PERENCANAAN,

INTERVENSI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Santi Rinjani, S.Kep., Ners., M.Kep.
PENDAHULUAN

 Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah
yang telah diidentifikasi pada diagnosis keperawatan.
 Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosis keperawatan
dan menyimpulkan rencana dokumentasi
 Suatu dokumentasi tulisan tangan dalam menyelesaikan
masalah, tujuan, dan intervensi keperawatan.
 Rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang
asuhan keperawatan
TUJUAN

 Tujuan administratif
 Tujuan klinik
TUJUAN ADMINISTRATIF

 Mengidentifikasi fokus keperawatan : klien (individu) atau

kelompok
 Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi
kesehatan lainnya
 Menyusun kriteria guna pengulangan asuhan keperawatan dan
evaluasi keberhasilan keperawatan
 Menyediakan kriteria klasifikasi klien
TUJUAN KLINIK

 Menjadi suatu pedoman dalam penulisan

 Mengomunikasikan asuhan keperawatan yang akan
diimplementasikan dengan perawat lainnya seperti apa yang
akan diajarkan, apa yang harus diobservasi, dan apa yang akan
dilaksanakan
 Menyusun kriteria hasil (outcomes) guna pengulangan asuhan
keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan keperawatan
 Rencana intervensi yang spesifik dan langsung bagi perawat
untuk melaksanakan intervensi kepada klien (individu) dan
keluarganya
LANGKAH-LANGKAH
PERENCANAAN
 menentukan prioritas masalah
menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas
diagnosis dan diagnosis yang penting :
1. Prioritas diagnosis : diagnosis keperawatan/masalah
keperawatan yang jika tidak diatasi saat ini akan
berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status
kesehatan klien.
2. Diagnosis penting : diagnosis keperawatan atau masalah
kolaborasi dimana intervensi dapat ditunda untuk
beberapa saat tanpa berdampak terhadap status
kesehatan klien.
CONTOH HIRARKIYANG DAPAT
DIGUNAKAN DALAM MENENTUKAN
PRIORITAS MASALAH :
 Hirarki MASLOW
Maslow (1943) menjelaskan bahwa kebutuhan manusia dibagi
dalam lima tahap yaitu : kebutuhan fisiologis, kebutuhan akan
rasa aman dan nyaman, kebutuhan untuk bersosialisasi,
kebutuhan akan penghargaan diri, dan kebutuhan untuk
mengaktualisasi diri.
Klien memerlukan suatu tahapan kebutuhan jika klien
menghendaki suatu tindakan yang memuaskan  kebutuhan
fisiologis biasanya sebagai prioritas utama bagi klien daripada
kebutuhan yang lainnya
KEBUTUHAN MASLOW

Aktualisasi diri

Harga diri

Kasih sayang dan

saling memiliki

Aman

Fisiologis
CONTOH :

Pada pasien pneumonia akut mengalami ketidakcukupan

pemenuhan oksigen, yang merupakan kebutuhan fisiologis yang
paling mendasar. Hirarki tentang kebutuhan merupakan cara
yang sangat berguna bagi perawat untuk merencanakan
kebutuhan klien. Satu kebutuhan mungkin memerlukan prioritas
kebutuhan yang lainnya (misal : pemulihan jalan napas tidak
adekuat diprioritaskan sebelum memberikan penyuuhan
sehingga akan membantu klien menyesuaikan diri terhadap
konflik emosional)
3 KLASIFIKASI PRIORITAS

 Tinggi, menengah, rendah

 Urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan
HIRARKI KALISH

Kalis (1983) membagi fisiologis menjadi kebutuhan untuk

bertahan dan stimulasi.
Kalis mengidentifikasi kebutuhan untuk mempertahankan hidup
seperti udara, air, suhu, eliminasi, istirahat dan menghindari nyeri.
Contoh : jika terjadi kekurangan kebutuhan tersebut, klien
cenderung menggunakan semua prasarana untuk memuaskan
kebutuhan tertentu. Hanya saja mereka akan
mempertimbangkan terlebih dahulu kebutuhan paling tinggi
prioritasnya, misalnya keamanan atau harga diri.
MENYUSUN KRITERIA HASIL

 Tujuan klien dan tujuan keperawatan merupakan standar atau

ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien
atau keterampilan perawat.
 Tujuan : pernyataan yang menjelaskan perilaku klien, keluarga,
atau masyarakat yang dapat diukur setelah dilakukan intervensi
keperawatan.
 Sebaliknya : tujuan keperawatan merupakan pernyataan yang
menjelaskan intervensi-intervensi yang dapat diukur
berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.
 Kriteria hasil (outcomes) untuk diagnosis keperawatan mewakili
status kesehatan klien yang dapat diubah atau dipertahankan
melalui rencana asuhan keperawatan yang mandiri, sehingga
dibedakan antara diagnosis keperawatan dan masalah
kolaboratif.
 Diagnosis keperawatan mengidentifikasi respon aktual dan
risiko yang dipertimbangkan sebagai suatu masalah bagi klien.
Hal ini menandakan alternatif respon diperlukan.
 Misal :
1. diagnosis keperawatan : perubahan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan adanya
kesukaran klien untuk mengunyah makanan  menandakan
bahwa status nutrisi klien kurang dari optimal.
Diagnosis tersebut memperlihatkan bahwa diperlukan
peningkatan status nutrisi.
2. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi
drainase perut
 menandakan bahwa klien mempunyai resiko untuk
mengalami kerusakan kulit dan memerlukan intervensi
atau bantuan untuk mencegah terjadinya kerusakan
CONTOH :

