KONSEP PERENCANAAN

KEPERAWATAN
Kusmini M.Kep, Sp.Kep.An
Perencanaan Keperawatan
 Mayer ; Pengkajian dan pengidentifikasian masalah yang
sistematis, penentuan tujuan, serta strategi pelaksanaan
pemecahan masalah.
 Hunt Jeniffer dan Mark; Catatan yang berisi tentang
intervensi dan rencana keperawatan.
 Zaidin Ali ; Perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian
rangkaian asuhan keperawatan pada pasien/klien
berdasarkan analisa pengkajian agar masalah kesehatan
dan keperawatan pasien dapat diatasi.
TUJUAN PERENCANAAN
 Tujuan administratif

a. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien

atau kelompok.

b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dan

profesi kesehatan yang lain.

c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan

dan evaluasi keperawatan.

d. Untuk menyediakan klriteria klasifikasi klien.

Tujuan
 Tujuan klinik

a. Menyediakan suatu pedoman penulisan.

b. Mengkomunikasikan dengan staf perawat, apa yang
diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan.
c. Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan
evaluasi keperawatan.
d. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi
individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
melaksanakan tindakan.
LANGKAH-LANGKAH PERENCANAAN
 Menentukan prioritas
Dalam menentukan perencanaan perlu disusun suatu
sistem untuk menentukan diagnosa yang akan diambil
pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan adalah
hirarki “kebutuhan manusia”(Lyer et al., 1996)
 Perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa yang
penting menurut Capernito(2000) adalah :

a. Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan atau

maslah keperawatan, jiak tidak diatasi saat ini, akan
berdampak buruk terhadap keadaan fungsi dan status
kesehatan.

b. Diagnosa yang terpenting adalah diagnosa keperawatan

atau masalah kolaburatif dimana intervensi dapat ditunda
utnuk beberapa saat tanpa bedampak terhadap status
fungsi kesehatan.
Bbrp cara menentukan prioritas
 1) Hirarki Maslow
Maslow(1943) menjelaskan kebutuhan manusia dibagi
menjadi lima tahapan yaitu :

a. Fisiologis
b. Rasa aman dan nyaman
c. cinta dan mencintai
d. Harga diri
e. Aktualisasi diri.
Kebutuhan fisiologis biasanya menjadi prioritas utama bagi
klien dibanding kebutuhan yang lain.
 Hirarki Kalish
Kalish(1983) lebih jauh menjelaskan kebutuhan maslow
dengan berbagai macam perkembangan, yaitu :

a. Kebutuhan bertahan hidup : makanan, udara, air, suhu,

istirahat, eliminasi, penghindaran nyeri.
b. Kebutuhan stimuli : seks, aktivitas, eksplorasi, manipulasi,
kesenangan baru.
c. Kebutuhan keamanan : keselamatan, keamanan,
kedekatan.
d. Mencintai, memiliki, kedekatan
e. Penghargaan, harga diri.
f. Aktualisasi diri.
Berdasar tk kegawatan yg mengancam jiwa
 Prioritas tinggi; situasi yg mengancam jiwa
 Prioritas sedang; situasi yg tidak gawat an tidak
mengancam jiwa
 Prioritas rendah; situasi yg tidak berhubungan langsung dg
prognosa penyakit
Menetapkan tujuan
 Menetapkan tujuan
Tujuan perawatan merupakan pedoman yang luas/umum
dimana pasien diharapkan mengalami kemajuan dalam
berespon terhadap tindakan.
 Tujuan jangka panjang
 Tujuan jangka pendek
Tujuan jangka panjang
 Tujuan jangka panjang adalah tujuan yang mengidentifikasi
arah keseluruhan atau hasil akhir perawatan.

