No

Rencana Kegiatan

D III Keperawaan
1 D III Perawat

2 D III Perawat
D III Perawat
Terlaksananya Tindakan Pengkajian
3 D III Perawat
Keperawatan

Terlaksananya Tindakan Pengkajian

4 D III Perawat
Keperawatan

Terlaksananya Tindakan Pengkajian

5 D III Perawat
Keperawatan

Terlaksananya Tindakan Pengkajian

6 D III Perawat
Keperawatan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

7 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

8 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

9 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

10 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

11 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

12 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

13 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

14 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

15 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

16 D III Perawat
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi
 Terpenuhinya Implementasi Kegiatan
17 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

18 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

19 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

20 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

21 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

22 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

23 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

24 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

25 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

26 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

27 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

28 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi
 Terpenuhinya Implementasi Kegiatan
29 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

30 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

31 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

32 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

33 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

34 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

35 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

36 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

37 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

38 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

39 D III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

40 D III Perawat Terlaksananya Kegiatan Evaluasi Keperawatan

Terlaksananya Kegiatan Dokumentasi

41 D III Perawat
Keperawatan

42 D III Perawat

43 D III Perawat

44 D III Perawat

45 D III Perawat
46 D III Perawat

47 D III Perawat

48 D III Perawat

49 D III Perawat

50 D III Perawat

51 D III Perawat

52 D III Perawat

53 D III Perawat

54 D III Perawat

55 D III Perawat

56 D III Perawat

57 D III Perawat

58 D III Perawat

59 D III Perawat

60 D III Perawat

61 D III Perawat

62 D III Perawat

63 D III Perawat

64 D III Perawat
65 D III Perawat

66 D III Perawat

67 D III Perawat

68 D III Perawat

69 D III Perawat

70 D III Perawat

71 D III Perawat

72 D III Perawat

73 D III Perawat

74 D III Perawat

75 D III Perawat

76 D III Perawat

77 D III Perawat

78 D III Perawat

79 D III Perawat

80 D III Perawat
81 D III Perawat

82 D III Perawat

83 D III Perawat

84 D III Perawat

85 D III Perawat

86 D III Perawat

87 D III Perawat

88 D III Perawat

89 D III Perawat

D III Perawat
89 D III Perawat

90 D III Perawat

91 D III Perawat

92 D III Perawat

93 D III Perawat

94 D III Perawat

95 D III Perawat

96 D III Perawat

97 D III Perawat
99 D III Perawat

Terlaksananya Perolehan ijazah/gelar pendidikan

100 D III Perawat
formal sesuai dengan bidang tugas Perawat

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

101 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

102 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

103 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
 Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya
104 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

105 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

106 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

107 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

108 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

109 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

110 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

111 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

112 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

113 D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku

114 D III Perawat dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan

Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku

115 D III Perawat dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan

Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku

116 D III Perawat dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan

Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku

117 D III Perawat dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

118 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
119 D III Perawat
Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

120 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

121 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

122 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

123 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

124 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

125 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

126 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

127 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

128 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

129 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
 Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /
130 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

131 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /

132 D III Perawat Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di

133 D III Perawat
bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di

134 D III Perawat
bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di

135 D III Perawat
bidang Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Kegiatan lain yang mendukung

136 D III Perawat pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanankeperawtaan

111 D III Perawat

Terlaksananya Pengajar / Pelatih di bidang

112 D III Perawat
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya Keanggotaan dalam Tim Penilai/

116 D III Perawat
Tim Uji Kompetensi

117 D III Perawat Terlaksananya Perolehan Penghargaan

118 D III Perawat Terlaksananya Perolehan Penghargaan

119 D III Perawat Terlaksananya Perolehan Penghargaan

120 D III Perawat Terlaksananya Perolehan Penghargaan

121 D III Perawat Terlaksananya Perolehan Penghargaan

122 D III Perawat Terlaksananya Perolehan Penghargaan

123 D III Perawat Terlaksananya Perolehan Penghargaan

124 D III Perawat Terlaksananya Perolehan Penghargaan

125 D III Perawat

 D III Keperawatan
PERAWAT
Butir Kegiatan SATUAN HASIL
TERAMPIL
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners Ijazah 100
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
Ijazah 60
Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan hasil kajian keperawatan 0.001

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Laporan hasil kajian keperawatan 0.0016

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok Laporan hasil pengkajian keperawatan 0

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan hasil kajian keperawatan 0

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.008
keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0000
keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0000
keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada

pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.001
upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0000
pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0016
upaya preventif