 Kriteria hasil diagnosis keperawatan no.1

‘’mengonsumsi 1800 kaori lembek dan makanan cair tiap 24
jam’’
 Kriteria hasil diagnosis keperawatan no.2
‘’melakukan perawatab ostomy dan kulit tiap 72 jam’’
PEDOMAN PENYUSUNAN
KRITERIA HASIL
1. Berfokus pada klien
 kriteria hasil harus ditujukan kepada keadaan klien
 Kriteria hasil harus menunjukan hal yang akan dilakukan
klien
 Kapan klien akan melakukannya
 Sejauh mana hal itu dapat dilakukan
PENYUSUNAN KRITERIA HASIL
BERDASARKAN SMART
S = Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti
ganda)
M = Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur,
khususnya tentang perilaku klien; dapat dilihat, didengar,
diraba, dan dirasakan, dibau)
A = Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
R = Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah)
T = Time (tujuan harus mempunyai waktu yang jelas)
2) Singkat dan jelas
kriteria hasil harus menggunakan kata-kata yang singkat dan
jelas.  memudahkan perawat untuk mengidentifikasi tujuan
dan rencana intervensi. Batasi kata-kata ‘’klien akan….’’ pada
awal kalimat
3. Dapat diobservasi dan diukur
Kriteria hasil yang dapat diukur dan diobservasi meliputi
pertanyaan ‘’apa’’ dan ‘’sejauh mana’’.
Kata ‘’dapat diukur’ (measurable) menjelaskan perilaku klien klien
atau keluarga yang diharapkan akan terjadi pada saat tujuan telah
tercapai.
Contoh kata-kata yang tidak menggambarkan sesuatu yang
dapat dilihat dan didengar ‘’kecemasan klien akan berkurang’’
(carpenito, 1989)
 Kata-kata yang tidak dapat diukur melalui penglihatan dan
pendengaran meliputi : menerima, mengetahui, menghargai,
menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya
penurunan dalam…., adanya peningkatan pada…tidak
adanya….mengkhususkan dan memberikan intervensi
4. Mempunyai batas waktu
Contoh : selama dirumah sakit, setelah pulang dari rumah
sakit, setelah selesai pengajaran dan dalam waktu 48 jam
Komponen waktu dibagi menjadi dua :
 Jangka panjang : suatu tujuan yang diharapkan dapat
dicapai dalam jangka waktu lama, biasanya lebih dari 1
minggu/1 bulan, kriteria hasil tersebut ditujukan pada
masalah (problem) dalam diagnosis keperawatan.
 Jangka pendek : suatu tujuan yang diharapkan dapat
dicapai dalam waktu singkat, biasanya kurang dari satu
minggu. Kriteria hasil tersebut ditujukan pada unsur
etiologi atau tanda gejala (E/S) dalam diagnosis
keperawatan aktual maupun resiko
5. Realistis
Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia, meliputi biaya, peralatan, fasilitas, tingkat
pengetahuan, afek/emosi, dan kondisi fisik.
Contoh kriteria hasil yang tidak realistis :
Mandi setiap hari pada jam 09.00 wib pagi sedangkan ada 6 klien yang
harus mandi pada jam yang sama
Menggunakan kursi roda selama 4 jam sehari sedangkan hanya ada
dua kursi roda dalam ruangan dengan jumlah klien sebanyak 30
orang.
6) Ditentukan oleh perawat dan klien
Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalam
intervensi.
Misal : pada saat wawancara, perawat mempelajari apa yang
dapat dikerjakan atau dilihat klien sebagai masalah utama
sehingga muncul diagnosis keperawatan. Kemudian perawat dan
klien mendiskusikan kriteria hasil dan memvalidasi rencana
intervensi
RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
 Desain spesifik dari intervensi yang disusuun untuk membantu
dan mencapai kriteria hasil.
PERBEDAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
DAN KOLABORATIF
Intervensi Standar Asuhan

