DOKUMENTASI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

BY : YUNI RAMADHANI, S.KEP.NS.,

M.Kep
⚫ Merupakan pelaksanaan rencana intervensi
keperawatan
⚫ Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat
dan klien untuk merubah efek dari masalah dilakukan
oleh :
a. Perawat
b. Perawat dan klien
c. Perawat dan keluarga
d. Perawat, klien dan keluarga
e. Tenaga non keperawatan lain
 Jenis Implementasi
1. Implementasi Therapheutik : asuhan keperawatan langsung
& sesuai dengan kondisi kebutuhan klien
2. Implementasi pemantauan/ Observasi : membutuhkan
ketajaman perawat untuk mengobservasi termasuk
mengevaluasi dengan tepat melalui program yg sangat
mentukan status klien
Implementasi keperawatan observasi:
─ TTV
─ Kesadaran
─ Produksi urine
─ Monitor gula darah
─ IPPA
─ Pemantaun Janin
─ Pemantauan intake/ out put cairan
 Kegiatan yang dilakukan :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan

pengkajian.
2. Melaksanakan intervensi keperawatan
3. Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
4. Memberikan laporan keperawatan
secara verbal
5. Mempertahankan rencana asuhan
Komponen Penting Pada Dokumen
Implementasi

Why
What
When
How
Who
 Ada dua dokumentasi Implementasi yg
membutuhkan dokumentasi khusus:
I. Prosedur Invasif: begian penting dari proses
keperawatan krn membutuhkan pengetahuan IPTEK
yg tinggi.
II. Implementasi PenKes kepada klien: perawat berperan
penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien
dalam rencana pendidikan yang berlawanan dengan
pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
 TUJUAN DOKUMENTASI
PELAKSANAAN

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode

yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan
dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang
terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah
diberikan kepada klien dan keluarganya
 HAL-HAL YANG PERLU
DIDOKUMENTASIKAN SELAMA TAHAP
IMPLEMENTASI

a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang
dilakukan intervensi tersebut
c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk
hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % Flasil
: luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim
kesehatan yang telah melakukan intervensi
 PETUNJUK PENDOKUMENTASIAN
IMPLEMENTASI

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf

cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di
tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam
pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisi tempat yang tidak
digunakan
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan
dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa
 6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan
pengawasan infeksi terhadap klien. Juga
tindakan-tindakan invasive harus dicatat
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu
merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur
khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko
tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan
pendidikan kesehatan yang diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti
semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan
simbol--simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakanSpesifik
12. Hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu
 MANFAAT KEGUNAAN DOK.
IMPLEMENTASI

1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan‑tindakan

yang telah dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk
:
Menghindarkan kesalahan‑kesalahan seperti duplikasi
tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi
Quality Assurance (menjamin mutu )
Melihat hubungan respon‑respon klien dengan
tindakan keperawatan yang sudah diberikan
2. Menjadi dasar penentuan tugas
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
⚫ Dokumen tentang kondisi klien
⚫ Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen
⚫ Kejadian‑kejadian atau kondisi klien sebelum
dilakukan tindakan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
 Rangkuman Pedoman Penulisan
(Nursing Note)
1. Aktivitas
─ Melanjutkan pengkajian dan mengumpulkan data
─ Melaksanakan intervensi keperawatan
─ Dokumentasi
─ Memberikan catatan secara verbal
─ Mempertahankan (care care plan-note)
2. CWIPAT
─ Check the other and equipment
─ Wash your hands
─ Identy the patient
─ Provide for safety & privacy
─ Asses the problem
─ Tell the person or teach the person about your’re
going to do
3. Pengumpulan data secara terus menerus
4. dokumentasi