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0016
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0016
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0016
kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam
Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0016
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Memberikan oksigenasi sederhana Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0008

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0043
darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0012
risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0019
area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0016
anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0018
maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0026
komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.001
jiwa

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0020

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0017
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0019
Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0020
keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0025

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0034

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0026

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0008

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0031

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0008
nyaman dan pengaturan suhu tubuh

Melakukan massage pada kulit tertekan Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0012

Melakukan perawatan luka Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0025

Memberikan perawatan pada pasien terminal Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0000

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0000

Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan

Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0026
kondisinya

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0008

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 25%

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei,

dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
Buku 20
dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei,

dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
Buku 12.5
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei,

dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam
Naskah 6
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 8
dipublikasikan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Makalah 4
dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 4
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
Buku 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
Naskah 4
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 3.5
dipublikasikan : dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

Naskah 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 2

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku 7
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah Naskah 3.5
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Buku 3
buku

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 1.5
makalah

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

Buku 3
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelatihan fungsional Serifikat 0.5

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan Serifikat 3

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

Serifikat 15
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

Serifikat 9
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

Serifikat 6
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

Serifikat 3
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

Serifikat 2
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

Serifikat 1
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

Serifikat 0.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional

Serifikat 7.5
Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 4.5
antara 641 - 960 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 3
antara 481 - 640 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 1.5
antara 161 - 480 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 1
antara 81 - 160 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0.5
antara 30 - 80 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0.25
kurang dari 30 jam

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

Laporan 0.5
target kinerja)

Kunjungan kerja Laporan 0.3

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan

profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0.5
keperawatan

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Laporan 0.40

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :

Piagam 3
30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
Kali 2
20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
Kali 1
10 (tiga puluh) tahun

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma Ijazah 4
III

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

Ijazah 5
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

Ijazah 15
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

Ijazah 10
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma Ijazah 5
IV
 S1 Keperawatan
PERAWAT
PERAWAT PENYELIA Butir Kegiatan SATUAN HASIL
MAHIR
S1 Keperawatan I. PENDIDIKAN
100 100 S1 Keperawatan Ijazah
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S2
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
60 60 S1 Keperawatan Ijazah
Ners
S1 Keperawatan II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.001 0.001 S1 Keperawatan kajian
individu
keperawatan
Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.002 0.002 S1 Keperawatan kajian
keluarga
keperawatan
Laporan hasil
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
0.0032 0.004 S1 Keperawatan kajian
kelompok
keperawatan
Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0.0048 0.006 S1 Keperawatan kajian
masyarakat
keperawatan
Laporan hasil
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
0.0021 0.0042 S1 Keperawatan kajian
masyarakat
keperawatan
Laporan hasil
Memberikan konsultasi data pengkajian
0.004 0.004 S1 Keperawatan kajian
keperawatan dasar/lanjut
keperawatan

0.0032 0.004 S1 Keperawatan Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan

Laporan hasil
0.0048 0.006 S1 Keperawatan Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu kajian
keperawatan
Laporan hasil
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
0.001 0.001 S1 Keperawatan kajian
masalah keperawatan
keperawatan
Dokumentasi
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
0.0048 0.006 S1 Keperawatan Keperawatan /
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Logbook
Laporan hasil
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
0.002 0.002 S1 Keperawatan kajian
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)
keperawatan
Laporan hasil
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
0.002 0.002 S1 Keperawatan kajian
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)
keperawatan
Dokumentasi
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
0.002 0.002 S1 Keperawatan Keperawatan /
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)
Logbook
Laporan hasil
penetapan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada rumusan tujuan
0.002 0.002 S1 Keperawatan
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan
pada :
masyarakat
 Catatan
keperawatan/
laporan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam komunikasi
0.002 0.002 S1 Keperawatan
pemberian asuhan keperawatan terapeutik dalam
pemberian
asuhan
keperawatan

Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Dokumen /

0.0019 0.0019 S1 Keperawatan
planning) Logbook
Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
0.0106 0.0213 S1 Keperawatan Keperawatan /
kompleks pada area medikal bedah
Logbook
Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
0.0029 0.0029 S1 Keperawatan Keperawatan /
kompleks di area anak
Logbook

Hasil melakukan
intervensi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang keperawatan
0.0047 0.0094 S1 Keperawatan
kompleks di area maternitas spesifik yang
kompleks di
area maternitas