Intervensi 1. Monitor tanda dan gejala adanya peningkatan tekanan

keperawatan intrakranial :
• perubahan nadi: < 60 x/menit atau > 100x/menit
•Pernapasan tidak teratur : pernapasan yang lambat
sampai napas berhenti
•Peningkatan tekanan darah
•Peningkatan suhu tubuh
•Tingkat kesadaran (perubahan dari sadar menjadi
somnolen)
•Perubahan pupil (ukuran, simetris kanan dan kiri, reaksi
terhadap cahaya, pergerakan)
•Pergerakan mata
•Sakit kepala yang terus menerus, bertambah sakit
sewaktu bergerak, intensitas meningkat
•Gelisah
•Parastesia atau paralise
Intervensi 2. Hindarkan :
• Memasase (message) arteri karotis
keperawatan • Posisi telungkup/tengkurap
• Menekuk leher
• Latihan isometrik
• Stimulasi digital (anus)
• Hentakan bagian tubuh
3. Pertahankan posisi klien dengan meninggikan
kepala
4. Hindari perubahan posisi yang mendadak
5. Ciptakan situasi yang tenang dan nyaman
6. Hindarkan interupsi pada klien
7. Pemasukan (intake) dan pengeluaran (output)
cairan : gunakan infus pump untuk mendeteksi
jumlah intake dan output cairan yang tepat
8. Konsultasikan tentang feses yang lembek
Tugas delegasi 1. Pertahankan pembatasan cairan sesuai intruksi
dokter (dibatasi kurang dari 100ml/hari untuk
(kolaborasi ) beberapa hari
2. Berikan obat-obatan diuretik osmosis seperti
manitol dan kortikosteroid (dexametason)
PERENCANAAN DENGAN INTERVENSI
NIC DAN KRITERIA HASIL NOC
 Pada tahun 2000, North American Nursing Diagnosis
Assosiation (NANDA) mengembangkan rencana keperawatan
yang telah diperluas dan dikaitkan dengan kriteria hasil atau
Nursing Outcomes Clasification (NOC) serta intervensi atau
Nursing Intervention Clasification (NIC).
 Pada NIC, tindakan khusus dan detail yang dilakukan oleh
perawat, misal : mengukur tanda-tanda vital, memantau input
dan output cairan) disebut sebagai aktivitas.
CONTOH NIC DAN NOC (MODEL
DOKUMENTASI
Diagn Interven Implem Evaluasi
osa si entasi Pagi Paraf Sore Paraf Malam Paraf
kepera
watan
IMPLEMENTASI
PENDAHULUAN

Implementasi : pelaksanaan dari rencana intervensi untuk

mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun
dan ditujukan pada nursing orders  untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan  rencana intervensi yang
spesifik dilaksanakan untuk modifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien.
TUJUAN

 Membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan

mencakup : peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan, dan klien mempunyai keinginan untuk
berpartisipasi dalam implementasi asuhan keperawatan.
TAHAP ASUHAN KEPERAWATAN

 Tahap persiapan
 Intervensi
 Pendokumentasian
TAHAP PERSIAPAN

 Meninjau ulang (review) asuhan keperawatan yang telah

diidentifikasi pada tahap perencanaan,
 menganalisis pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang
diperlukan
 mengetahui komplikasi dari intervensi keperawatan yang
mungkin timbul
 Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
 Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan
intervensi yang akan dilaksanakan
 Mengidentifikasi aspek hukum dan kode etik keperawatan
terhadap resiko yang mungkin muncul akibat dilakukan
intervensi
MENINJAU ULANG (REVIEW) ASUHAN
KEPERAWATANYANG TELAH DIIDENTIFIKASI
PADA TAHAP PERENCANAAN,
 Konsisten sesuai dengan rencana intervensi yang telah disusun
 Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah
 Ditujukan kepada klien sesuai dengan kondisinya
 Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terapeutik dan
aman
 Penggunaan sarana dan prasarana yang memadai
MEMPERSIAPKAN PERALATAN
 Waktu : perawat harus selektif dalam menentukan waktu yang
tepat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan
yang spesifik
 Tenaga (personel) : perawat harus memerhatikan kualitas dan
kuantitas tenaga yang tersedia untuk mengimplementasikan
intervensi keperawatan
 Alat : perawat harus mengidentifikasi peralatan yang diperlukan
pada saat intervensi sehingga perawat dapat mengantisipasi
alat-alat apa yang seharusnya diperlukan pada saat intervensi
TAHAP INTERVENSI
fokus tahap implementasi asuhan keperawatan adalah kegiatan
implementasi dari perencanaan intervensi untuk memenuhi kebutuhan fisik
dan emosional.
Pendekatan asuhan keperawatan meliputi :
 Independen
suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan
intruksi dari dokter atau profesi lain
contoh :
nenek N, umur 82 tahun mengalami fraktur seteah jatuh. Dia mengatakan
‘’saya ingin merawat diri saya sendiri setelah pulang dari rumah sakit, saya
tidak ingin melukai diri saya sendiri’’ kemudian perawat menyusun rencana
asuhan keperawata :
- bantu klien untuk mengidentifikasi potensial perlukaan sewaktu jatuh
dirumah
- Beritahukan dan izinkan klien untuk melihat keadaannya sebelum pulang
kerumah
LINGKUP ASUHAN KEPERAWATAN
INDEPENDEN :
 Mengkaji klien atau keluarga melalui riwayat keperawatan dan
pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan klien
 Menegakkan diagnosis keperawatan sesuai respon klien yang memerlukan
intervvensi keperawatan
 Mengidentifikasi asuhan keperawatan yang sesuai untuk mempertahankan
atau memulihkan kesehatan klien
 Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukkan,
mendukung dan mengajarkan kepada klien atau keluarga
 Merujuk kepada profesi kesehatan lain jika ada indikasi dan diijinkan oleh
tenaga keperawatan lain
 Mengevaluasi respon klien terhadpa asuhan keperawatan dan medis yang
telah dilakukan
 Mengikutsertakan klien atau profesi kesehatan lain dalam meningkatan
mutu pelayanan kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN
INDEPENDEN :
 Tindakan diagnostik
 Tindakan terapeutik
 Tindakan edukatif (mengajarkan)
 Tindakan merujuk
 Interdependen
menjelaskan kegiatan yang memerlukan kerjasama dengan profesi
kesehatan lainnya seperti tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi, da
dokter.
Misal : klien dengan kehamilan dan diabetes melitus, perawat dan
tenaga gizi berkolaborasi untuk menentukan kebutuhan nutrisi yang
sesuai bagi ibu dan bayi.
Ahli gizi menentukan rencana nutrisi dan pengajaran, sedangkan
perawat mengajarkan manfaat gizi dan memonitor kemampuan klien
untuk menghabiskan porsi makanan yang diberikan
 Dependen
berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis,
Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan
medis dilaksanakan
Contoh : dokter menuliskan perawatan colosomy. Intervensi
keperawatannya adalah mendefinisikan perawatan colostomy
berdasarkan kebutuhan individu (klien)
TINDAKAN TERSEBUT MELIPUTI :

