAR 30% PASIEN KANKER TIDAK AKAN MENGALAMI NYERI BERAT80% KARENA TERAPI
ANALGESIK SISTEMATIS, TERAPI PENUNJANG, DAN TERAPI SUPORTIF NON FARMAKOLOGI
 PENGKAJIAN NYERI PALIATIF

1. STIMULI YG MENYEBABKAN NYERI

2. PERSEPSI TERHADAP STIMULI TERSEBUT
3. INTEPRETASI TERHADAP RASA NYERI
4. MASALAH YANG DITIMBULKAN OLEH NYERI
 TOTAL PAIN ASSESSMENT AND MANAGEMENT

1. Stimuli yg
menyebab
kan nyeri
 PENYEBAB NYERI PADA PASIEN PALIATIF

• KARENAN PROSES PENYAKIT (METASTASE TULANG, DISTENSI LIVER PADA GAGAL JANTUNG)
• KOMPLIKASI PENYAKIT (ULKUS PEPTIK, EMBOLI PARU)
• KARENA PENURUNAN KONDISI SECARA UMUM (NYERI OTOT KARENA TRAUMA MINOR PADA
WASTED MUSCLE)
• PENYAKIT LAIN (OSTEOARTRITIS, SAKIT GIGI)
 PRINSIP DASAR

• NYERI AKUT/ EKSASERBASI NYERI ADALAH KASUS EMERGENSI DALAM PERAWATAN PALIATIF
BISA DISEBABKAN BANYAK HAL (PERFORASI GI, FRAKTUR, PERDARAHAN, KOMPRESI SPINAL
CORD/ ORGAN). PENENTUAN DIAGNOSIS TIDAK BOLEH MENUNDA PEMBERIAN ANALGETIK
• NYERI YANG TERLOKALISASI BIASANYA BERASAL DARI SOMATIK
BISA KARENA KERUSAKAN KULIT ATAU MUSKULOSKELETAL. IRITASI PERITONEUM DAN PLEURA
JUGA AKAN MENYEBABKAN NYERI TAJAMYANG TERLOKALISASI.
 2. PERSEPSI NYERI

• ANALGESIK/ TERAPI KOMPLEMENTER MEMODIFIKASI PERSEPSI NYERI

• DIPENGARUHI MOOD, MORAL, KONDISI KESEHATANPERLU INTERVENSI
TAMBAHANSPIRITUAL, KULTURAL, SOSIAL & KELUARGA
• EFEKTIVITAS PENANGANAN NYERI DIEVALUASI DENGAN SKALA NYERISUBJEKTIF PADA
PASIEN
 3. INTEPRETASI NYERI

• DIPENGARUHI PENGALAMAN SEBELUMNYA, PENGETAHUAN, NILAI BUDAYA, DLL

• SERING DIPENGARUHI MISKONSEPSI YANG MENYEBABKAN KETAKUTAN TIDAK NYATA YANG
MEMPERPARAH NYERI
• PENGKAJIAN TERGANTUNG HUBUNGAN TERAPEUTIKAPA MAKNA NYERI BAGI ANDA?
 4. MASALAH YANG DITIMBULKAN OLEH NYERI
• SERING PASIEN DAN KELUARGA FOKUS PADA RENCANA KEMATIAN---BUKAN RENCANA KEHIDUPAN
• FOKUS PERAWATAN PALIATIFPENINGKATAN KUALITAS HIDUP SAMPAI AJAL MENJELANG
• NYERI SERING MENGGANGGU HUBUNGAN DAN ADL
• CONTOHNYERI PUNGGUNG MEMBUAT PASIEN TETAP DI TEMPAT TIDUR DAN TERISOLASI DARI
KELUARGAMEMINDAHKAN TEMPAT TIDUR KE RUANG KELUARGA MEMBUAT PASIIEN TETAP
MENJADI ANGGOTA KELUARGA YANG AKTIF
• TANPA PENGKAJIAN YANG BAGUS MASALAH TIDAK AKAN TERKAJIAPA HAL TERBURUK YANG
DIAKIBATKAN NYERI ANDA?
 STRATEGI MANAJEMEN NYERI