Hasil melakukan
intervensi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang keperawatan
0.0040 0.0080 S1 Keperawatan
kompleks di area komunitas spesifik yang
kompleks di
area komunita

Hasil melakukan
intervensi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang keperawatan
0.0044 0.0089 S1 Keperawatan
kompleks di area jiwa spesifik yang
kompleks di
area jiwa

Logbook/hasil
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
tindakan
0.0056 0.0131 S1 Keperawatan kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/
keperawatan
medikal bedah
spesifik
Logbook/hasil
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang tindakan
0.0025 0.0050 S1 Keperawatan
kompleks di area jiwa keperawatan
spesifik
Catatan
0.0049 0.0098 S1 Keperawatan Melakukan perawatan luka Keperawatan /
Logbook
Catatan
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada
0.0041 0.0083 S1 Keperawatan Keperawatan /
individu
Logbook
Catatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu
0.0049 0.0097 S1 Keperawatan Keperawatan /
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Logbook
 Catatan
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada
0.0050 0.0101 S1 Keperawatan Keperawatan /
individu
Logbook
Catatan
Melaksanakan case finding / deteksi dini /
0.0031 0.0062 S1 Keperawatan Keperawatan /
penemuan kasus baru pada individu
Logbook
Catatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
0.0042 0.0042 S1 Keperawatan Keperawatan /
kesehatan pada individu
Logbook
Catatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
0.0032 0.0064 S1 Keperawatan Keperawatan /
pasien
Logbook
Hasil
implementasi
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga tindaklanjut
0.0010 0.0020 S1 Keperawatan
dengan resiko tinggi program
perawatan pada
kasus

Laporan hasil
Melakukan Implementasi keperawatan pada
tindakan pada
0.0039 0.0077 S1 Keperawatan keluarga/kelompok khusus sebagai system
tingkat keluarga
dengan pendekatan tiga level pencegahan
sebagai system.

Melakukan Implementasi keperawatan pada

Laporan
0.0010 0.0020 S1 Keperawatan tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca
hasil/kegiatan.
terjadinya bencana (disaster nursing)
Laporan hasil
Melakukan Implementasi keperawatan pada tindakan/kegiata
0.0015 0.0015 S1 Keperawatan tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit n pada tingkat
dengan pendekatan tiga level pencegahan masyarakat
yang sehat.
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai Laporan
0.0063 0.0126 S1 Keperawatan
anggota tim pembentukan kecamatan sehat hasil/kegiatan.
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
0.0048 0.0060 S1 Keperawatan Keperawatan /
gawat darurat/bencana/ kritikal
Logbook
Catatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
0.0016 0.0020 S1 Keperawatan Keperawatan /
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Logbook
Catatan
0.0032 0.0040 S1 Keperawatan Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Keperawatan /
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan
0.0020 0.0040 S1 Keperawatan dengan intervensi pembedahan pada tahap Keperawatan /
pre/intra/post operasi Logbook
Catatan
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
S1 Keperawatan Keperawatan /
Perawatan Paliatif
Logbook
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan Catatan
S1 Keperawatan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Keperawatan /
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Logbook
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
S1 Keperawatan Keperawatan /
kebutuhan nutrisi
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
S1 Keperawatan Keperawatan /
kebutuhan eliminasi
Logbook
 Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
S1 Keperawatan Keperawatan /
kebutuhan mobilisasi
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
S1 Keperawatan Keperawatan /
istirahat dan tidur
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
S1 Keperawatan Keperawatan /
kebersihan diri
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
S1 Keperawatan Keperawatan /
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Logbook
Catatan
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
S1 Keperawatan Keperawatan /
individu
Logbook
Catatan
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
S1 Keperawatan Keperawatan /
dengan penyakit menular
Logbook
Catatan
S1 Keperawatan Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Keperawatan /
Logbook

Melaksanakan manajemen surveilans Hais

Laporan hasil
S1 Keperawatan sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam
kegiatan
upaya preventif pada pelayanan keperawatan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Catatan

S1 Keperawatan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Keperawatan /
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Logbook
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian
Laporan
S1 Keperawatan luar biasa yang berdampak pada pelayanan
Kegiatan
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
S1 Keperawatan Keperawatan /
kompleks
Logbook
Catatan
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
S1 Keperawatan Keperawatan /
stimulasi persepsi
Logbook
Catatan
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
S1 Keperawatan Keperawatan /
stimulasi sensorik
Logbook
Catatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
S1 Keperawatan Keperawatan /
ambatan komunikasi
Logbook
Hasil tindakan
S1 Keperawatan Melakukan terapi bermain pada anak terapi bermain
pada anak