 Melakukan perawatan colostomy setiap dua hari atau sewaktu-

waktu kantong feses bocor
 Mengganti kantong feses secepatnya. Dapat menggunakan
sabun dan air untuk melepaskan darah yang melekat
 Mencuci lokasi sekitar colostomy dengan sabun dan air dan
biarkan sampai benar-benar kering
 Mengkaji adanya tanda dan gejala iritasi kulit dan stoma
CONTOH LAIN :

 Perawat menemukan klien (anak-anak) mengalami peningkatan

suhu tubuh yang cukup tinggi. Pada kasus tersebut perawat
tidak mempunyai kewenangan untuk memberikan obat
antipiretik dan memberikan cairan melalui intravena tetapi
perawat mempunyai tugas delegasi untuk memberikan obat
dan memberikan cairan melalui intravena.
TAHAP DOKUMENTASI

 Implementasi asuhan keperawatan harus diikuti oleh

pendokumentasian yang lengkap dan akurat terhadap suatu
kejadian yang terjadi dalam proses keperawatan.
 Ada 3 model pendokumentasian :
1. sorces-oriented record
2. problem oriented record (POR)
3. computer-assisted record
EVALUASI
Santi Rinjani
 PENDAHULUAN

 Merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis
keperawatan, rencana intervensi dan implementasinya.
 Menurut Griffith dan Christensen (1986), evaluasi : sebagai suatu
yang direncanakan dan perbandingan sistematik pada status
kesehatan klien,
 Tahap akhir proses keperawatan namun merupakan bagian
integral pada setiap tahap proses keperawatan, evaluasi sudah
dimulai sejak tahap pengkajian data dan dapat menjadi
indikastor kemajuan klien terhadap tujuan kriteria hasil
Pengetahu Kemampuan
an dalam
memahami
respon thd
intervensi
merupakan langkah terakhir
keperawatan
dari proses keperawatan
dengan cara melakukan
Evaluasi identifikasi sejauh mana
tujuan dari rencana
keperawatan tercapai atau
tidak
 TUJUAN
Melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan  dengan melihat
respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga
perawat dapat mengambil keputusan :
1. mengakhiri rencana keperawatan (jika klien telah mencapai tujuan
yang ditetapkan )
2. memodifikasi rencana asuhan keperawatan (jika klien mengalami
untuk mencapai tujuan)
3. meneruskan rencana asuhan keperawatan (jika klien memerlukan
waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan)
KEGIATAN EVALUASI

 Evaluasi pencapaian tujuan.

 Mengakhiri perawatan untuk tujuan yang telah tercapai
 Kaji ulang dan revisi rencana jika tujuan tidak tercapai
TAHAP EVALUASI

Mengukur pencapaian tujuan klien

- meliputi kegiatan pengkajian untuk mendapatkan data yang
akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang di evaluasi mengenai status kesehatan klien terdiri
atas beberapa komponen yaitu
KAPP (kognitif, Afektif, Psikomotor, Perubahan fungsi tubuh)
KOGNITIF (PENGETAHUAN)

• Tujuan : mengidentifikasi pengetahuan spesifik yang diperlukan

setelah klien diajarkan tentang teknik-teknik tertentu.
• Lingkup evaluasi pada kognitif meliputi pengetahuan klien
terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejalanya,
pengobatan, diet, aktivitas, persedian alat-alat, resiko
komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan,
pengukuran, dan lain-lain.
• Evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui wawancara atau tes
tulis.
WAWANCARA