• PENGGUNAAN ANALGESIC SESUAI WHO ANALGESIC LADDER

• PENGGUNAAN TERAPI TAMBAHAN FARMAKOLOGI DAN NON FARMAKOLOGI YANG TEPAT
• MENINGKATKAN MOOD, MORAL, KESEHATAN UMUM DAN RESILIENSI (KEMAMPUAN
MEMINIMALKAN DAMPAK NEGATIF)
• DISKUSI DALAM HUBUNGAN TERAPEUTIK UNTUK MEMBANTU MEMPERBAIKI INTERPRETASI NYERI
• MENGATASI GANGGUAN HUBUNGAN, ADL, DAN PERASAAN TENTANG KEMAMPUAN DIRI DAN
FISIIK
WHO ANALGESIC LADDER
 PRINSIP UMUM

>90% PASIEN KANKER MENGALAMI PENURUNAN NYERI DENGAN WHO ANALGESIC LADDER
1. PEMBERIAN ANALGESIC SECARA REGULER, BIASANYA PER ORAL
2. JIKA SALAH SATU OBAT DALAM TAHAP TERTENTU GAGALJANGAN MENCOBA OBAT JENIS
LAINGUNAKAN OBAT PADA TAHAP LEBIH TINGGI
3. GUNAKAN OBAT TAMBAHAN SESUAI INDIKASI SPESIFIK
 STEP 1 NON OPIOID (CTH: PARASETAMOL)
±TAMBAHAN (CTH: NORTRIPTYLINENYERI
NEUROPATIK)
• OBAT STEP 1PARASETAMOL 1 GRAM/ 6 JAMJIKA TIDAK EFEKTIF KE STEP 2
• ALTERNATIF LAINNSIDBIASANYA UNTUK NYERI TULANGBISA JUGA SEBAGAI TERAPI
TAMBAHANJIKA BERISIKO EFEK SAMPING GI TRACT BISA MENGGUNAKAN PROTON PUMP
INHIBITOR 1 X/ HARI 30 MENIT SEBELUM MAKAN PAGI
• TERAPI TAMBAHAN LAIN BISA DIGUNAKAN SESUAI INDIKASI
 STEP 2 OPIOID RINGAN (CTH: CODEINE)
+ANALGESIK STEP 1
±TERAPI TAMBAHAN
• BIASANYA CODEINE DIGUNAKAN SEBAGAI TAMBAHAN TERAPI PARASETAMOL YANG SUDAH
DIGUNAKAN
• CODEINE30-60 MG/ 4JAM MAKSIMAL 240 MG/HARI
• CODEINEMETABOLISME HEPARDIRUBAH MENJADI MORFIN OLEH CYP2D6>10% MANUSIA
KEKURANGAN ENZIM INI SEHINGGA TIDAK BERESPON TERHADAP CODEINE
• ALTERNATIF DIHYDROCODEINECONTROLLED RELEASE TABLETSMAKSIMUM 120MG 2X/HARI
• TRAMADOLAKSI SEPERTI OPIOIDEFEKTIF PADA NYERI MODERATMENYEBABKAN MUAL DAN
EKSITASI CNS
• KONSTIPASI TIDAK BISA DIHINDARI PADA PENGGUNAAN OPIOIDGUNAKAN LAKSATIF
 STEP 3 OPIOID KUAT (CTH: MORFIN)
+NON OPIOID
±TERAPI TAMBAHAN
• MORFIN PILIHAN PERTAMA UNTUK NYERI SEDANG SAMPAI BERAT KARENA BANYAK TERSEDIA,
MURAH, DAN EFEKTIF
• MORFIN DIKOMBINASIKAN DENGAN NON OPIOID DI STEP 2 DAN TERAPI TAMBAHAN YANG
LAIN.
• ALTERNATIF: OXYCODONE, FENTANYL, HYDROMORPHONE, METHADONE
 MEMULAI PENGGUNAAN MORFIN ORAL
• MORFIN TABLET DIGUNAKAN TIAP 4 JAM TANPA MENUNGGU GEJALA NYERI
• PADA DEWASA YANG TELAH MENGGUNAKAN OPIOID RINGANMULAI 5 MG/ 4 JAMOPIOID
RINGAN DIHENTIKAN
• PASIEN YANG TIDAK MENGGUNAKAN OPIOIDMULAI 2,5-5 MG/ 4 JAM
• ORANG TUA/ PASIEN KAKEKSIA/ GANGGUAN GINJALMULAI 2,5 MG/ 4 JAM
• CATAT RESCUE DOSES
• KONSTIPASILAKSATIF
• MUAL & PERASAAN LELAH/ NGANTUK SERING TIMBULBIASANYA HANYA SEMINGGU
PERTAMAANTIEMETIK, PASIEN DISARANKAN TIDAK MENGEMUDI 1 MINGGU PERTAMA
PENGGUNAAN/ PENINGKATAN DOSIS
 TITRASI MORFIN

