CRITICAL REVIEW AND STANDARD OPERATING PROCEDURE

ASSESMENT USING MCGILL QUALITY OF QUESTIONNAIRE

PAPER

disusun guna melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Palliatif dengan dosen
penanggung jawab Ns. Zulfatul A’la, S.Kep., M.Kep.

oleh
Kelompok 9

Pratiwi Dwi L. NIM 152310101050

Nur Afifatur Rohma NIM 152310101182

Tessa Bagus Ariyanto NIM 152310101257

Yuliani Sasmita NIM 152310101288

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2017
 JUDUL SOP :

MCGILL QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE

PSIK

UNIVERSITAS
JEMBER
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
I
TANGGAL DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR TERBIT :
TETAP Ketua PSIK
10 Oktober 2017 Universitas Jember

1. PENGERTIAN MCGill Quality Of Life Questionnaire adalah

skala untuk mengukur kualitas hidup klien dalam
dua hari terakhir yang terdiri dari 16 item
menggunakan skala dari 0 sampai dengan 10
dengan kategori paling tidak diinginkan dan
paling diinginkan di kedua ujung. Semakin tinggi
skor total yang dicapai, semakin baik kualitas
hidup orang tersebut.
2. TUJUAN 1. Mengetahui kualitas hidup yang dirasakan
oleh klien secara akurat.
2. Mengevaluasi kualitas pelayanan yang
diberikan.
3. Sebagai bahan dasar perbaikan dalam
pemberian asuhan keperawatan.
4. PERSIAPAN KLIEN 1. Pastikan identitas klien yang akan dilakukan
tindakan
2. Kaji kondisi klien
3. Jelaskan pada klien dan keluarga mengenai
tindakan yang akan dilakukan
4. Atur tempat dan posisi klien
5. Jaga privasi klien dan keluarga
5. PERSIAPAN ALAT 1. Siapkan lembar Informed Consent
2. Siapkan form MCGill Quality Of Life
Questionnaire
3. Alat tulis (bolpoin dan kertas)
6. CARA BEKERJA :
Tahap Pra Interaksi
1. Mengeksplorasi perasaan, mendefinisikan harapan dan mengidentifikasi
kecemasan
2. Menganalisis kekuatan dan kelemahan diri
3. Mengumpulkan data tentang klien
 4. Menyiapkan alat
5. Mencuci tangan
6. Merencanakan pertemuan dengan klien
7. Atur ruangan tenang dan nyaman
Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Memperkenalkan diri, membina rasa saling percaya, menunjukkan penerimaan
dan komunikasi terbuka.
3. Merumuskan kontrak (waktu, tempat pertemuan, dan topik pembicaraan)
bersama-sama dengan klien dan menjelaskan atau mengklarifikasi kembali
kontrak yang telah disepakati bersama
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanan
5. Memberikan lembar Informed Consent
6. Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Perawat menjelaskan prosedur pengisian form MCGill Quality Of Life
Questionnaire
2. Meminta klien untuk menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang klien
rasakan
3. Perawat menanyakan apakah klien ingin diberi ruang privasi atau ingin perawat
tetap disampingnya untuk memandu mengisi dan menjelaskan setiap pertanyaan
di form MCGill Quality Of Life Questionnaire.
4. Menjelaskan bahwa klien dapat menyampaikan klarifikasi atau pengulangan
kembali pertanyaan yang belum diterima secara jelas pada saat pengisian form
MCGill Quality Of Life Questionnaire.
5. Melakukan pengkajian menggunakan form MCGill Quality Of Life
Questionnaire.
6. Menginformasikan kepada klien saat pengkajian telah selesai dilaksanakan
Tahap Terminasi
1. Berikan reinforcement positif kepada klien
2. Mengkaji proses dan hasil kuisioner yang telah ditanyakan
3. Menganalisis sesi yang dilakukan untuk melihat keefektifan pengkajian form
MCGill Quality Of Life Questionnaire
4. Ucapkan salam dan akhiri pertemuan dengan klien
7. HASIL :
Dokumentasikan Nama Tindakan/Tanggal/Jam Tindakan, Hasil Yang Diperoleh,
Respon Klien Selama Tindakan, Nama dan Paraf Perawat Pelaksana.
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Penting bagi Anda untuk menjawab semua pertanyaan untuk mengetahui apa yang
telah dirasakan hanya selama dua hari terakhir.
9 Referensi :
Cui, Jing et al. Quality of Life in Patients With Advanced Cancer at the End of Life
as Measured by the McGill Quality of Life Questionnaire: A Survey in China. Journal
of Pain and Symptom Management. 2014. Vol. 48 N 5. Diakses dari
https://www.sciencedirect.com
 Sguazzing, Cinzia et al. Italian Validation of the McGill Quality of Life Questionnaire
(MQOL-It). Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia. 2010. Vol. 32,
N. 3: B58-B62. Diakses dari https://www.sciencedirect.com
10. Pengesahan Pembimbing :

(Nur Widayati, S.Kep., Ners., MN)

NIP. 198106102006042001
 McGill Quality Of Life Questionnaire
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

Petunjuk Pengisian !