• Cara terbaik untuk mengevaluasi pengetahuan klien: wawancara

• Strategi :
1. Recalling knowlegde: menanyakan kepada klien untuk beberapa
fakta. Misal : marilah kita ulangi. Apa alasannya disarankan untuk
makan makanan yang mengandung potasium sewaktu anda minum
obat anti diuretik?
2. Komprehensif : menanyakan kepada klien untuk menyatakan
informasi yang spesifik dengan kata-katanya sendiri. Misalnya,
‘’bagaimana anda tahu bahwa glukosa darah anda rendah?’’
3. Aplikasi fakta : mengajak klien pada situasi hipotesis dan tanyakan
intervensi yang tepat terhadap apa yang ditanyakan. Misalnya, ‘’jika
anda sendirian, tiba-tiba bayi anda tidak bernapas. Apa yang akan
anda lakukan?’’
TES TERTULIS

 Perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil untuk

mengevaluasi pengetahuan klien terhadap hal-hal yang telah
diajarkan
AFEKTIF (STATUS EMOSIONAL)

• Observasi secara langsung

ekspresi wajah, postur tubuh, nada suara, dan isi pesan secara
verbal pada waktu melakukan wawancara
• Umpan balik dari profesi kesehatan lain
perawat menginformasikan profesi kesehatan lain untuk
memberikan umpan balik (feedback) mengenai hasil observasi
keadaan klien. Umpan balik dapat dilakukan dengan
berkomunikasi secara informal, pada saat rapat tentang
keadaan klien, dalam laporan pergantian dinas.
PSIKOMOTOR

• Observasi perilaku klien secara langsung.

• Melihat apa yang dilakukan klien sesuai dengan yang
diharapkan
Contoh :
Setelah akhir pelajaran tentang cara injeksi insulin, maka klien
dapat melakukan injeksi insulin dengan cara yang benar.
Untuk mengevaluasi hasil tersebut perawat dapat memberikan
spuit dan insulin dan mengobservasi apakah klien : (1) memegang
spuit dan insulin dengan benar; (2) memilih dan menyiapkan
lokasi penyuntikan; (3) memasukkan jarum pada sudut 90 derajat;
dan (4) menginjeksi insulin dengan benar
PERUBAHAN FUNGSI TUBUH

• Fokus pada bagaimana fungsi kesehatan klien berubah setelah

dilakukan asuhan keperawatan
• Evaluasi pada gejala yang spesifik digunakan untuk menilai
penurunan/peningkatan gejala yang memengaruhi status
kesehatan klien.
• Dapat dilakukan dengan observasi secara langsung, wawancara,
dan pemeriksaan fisik.
contoh : observasi secara langsung: tidak adanya tanda dan
gejala wheezing dalam waktu 48 jam. Untuk mengevaluasinya
perawat mendengarkan suara napas pada bagian anterior dan
posterior dada
Evaluasi mencakup tiga pertimbangan yang berbeda :
 Evaluasi mengenai status klien
 Evaluasi tentang kemajuan klien ke arah pencapaian sasaran
 Evaluasi mengenai status dan kejadian rencana perawatan
Meskipun proses evaluasi tampak sama dengan kegiatan
pengkajian, namun ada perbedaan yang penting. Selain
mengidentifikasi status umum dan masalah/kebutuhan klien,
evaluasi berfokus pada ketepatan perawatan yang diberikan dan
kemajuan pasien terhadap hasil yang diharapkan.
EVALUASI DARI PENCAPAIAN
TUJUAN
 Menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana.
 Perawat mencocokkan perilaku klien
(misal. Pemberian mandiri insulin atau perilaku bebas ansietas)
atau respon fisiologi (mis. Penurunan ukuran luka dekubitus
atau penurunan suhu tubuh) dengan perilaku atau respon yang
telah ditetapkan dalam tujuan.
CONTOH :

