ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

MENILAI TINGKAT KESADARAN DENGAN GCS

Disusun Oleh :

Novia Ariani

C2018105

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
 ANALISA SINTESA TINDAKAN

MENILAI TINGKAT KESADARAN DENGAN GCS

Nama : Novia Ariani Tanggal : 10 Januari 2022

NIM : C2018105 Ruang : HCU

1. Tindakan Keperawatan
a. Identitas Pasien :
Nama : Ny. Sunarti
Umur : 51 tahun
Alamat : Kuyang RT.02 Kliwonan Masaran Sragen
b. Diagnosa Medis :
Pneumonia bilateral, Riwayat jantung, penurunan kesadaran
c. Tindakan Keperawatan yang dilakukan :
Pemeriksaan dan penilaian GCS
2. Diagnosa Keperawatan :
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernafasan.
3. Justifikasi Tindakan :
Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan / menilai
tingkat kesadarann pasien, mulai dari sadarsepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik
penilaian ini terdiri dari 3 penilaian yakni respon buka mata, respon motorik terbaik
dan respon verbal. Setiap penilaian berdasarkan pada poin-poin dengan total 15 poin.
Interpretasi atau hasil penilaian GCS dilambangkan dengan symbol E…V…M…
Selanjutnya nilai tiap point respon dijumlahkan maka akan didapat total nilai tertinggi
15 dengan interpretasi E4V5M6 dan yang terendah 3 dengan interpretasi E1V1M1.
Biasanya pasien dengan total nilai 5 kebawah adalah pasien emergensi yang sulit
diselamatkan.
4. Prinsip Tindakan :
a. Bersih
b. Singkat dan jelas
c. Akurat dan terukur
5. Prosedur Tindakan :
a. Tahap Pra Interaksi
  Mencuci tangan
 Mempersiapkan alat dan bahan :
- Lembar untuk mencatat hasil
- Bolpoint
b. Tahap Orientasi
 Memberi salam/menyapa klien dan keluarga
 Melakukan cek identitas pasien dengan gelang nama
 Memperkenalkan diri
 Menjelaskan tujuan Tindakan
 Menjelaskan prosedur
 Menanyakan kesiapan pasien
c. Tahap Kerja
 Melakukan uji pembukaan mata
 Melakukan uji respon verbal
 Melakukan uji respon motorik
 Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan dengan benar
d. Tahap Terminasi
 Merapikan klien
 Mencuci tangan
 berpamitan
6. Tujuan Tindakan tersebut dilakukan :
a. Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien
b. Untuk mendapatkan data untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7. Hasil yang didapat dan maknanya :
a. Kesadaran Sopor
b. GCS : E2V2M2
c. TD :110/80 mmHg, N : 90x/menit, S : 38,50C, RR : 32x/menit
8. Identifikasi Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah/diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
a. Mandiri
1. Observasi TTV dan pertahankan jalan napasnya
2. Pertahankan tirah baring
3. Bantu pemenuhan ADL pasien
b. Kolaboratif
1. Ondansetron
2. Ceftriaxone 1x29 gr
3. Methylprednisolone 2x40mg
4. Omzet 1x1
5. Paracetamol 3x1
6. Antacid 3x1
7. Infus HNQM 10tpm

Sragen, 10 Januari 2022

KO NERS

(Ina Widya Karunia, Amd.Kep)