Pertanyaan dalam kuesioner ini dimulai dengan pernyataan yang diikuti oleh dua jawaban yang berlawanan.
Lingkari nomor diantara 0 dan 10 yang paling sesuai dengan anda. Tidak ada jawaban yang benar atau salah.
Jawaban yang jujur akan sangat membantu..

Contoh :
Saya lapar :

tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat

 Jika Anda tidak merasa lapar sedikitpun, Anda lingkari 0.

 Jika Anda sedikit lapar (Anda baru saja selesai makan tapi masih memiliki ruang untuk pencuci mulut),
Anda bisa lingkari 1, 2, atau 3.

 Jika Anda merasa sedang lapar (karena mendekati waktu makan), Anda bisa lingkari 4, 5, atau 6.

 Jika Anda sangat lapar (karena tidak makan seharian), Anda bisa lingkari 7, 8, atau 9.

 Jika Anda sangat lapar, Anda bisa lingkari 10.

Catatan :

Hal ini sangat penting bagi Anda untuk menjawab semua pertanyaan untuk mengetahui apa yang telah
dirasakan sejak dua hari terakhir !

BAGIAN A

Mengingat semua bagian hidup saya mulai dari fisik, emosional, sosial, rohani, dan keuangan sejak dua hari
terakhir, kualitas hidup saya :
sangat buruk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat baik

BAGIAN B

 Untuk pertanyaan - pertanyaan di bagian ini, tuliskan Gejala Fisik Atau Masalah Fisik yang menjadi
masalah besar bagi anda selama dua hari terakhir. (Sebagai contoh antara lain : rasa sakit, kelelahan,
kelemahan, mual, muntah, konstipasi, diare, sulit tidur, sesak napas, kurang nafsu makan, berkeringat,
imobilitas)
 Lingkari nomor yang paling cocok untuk menunjukkan seberapa besar masalah yang dialami masing-
masing selama dua hari terakhir.
 Jika selama dua hari terakhir, anda tidak memiliki gejala fisik atau masalah fisik, atau hanya satu atau
dua, jawab masing-masing pertanyaan dan tulis "tidak ada", kemudian lanjutkan dengan bagian C.
1. Sejak dua hari terakhir, satu gejala yang mengganggu saya adalah :
tuliskan gejala

tidak ada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 masalah

masalah luar biasa

2. Sejak dua hari terakhir, gejala lain yang mengganggu saya adalah :
tuliskan gejala

tidak ada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 masalah

masalah luar biasa

3. Sejak dua hari terakhir, gejala ketiga yang mengganggu saya adalah :
tuliskan gejala

tidak ada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 masalah

masalah luar biasa

4. Sejak dua hari terakhir saya merasa :

fisik 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fisik
buruk sangat baik

BAGIAN C
Silakan pilih nomor yang paling tepat menggambarkan perasaan dan pemikiran Anda sejak dua hari
terakhir !
5. Sejak dua hari terakhir, saya mengalami depresi :
tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
sama sekali

6. Sejak dua hari terakhir, saya merasa gugup atau khawatir :

tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
sama sekali

7. Sejak dua hari terakhir, berapa lama Anda merasa sedih :

tidak pernah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 selalu

8. Sejak dua hari terakhir, ketika saya berpikir tentang masa depan, saya merasa :
tidak takut 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 takut
9. Sejak dua hari terakhir, hidup saya :
tanpa tujuan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bertujuan
dan tidak bermakna dan penuh makna

10. Sejak dua hari terakhir, ketika saya memikirkan tentang hidup saya, saya merasa tujuan hidup saya :
tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 terpenuhi
terpenuhi

11. Sejak dua hari terakhir, ketika saya memikirkan hidup saya, saya merasa bahwa hidup saya sampai saat
ini :
tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
berharga berharga

12. Sejak dua hari terakhir, saya merasa bahwa saya memiliki :
tidak ada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kontrol penuh
kontrol dalam hidup terhadap hidup

13. Sejak dua hari terakhir, saya merasa baik tentang diri saya sebagai manusia :
tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 setuju
setuju

14. Bagi saya, sejak dua hari terakhir adalah :

beban 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 hadiah

15. Sejak dua hari terakhir, dunia terasa seperti :

sebuah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 peduli
tempat yang penuh dengan dan responsif
orang tidak berperasaan dengan kebutuhan saya

16. Sejak dua hari terakhir, saya merasa didukung :

tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dukungan
sama sekali penuh
 BAGIAN D

Tolong urutkan atau jelaskan hal-hal yang paling berpengaruh terhadap kualitas hidup anda dalam dua
hari terakhir. Tolong beritahu kami apakah setiap hal yang anda cantumkan membuat kualitas hidup anda
lebih baik atau lebih buruk selama ini. Jika anda membutuhkan lebih banyak tempat, silakan lanjutkan di
bagian belakang halaman ini.