Selama pengkajian awal, klien mengeluh nyeri abdomen akut, buat peringkat
nyeri 8 pada skala nyeri 0 sampai 10, meringis atau memegangi perutnya selama
bergerak ditempat tidur. Nilai dasar yang digunakan oleh perawat untuk
mengidentifikasi diagnosa keperawatan nyeri dan menetapkan tujuan ‘’klien
akan merasakan perbedaan nyeri dalam 48 jam’’. Evaluasi perawat menentukan
apakah hasil yang mencerminkan pencapaian tujuan telah terpenuhi. Apakah
intervensi mengubah posisi, pemberian analgetik tepat waktu dan tepat guna,
dan penggunaan relaksasi telah secara berhasil mengurangi nyeri klien? Hasil
dapat mencakup ‘’klien akan mengungkapkan nyeri 3 pada skala nyeri 0 sampai
10 dalam 24 jam dan klien akan memposisikan dirinya tanpa tanda
ketidaknyamanan nonverbal.’’
 Setelah memberikan tindakan kenyamanan yang sesuai,
perawat mengkaji kembali klien dengan mengukur laporan
subjektif nyeri, mengamati, dan mengubah posisi.
 Terdapat tingkatan yang berbeda dalam pencapaian tujuan. Jika
respon klien sesuai atau melebihi kriteria hasil, maka tujuan
terpenuhi. Jika perilaku klien mulai menunjukkan perubahan
tetapi belum memebuhi kriteria yang ditetapkan, maka tujuan
sebagian terpenuhi. Jika terdapat kemajuan, tujuan tidak
terpenuhi
Tujuan Hasil yang diperkirakan
Luka dekubitus klien Eritema akan berkurang dalam 2
akan menyembuh hari
dalam 7 hari Diamater luka dekubitus tidak
mengeluarkan drainase dalam 2
hari
Kulit dibawah luka dekubitus
akan tertutup dalam 7 hari
Klien akan Nadi akan tetap dibawah 110 kali
mentoleransi ambulasi per menit selama latihan
sampai diujung aula Frekuensi nadi akan kembali ke
pada tangggal 20/11/14 nilai awal dalam 10 menit setelah
latian fisik
Frekuensi pernapasan akan tetap
dalm dua kali pernapasan dari
frekuensi dasar klein
Tindakan evaluasi
Inspeksi warna kondisi dan lokasi luka
dekubitus
Ukur diameter dekubitus setiap hari
Catat bau dan warna dan drainase dari
luka dekubitus
Palpasi nadi radialis klein sebelum
melakukan latihan
Palpasi nadi radialis klien 10 menit
setelah melakukan latihan
Kaji frekuensi pernapasan selama latihan
Amati klien terhadap dispnea atau sesak
napas selama latihan
CONTOH EVALUASI OBJEKTIF
PENCAPAIAN TUJUAN
Tujuan Kriteria hasil Respon klien Temuan evaluasi
Klien akan Klien menyiapkan dosis Klien meyiapkan dosis Klien mengalami
menyuntikkan insulin insulin dalam spuit akurat dalam spuit kemajuan dan
secara mandiri pada pada tgl 17/12 pada tgl 17/12 mencapai perilaku
tanggal 18/12 Klien memperagakan yang diinginkan
penyuntikan mandri
pada tgl 18/12
 PENGHENTIAN RENCANA
ASUHAN
Setelah menentukan bahwa hasil yang diharapkan dan tujuan
telah tercapai

Perawat menguatkan evaluasi dengan klien

Jika klien setuju bahwa hasil yang diharapkan telah terpenuhi

Perawat menghentikan rencana asuhan
CONTOH :
Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan mengenai
terapi insulin berhubungan dengan kurang pengalaman
Kriteria hasil :
 klien akan menguraikan tujuan dari insulin tanggal 20/11/14
 Klien akan dengan benar menyiapkan insulin dalam spuit
pada tanggal 20/11/14
 Klien akan memberikan suntikan insulin secara mandiri
pada tanggal 20/11/14
Perawat akan mendiskusikan informasi ini bersama klien dan
meneliti apakah klien memahami penjelasan dan merasa nyaman
dengan informasi yang diberikan, selain itu mengamati persiapan
klien tentang medikasi dan penyuntikan mandiri sebenarnya
Bila tujuan telah terpenuhi dengan berhasil, maka tidak perlu
memberikan penyuluhan tambahan tentang pemberian insulin.
Rencana asuhan didokumentasikan : telah dihentikan 
memastikan perawat lain tidak akan melakukan rencana asuhan
tsb
MODIFIKASI RENCANA ASUHAN

Ketika tujuan tidak terpenuhi  identifikasi faktor-faktor yang

mengganggu pencapaian tujuan
Contoh :
Ketika penkes pemberian insulin mandiri, perawat menemukan
bahwa klien buta huruf (terhambat membaca dosis insulin pada
spuit), akibatnya hasil awal tidak terpenuhi sehingga perawat
menggunakan intervensi baru dan merevisi hasil untuk tujuan
asuhan
PENGKAJIAN ULANG
Pengkajian ulang membutuhkan berpikir kritis ketika perawat
membandingkan data baru tentang kondisi klien dengan
informasi yang telah dikaji sebelumnya.
Contoh :
Tn.L diagnosa nyeri akut berhubungan dengan trauma insisi bedah, 2
hari setelah pembedahan klien terus mengalami penurunan nafsu makan
yang buruk, meski pada kenyataannya tidak ada komplikasi yang jelas
akibat pembedahan. Jika klien terus nyeri, perawat mungkin mengaitkan
kehilangan nafsu makan dengan ketidaknyamanan. Namun, perawat
mungkin mengingat klien sebelumnya depresi setelah pembedahan,
Setelah mengkaji lebih jauh, keluarga Tn L tidak menjenguknya. Klein
sangat ketakutan kehilangan pekerjaanya selain mengalami kehilangan
nafsu makan, klien tidak tidur nyenyak, meski klien mengalami nyeri,
diagnosis yang baru mungkin klien berduka, fokuskan kembali diagnosis
seperti pada pengkajian awalnya.
• Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan (tujuan tercapai)  mengkaji
masalah klien lebih lanjut/mengevaluasi kriteria hasil yang lain
• Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan (sebagian tercapai) 
perawat mengetahui keadaan pasien ke tahap perubahan ke arah pemecahan masalah.
Penambahan waktu, data-data, dan intervensi diperlukan sebeum tujuan tercapai
• Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan (tidak tercapai)  perawat
harus mencoba untuk mengidentifikasi alasan mengapa keadaan atau masalah ini dapat
terjadi dengan:
- Mengkaji ulang masalah atau respon yang telah teridentifikasi sebelumnya dengan
akurat
- Membuat kriteria hasil yang baru karena kemungkinan kriteria hasil yang telah
dibuat sebelumnya tidak realistis dalam hal sarana, tenaga perawat, dan waktu.
- Intervensi keperawaan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai tujuan
sebelumnya
KOMPONEN EVALUASI