• DOSIS MORFEFEKIN DINAIKKAN PERLAHAN UNTUK MENCAPAI DOSIS EFEKTIF

• TIDAK ADA DOSIS MAKSIMALKECUALI ADA EFEK SAMPING YG TIDAK TERKONTROL
• PERSEPSI NYERI DIKAJI BERKALAJIKA PERLU DOSIS BISA DINAIKKAN 30-50% TIAP JAM
• RESCUE DOSESDIGUNAKAN JIKA TERJADI PENINGKATAN NYERI YANG TIDAK MENETAP
YANG BISA DISEBABKAN AKTIVITAS ATAU TIDAKJUMLAHNYA SAMA DENGAN DOSIS TIAP 4
JAM ATAU 1/6 DOSIS HARIANJIKA TIDAK BERESPON BISA DIULANG SETELAH 1 JAMDOSIS
REGULER TETAP DIMINUM SESUAI JADWAL
 MENGATASI EFEK SAMPING OPIOID
• KONSTIPASIGUNAKAN LAKSATIF KOMBINASI (STIMULANT DAN PELUNAK FESES) SEGERA SETELAH MULAI
MENGGUNAKAN OPIOIDDOSIS DITITRASI UNTUK MENJAGA POLA DEFEKASI NORMAL
• MUAL MUNTA>2/3 PASIEN MENGALAMI SAAT MULAI MENGGUNAKAN MORFINBIASANYA HILANG
DALAM BEBERAPA HARI (JIKA PERLU ANTI EMETIK):
• HALOPERIDOL, 05-1,5 MG TIAP MALAM (PILIHAN PERTAMA)
• METOCLOPRAMIDEJIKA DISEBABKAN STASIS GASTERMULAI 10 MG/3 ATAU 4 JAMJIKA ADA OBSTRUKSI
BOWEL BISA MENYEBABKAN KOLIKHANYA UNTUK JANGKA PENDEK (<2 MINGGU)
• CYCLIZINE, 25-50 MG 3X/HARIJIKA MUAL/MUNTAH DISEBABKAN GERAKAN (BERASAL DARI CNS/ TUMOR OTAK)

• TOKSISITAS OPIOID
• TANDA: PUPIL PINPOINT, HALUSINASI, LELAH/ NGANTUK, MUNTAH, DEPRESI NAPAS, BINGUNG, KEJJANG
MYOCLONIC
• TERJADI JIKA: DOSIS MENINGKAT TERLALU CEPAT, GANGGUAN GINJAL, DOSIS BESAR, PENGGUNAAN TERAPI
TAMBAHAN TANPA MENURUNKAN DOSIS MORFIN
• JIKA TERJADI TOKSISITAS HENTIKAN OPIOIDJIKA GEJALA HILANG MULAI LAGI DENGAN DOSIS LEBIH RENDAH
 LANJUTAN....

• DEPRESI NAPASTERJADI PADA DOSIS BESARJIKA MEMBAHAYAKAN GUNAKAN ANTAGONIS

OPIOID (NALOKSON 20 MIKROGRAM/ 2 MENIT SAMPAI RR ADEKUAT)BUTUH OBSERVASI
KARENA NALOKSON KERJA SINGKATBERIKAN TIAP 30-60 MENIT JIKA PERLUNALOKSON
MENINGKATKAN NYERI
 ALTERNATIVE OPIOID

• JIKA DOSIS HARIAN MORFIN ORAL MENDEKATI 500 MG PERTIMBANGKAN OPIOID LAIN
• METHADONE:EFEK ANALGESIK LEBIH LUAS DARI MORFIN, LEBIH AMAN PADA GAGAL GINJAL
• OXYCODONE1,5-2 X LEBIH POTEN DARIPADA MORFIN, AMAN PADA GAGAL GINJAL, 10 MG
OXYCODON SETARA DENGAN 20 MG MORFIN
• HYDROMORPHONELEBIH AMAN BAGI GINJAL DIBANDING MORFIN
• FENTANYLOPIOID SINTETIK, ADA SEDIAAN TRANSDERMAL
• PETHIDINE TIDAK DIGUNAKAN DALAM PERAWATAN PALIATIF
 ADJUVANT THERAPIES/ TERAPI TAMBAHAN