 Kriteria hasil dalam tujuan jangka panjang ditujukan pada

unsur “problem/masalah” dalam diagnosa
keperawatan.Misalnya : pasien mampu mempertahankan
kontrol kadar gula darah satu kali dalam satu minggu
selama dua bulan pertama pasca perawatan di rumah
sakit.
Tujuan jangka pendek
 Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang harus dicapai
sebelum pemulangan. Misalnya : rasa nyeri pasien
berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 2×24 jam.
tujuan yang diharapkan bisa dicapai dalam waktu yang
singkat, biasanya kurang dari satu minggu.
Tujuan jangka pendek ditujukan pada unsurE/S(etiologi,
tanda dan gejala) dalam diagnosa keperawatan
aktual/resiko.
Kriteria Hasil
 Tujuan kilen dan tujuan keperawatan adalah standar atau
ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien
atau ketrampilan perawat yang dapat diukur berdasarkan
kemampuan dan kewenangan perawat.
 Pedoman penulisan kriteria hasil :
- berfokus pada klien
- singkat dan jelas
- ada batas waktunya
- realistik
- ditentukan oleh perawat dan klien
Pedoman penulisan kriteria hasil :
a. Berfokus pada klien
Kriteria hail ditujukan pada klien yag harus menunjukan apa yang akan
dilakukan klien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilaksanakan.

S : Spesifik(tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)

M : Measurable(harus dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan

dibau)

A : Tujuan harus dapat dicapai (Achievable)

R : tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah (Reasonable)

T : time(batasan waktu/tujuan keperawatan)

 Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan :
1. Berhubungan dengan tujuan
2. Bersifat khusus dan konkrit
3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh
orang lain
4. Dinyatakan dengan istilah yang positif.
Contoh :
Menentukan rencana tindakan
 Rencana tindakan adalah suatu tindakan langsung kepada
klien yang dilaksanakan oleh perawat.
 Diagnosa keperawatan aktual, intervensi ditujukan untuk :
‫٭‬Mengurangi atau membatasi faktor penyebab dan
masalah.
‫٭‬Meningkatkan status kesehatan klien.
‫٭‬Memonitor status kesehatan.
2) Diagnosa keperawatan risiko tinggi, intervensi ditujukan
untuk :
‫٭‬Mengurangi dan membatasi faktor resiko
‫٭‬Mencegah maslah yang akan timbul
‫٭‬Memonitor terjadinya masalah.
Diagnosa keperawatan aktual
 Intervensi ditujukan untuk :
‫٭‬Mengurangi atau membatasi faktor penyebab dan
masalah.
‫٭‬Meningkatkan status kesehatan klien.
‫٭‬Memonitor status kesehatan.
 Diagnosa keperawatan risiko tinggi, intervensi ditujukan
untuk :
‫٭‬Mengurangi dan membatasi faktor resiko
‫٭‬Mencegah maslah yang akan timbul
‫٭‬Memonitor terjadinya masalah.
Diagnosa keperawatan kemungkinan,
 intervensi ditujukan pada :
‫٭‬Pengkajian aktifitas untuk menyusun diagnosa keperawatan
dam masalah kolaburasi.
‫٭‬Memonitor aktifitas untuk mengevaluasi status fisiologi
tertentu.
‫٭‬Rencana tindakan keperawatan.
‫٭‬Tindakan medis, berhubungan dengan respon dari tindakan
medis.
‫٭‬Aktifitas fungsi kesehatan sehari-hari yang mungkin tidak
berpengaruh terhadap diagnosa keperawatan atau medis tetapi
telah dilakukan oleh perawat kepada klien yang tidak dapat
melaksanakan kebutuhannya.
‫٭‬Aktifitas untuk mengevaluasi dampak dan tindakan
keperawatan dan medis
Diagnosa keperawatan kolaburatif
 intervensi ditujukan pada :
‫٭‬Memonitor perubahan status kesehatan.
‫٭‬Mengelola perubahan status kesehatan terhadap
intervensi keperawatan dan medis.
‫٭‬Mengevaluasi respon.
 Karakteristik rencana tindakan keperawatan :
a. Konsisten dengan rencana tindakan.
b. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah(rasional)
c. Berdasarkan situasi individu klien.
d. Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang aman
dan terapeutik.
e. Menciptakan suatu situasi pengajaran.
f. Menggunakan saran yang sesuai(ANA, 1973)
 Nyeri b.d prosedur pembedahan (post op appendiks)
ditandai dengan
- ada keluhan nyeri
- skala nyeri 7
- demam (37,9)
- nadi 100 x/mnt. Nafas 26 x/mnt
- ekspresi wajah meringis kesakitan
- berkeringat dingin
 Tujuan jangka panjang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam,
nyeri berkurang sampai hilang.
Tujuan jangka pendek
 Setelah dilakukan askep dlm waktu 1x24 jam nyeri
berkurang dengan kriteria hasil
1. klien mengungkapkan rasa nyerinya berkurang
2. respon nyeri; ekspresi rileks
3. NADI 60-100 X/MENIT
4 nafas 16-24 x/mnt
5. skala nyeri skala nyeri 5
6. suhu 36,5-37,5
7. tidak ada tanda2 infeksi pada luka operasi
Tindakan/intervensi
 Ajarkan teknik relaksasi dengan nafas panjang
 Berikan kompres hangat di sekitar luka
 Berikan massage ringan di sekitar luka
 Lakukan perawatan luka dg teknik aseptik
 observasi keluhan nyeri
 Observasi ttv
 Observasi luka operasi
 Obs/monitoring skala nyeri
 Jelaskan penyebab nyeri
 Lakukan kolaborasi pemberian analgesik
tindakan
 Melakukan relaksasi dengan cara meminta klien menarik
nafas lewat hidung dikeluarkan lewat mulut secra pelan2
 memberikan kompres hangat di sekitar luka
 Memberikan massage ringan di sekitar luka
 Melakukan perawatan luka dengan kompres NaCl
 Menanyakan keluhan nyeri terkait karakteristik, intensitas,
frekuensi, lokasi.
 Melakukan pengukuran tekanan darah, nafas,nadi, suhu
 Observasi luka operasi di daerah perut kanan bawah
Waktu pelaksanaan implementasi Respon
5-5-2017 Melak pengukuran ttv….. Tensi 100/80 mmHg
Jam 14.00 Suhu……
Nadi…..
Nafas……
5-5-2017 Obs luka Merah tidak ada
15.00 Tidak panas
Tidak bengkak
Tidak nyeri
evaluasi
 S; KLIEN MENGATAKAN NYERI BERKURANG, skala
nyeri 3
 O;, suhu…, nadi…,nafas..,ts…, taanda2 infeksi….., ekspresi
wajah
 A; MASALAH TERATASI SEBAGIAN
 P; INTERVENSI DILANJUTKAN
IMPLEMENTASI
 Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997)
JENIS IMPLEMENTASI

 1.Independent implementations, adalah implementasi yang

diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien
dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living
(ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan
dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-
spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien,
melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
 2.Interdependen/ Collaborative implementations, adalah
tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim
keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti
dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat
injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan
lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini
misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis,
dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi
benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara
pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan
klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan
tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
 3.Dependent implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti
ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit
yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi
fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
eVALUASI
 evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas
asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan
klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien
yang tampil.
 Tujuan dari evaluasi antara lain:
1)Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2)Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3)Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4)Mendapatkan umpan balik.
5)Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan.
 Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi
meliputi:
1) Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan
sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
2) Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan
perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
3) Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan
perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan
tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau
bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.
 Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian,
atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan
antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
SOAP
 Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat
dari klien setelah tindakan diberikan.
 Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil
pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh
perawat setelah tindakan dilakukan.
 Analisis/assesment adalah membandingkan antara
informasi subjective dan objective dengan tujuan dan
kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah
teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
 Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan hasil analisa.