1. Menentukan kriteria, sandar praktik dan pertanyaan evaluatif

2. Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang
baru terjadi
3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan
standar
4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
5. Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan
 EVALUASI
Langkah 1. Pengkajian
Pengumpulan data
Validasi data
langkah 2. Diagnosa
keperawatan Identifikasi pola/masalah

Langkah 3.
perencanaan Penentuan prioritas diagnosis
Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan
Menentukan rencana tindakan

Langkah 4.
Pelaksanaan Tindakan keperawatan mandri
Tindakan keperawatan kolaboratif
Langkah 5. Evaluasi
Evauasi proses
Evaluasi hasil
 DINAMIKA MENGEVALUASI PROSES KEPERAWATAN

data subjektif dan objektif yang dikumpulkan dari klien dibandingkan


u/ menentukan tingkat keberhasilan yang ditetapkan selama perencanaan.

Jika hasil terpenuhi, bandingkan perilaku dan respon klien yang dikaji sebelum
intervensi keperawatan diberikan.

apakah kondisi membaik? Dapatkah klien membaik? Atau adakah faktor fisik
menghalangi pemulihan? Apakah motivasi atau keinginan klien untuk mencapai
perilaku yang lebih sehat mempengaruhi respon terhadap terapi?
 CONTOH :
Ketika mengevaluasi klien terhadap perubahan tanda-tanda
vital, perawat menerapkan pengetahuan tentang proses
penyakit dan respons fisiologis untuk menginterpretasikan
apakah perubahan telah benar terjadi dan apakah
perubahan tersebut diinginkan klien dengan nyeri akut
dapat mngalami peningkatan frekuensi jantung dan
peningkatan ketegangan otot. Perawat mengetahui bahwa
hal ini respon sistem saraf simpatis terhadap stimuli nyeri.
Setelah memberikan medikasi untuk nyeri dan mengatur
kembali posisi klien, perawat kembali mengevaluasi apakah
TTV telah kembali pada tingkat nilai dasar klien (sebelum
nyeri) atau ke tingkat yang lebih.
Evaluasi positif : terjadi ketika hasil yang diinginkan terpenuhi 
dosis medikasi dan intervensi keperawatan secara efektif
memenuhi tujuan klien untuk meningkatkan kenyamanan
Evaluasi negatif/hasil yang tidak diinginkan menandakan
bahwa masalah tidak terpecahkan atau masalah potensial belum
diketahui.  perawat harus mengubah rencana asuhan dan
mencoba terapi atau pendekatan yang berbeda dalam
memberikan terapi yang sedang diberikan.
JENIS EVALUASI :
 Evaluasi formatif
Evaluasi yang dilakukan pada saat
memberikan intervensi dengan
respon segera.
 Evaluasi Sumatif
Rekapitulasi dari hasil observasi
dan analisis status pasien pada
waktu tertentu berdasarkan tujuan
yang direncanakan pada tahap
perencanaan, alat ukur suatu
tujuan
Seperti kaji ROM ekstremitas atas
klien., hasil evaluasi ROM mengalami
keterbatasan dnegan hasil pengkajan
gerakan sendi mengalami
keterbatasan seperti fleksi siku 100
derajat (normal 150 derajat), fleksi
pergelangan tangan 50 derajat
(normal 80-90), abduksi pada bahu
120 derajat (normal 180 derajat)
Tujuan
tercapai
Tujuan tercapai sebagian
Tujuan tidak tercapai
PENENTUAN KEPUTUSAN PADA
TAHAP EVALUASI

Keputusan
Data tentang Bandingkan tentang
status kesehatan dengan kriteria pencapaian klien
terkumpul hasil terhadap kriteria
hasil
 KEMUNGKINAN-KEMUNGKINAN
KEPUTUSAN HASIL EVALUASI:
 Tujuan tercapai
 Tujuan sebagian tercapai
 Tujuan tidak tercapai
 Timbul masalah baru
DALAM PENULISAN EVALUASI
DIGUNAKAN FORMAT :

S = Data Subjektif
O = Data Objektif
A = Analisa
P = Planning/Perencanaan
TUJUAN TERCAPAI
 Tujuan dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan
perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang
telah ditetapkan

Contoh penulisan ;
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan : klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan tanggal
3/5/2014
Evaluasi tanggal 3/5/2014
S : klein mengatakan sekarang saya membatukkan keluar dahak dalam
dadanya
O : paru-paru bersih pada auskultasi
A : gangguan bersihan jalan napas sudah teratasi (tujuan tercapai)
P : kunjungan rumah dihentikan
 TUJUAN TERCAPAI SEBAGIAN
Dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara
keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau
penyebabnya, seperti pasien dapat makan tetapi masih mual
setelah makan bahkan kadang-kadang muntah.