• DIGUNAKAN UNTUK TUJUAN SPESIFIKTERMASUK RADIOTERAPI, KEMOTERAPI, PEMBEDAHAN,

OBAT
• NYERI NEUROPATIKOPIOID SERING BUTUH TERAPI TAMBAHANPALING SERING TRICYCLIC
ANTIDEPRESSANTS (TCA) DAN ANTI EPILEPSI
• TCA LEBIH DITOLERANSI DIBANDING ANTI EPILEPTIKUNTUK NYERI RASA TERBAKAR
SUPERFISIALNORTRIPTYLINE LEBIH DISARANKAN DARIPADA AMITRIPTYLINE KARENA EFEK
SAMPING ANTI KOLINERGIK LEBIH SEDIKIT (MULUT KERING, KONSTIPASI,
KELELAHAN/NGANTUK) DAN KURANG MENYEBABKAN HIPOTENSI POSTURAL
 LANJUTAN....

• ANTI EPILEPTIKCARBAMAZEPINE, SODIUM VALPROAT, CLONAZEPAM SERING DIGUNAKAN

UNTUK NYERI NUUROPATIK, LEBIH EFEKTIF UNTUK NYERI MENUSUK DARIPADA TERBAKAR.
GABAPENTIN EFEKTIF UNTUK NYERI KANKER SAAT DITAMBAHKAN PADA OPIOID.
• KOMBINASI TCA DAN ANTI EPILEPTIKEFEK SAMPING, MENINGKATKAN KELELAHAN/
MENGANTUK
 DOSIS NYERI NEUROPATIK
• NORTRIPTYLINE: 10-50 MG MALAM HARI
• AMITRIPTYLINE: DOSIS AWAL 10 MG SAAT MALAM MENINGKAT SAMPAI 50-75 MGEFEK TERLIHAT
DALAM 7 HARI
• SODIUM VALPROATE: 200 MG BD MENINGKAT TIAP BEBERAPA HARI TERGANTUNG RESPONDOSIS
RUMATAN 400-1200 MG/ HARI LEBIH DITOLERANSI DARIPADA KARBAMAZEPIN
• CARBAMAZEPINE: MULAI 100 MG/ HARI DAN TITRASI 100-200 MG TIAP 2 MINGGUDOSIS RUMATAN
200 MG/ 3 SAMPAI 4 KALI SEHARITOKSISITAS MENINGKAT BERSAMA OBAT YANG MENGHAAMBAT
ENZIM CYP3A4 (E.G. AZOLE ANTIFUNGALS, ERYTHROMYCIN, CIMETIDINE, FLUOXETINE, DILTIAZEM).
• CLONAZEPAM: 0.5-2 MG/ HARI MALAMTITRASI PERLAHAN 1-2 MG/ HARI DAPAT
MENYEBABKAN KELELAHAN/NGANTUK DAN ATAKSIA BISA UNTUK MYOCLONUS KARENA MORFIN
• GABAPENTIN: MULAI 300 MG/ HARI MAKSIMAL 2400 MG/ HARIUMUMNYA EFEKTIF 9000-1800 MG/
HARI
 KORTIKOSTEROID

• BERGUNA UNTUK BEBRAPA TIPE NYERI KANKERDAPAT MENGURANGI EDEMA, INFLAMASI,

TEKANAN OLEH TUMOR DENGAN MENGHAMBAT PRODUKSI PROSTAGLANDIN
• DAPAT MENINGKATKAN MOOD, NAPSU MAKAN DAN KONDISI UMUM.
• TAPI DAPAT JUGA MENYEBABKAN DEPRESI, MOOD SWINGS, PSIKOSIS, MYOPATHY PROKSIMAL
• GUNAKAN SESINGKAT MUNGKINJIKA DALAM 1 ATAU 2 MINGGU TIDAK ADA EFEK
SIGNIFIKAN HENTIKAN TERAPI
• DEKSAMETASON 0,75 MG = PREDNISON 5 MG = METILPREDNISOLON 4 MG
MATURNUWUN