Contoh penulisan ;
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan : klien mampu mengeluarkan sekresi pru tanpa bantuan tanggal 3/5/2014
Evaluasi tanggal 3/5/2014
S : klein mengatakan sekarang saya membatukkan tetapi dahak yang keluar masih
ada sedikit dalam dada saya
O : Paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas abnormal seperti ronkhi masih
ada sedikit, perubahan frekuensi 18 x/menit, pernapasan teratur
A : Gangguan bersihan jalan napas masih ada (tujuan tercapai sebagian)
P : lanjutkan latihan batuk efektif secara teratur
TUJUAN TIDAK TERCAPAI
 Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya
perubahan kearah kemajuan sebagaimana kriteria yang
diharapkan.
Contoh penulisan ;
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan : klien mampu mengeluarkan sekresi pru tanpa bantuan tanggal 3/5/2014
Evaluasi tanggal 3/5/2014
S : klein mengatakan sekarang saya tetap batuk dan dahak yang keluar tetap
banyak tersisa dalam dada saya
O : paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas abnormal seperti ronkhi,
frekuensi pernafasan 24x/menit, pernafasan ireguler
A : gangguan bersihan jalan napas tetap ada (tujuan tidak tercapai)
P : lanjutkan flaping, claping dan suction (kalau perlu), latihan batuk efektif teratur
dan konsul dalam pemberian obat pengenccer sekret
HASIL YANG DIHARAPKAN DAPAT
DIEVALUASI DENGAN JALAN :
 Observasi Langsung
 Wawancara dengan pasien
 Peninjauan catatan (misal : catatan perkembangan,
flowsheet dan catatan obat)
Penulisan evaluasi seharusnya ditulis sesuai dengan tujuan
dan kriteria hasil yang telah dirumuskan dalam perencanaan.
Contoh :
 Diagnosa keperawatan : bersihan jalan nafas tak efektif
yang berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
ditandai dengan klien mengeluh sesak suara nafas
wheezing, RR = 30x/menit, adanya sputum purulen
 Tujuan : jalan nafas bersih dan efektif
Kriteria hasil :
 Klien tidak mengeluh sesak
 Suara nafas normal
 Jumlah pernafasan : 16-20 x/menit
 Sputum berkurang
Sesuai dengan tujuan dan kriteria tsb, maka evaluasi harus melihat
kepada hal tersebut, misal :
S : Klien sudah tidak mengeluh sesak nafas kembali
O : Suara nafas vesikuler, bersih, tak ada suara nafas tambahan,
RR = 18x/menit, sputum (-)
A : Masalah teratasi
P : rencana di hentikan
Untuk tahap selanjutnya dari evaluasi adalah catatan
perkembangan yang merupakan catatan perawat tentang
kemajuan dari perawatan yang telah dilakukan. Catatan
perkembangan ini dibuat atas dasar :
 Time Bound
Catatan perkembangan dibuat setelah time bound yang
terdapat pada tujuan tercapai/sesuai.
Contoh : jikalau pada time bound berbunyi : setelah 3 hari
perawatan hipertermi teratasi. Maka untuk pembuatan
catatan perkembangan dilakukan pada hari ke 4.
 Perubahan Kondisi
Perubahan kondisi klien yang bermakna baik membaik
ataupun tambah memburuk meskipun tidak sesuai dengan
time bound maka dibuat dalam catatan perkembangan
 Masalah baru
Masalah yang timbul setelah perawatan beberapa hari
tidak dapat dimasukkan dalam rencana perawatan awal
tetapi dimasukkan dalam format catatan perkembangan
dimana dalam nomor diagnosa menyesuaikan dengan
diagnosa yang telah muncul sebelumnya.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal No. DX Catatan Perkembangan Paraf

S : Data Subjektif
O : Data Objektif
A : Analisa Masalah
P : Planning (Perencanaan)
I : Implementasi (Pelaksanaan)
E : Evaluasi
R : Reassessment
RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
N Dx Tuju Interve Rasional Tanggal dan intervensi evaluasi
o kep an nsi waktu
1 Nyeri 6/12/18
08.00 Melatih nafas
dalam
10.00 Memberikan
terapi
14
2 Nutris 09.00 Memberikan
i nutrisi
3 Kekur
anga
n vol
cairan
IMPLEMENTASI
n Tanggal dan waktu No dx Intervensi Evaluasi
o
6/12/18
08.00 1 Melatih nafas dalam

09.00 2 Memberikan nutrisi

10.00 1 Memberikan obat
7/12/18