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada Laporan

S1 Keperawatan
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga kegiatan

Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada Laporan

S1 Keperawatan
kelompok kegiatan

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi Catatan

S1 Keperawatan pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan /
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Logbook
Catatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
S1 Keperawatan Keperawatan /
dengan dokter
Logbook
 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga Catatan
S1 Keperawatan untuk meningkatkan kesehatan anggota Keperawatan /
keluarganya dalam upaya promotif Logbook
Catatan
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
S1 Keperawatan Keperawatan /
masyarakat dalam upaya promotif
Logbook
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
S1 Keperawatan Laporan
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
S1 Keperawatan program pencegahan masalah kesehatan pada Laporan
masyarakat
Catatan
S1 Keperawatan Memberikan terapi modalitas Keperawatan /
Logbook
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan Catatan
S1 Keperawatan masalah kesehatan mental pada individu dalam Keperawatan /
Upaya Rehabilitatif Logbook
Catatan
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
S1 Keperawatan Keperawatan /
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Logbook
Catatan
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
S1 Keperawatan Keperawatan /
bencana dalam Upaya Rehabilitatif
Logbook

Membentuk dan mempertahankan keberadaan

Laporan
S1 Keperawatan kelompok masyarakat pemerhati masalah
Kegiatan
kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat

Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan Catatan

S1 Keperawatan sukarelawan dalam meningkatkan masalah Keperawatan /
kesehatan masyarakat Logbook
Catatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada
S1 Keperawatan Keperawatan /
masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
S1 Keperawatan Melaksanakan surveillance pada masyarakat surveilence dan
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan desiminasi,
S1 Keperawatan
dalam upaya promotif pada masyarakat presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
S1 Keperawatan Keperawatan /
individu
Logbook
Catatan
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
S1 Keperawatan Keperawatan /
keluarga
Logbook
Catatan
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
S1 Keperawatan Keperawatan /
kelompok
Logbook
 Hasil melakukan
Evaluasi
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Tindakan
S1 Keperawatan
masyarakat Keperawatan
pada :
masyarakat

Catatan
Melakukan pendokumentasian tindakan
S1 Keperawatan Keperawatan /
keperawatan
Logbook

Program
manajemen
resiko dan
laporan
S1 Keperawatan Melakukan program manajemen risiko
pengendalian
manajemen
risiko pelayanan
keperawatan

Laporan hasil
audit dan
S1 Keperawatan Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak
lanjut dari hasil
audit

Tindakan dalam
melakukan
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
pengawasan
S1 Keperawatan Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan
menggunakan
resiko infeksi
manajemen
ICRA

Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

S1 Keperawatan pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook
primer
Catatan
S1 Keperawatan Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Keperawatan /
Logbook
Dokumen /
S1 Keperawatan Melakukan rujukan keperawatan
Logbook
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam
Laporan
S1 Keperawatan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
kegiatan
pelayanan keperawatan

Tindakan dalam
mengadvokasi
dan
berpartisipasi
Melaksanakan advokasi program pengendalian
dalam program
faktor resiko dalam upaya preventif pada
pemerintah
masyarakat
dalam upaya
mempertahanka
n kesehatan
lingkungan
 Dokumen
perencanaan
pelayanan
keperawatan :
Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
Penyusunan
rencana
strategis bidang
keperawatan

Dokumen
perencanaan
pelayanan
keperawatan :
Menyusun rencana program tahunan unit ruang
Penyusunan
rawat
rencana
program
tahunan unit
ruang rawat
Melakukan pengorganisasian pelayanan
Logbook
keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan

Tindakan dalam
melakukan
upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi tinggi yang
dalam upaya preventif pada kelompok meliputi upaya
pencegahan
dan bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan

hasil tindakan
upaya
Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat rehabilitatif
pada pemulihan pasca bencana memfasilitasi
pemulihan
pasca bencana
Laporan hasil
pembinaan etik
Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
dan disiplin
perawat

Implementasi keperawatan melalui pemberian

Laporan
pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau
hasil/kegiatan
nakes lain.

Melakukan pemberian penugasan perawat

dalamrangka melakukan fungsi ketenagaan Logbook
perawat

Melakukan preseptorship dan mentorship Logbook

Laporan hasil
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi
kegiatan
perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi
rekruitmen
perawat
perawat
 Hasil melakukan
kegiatan
Melaksanakan evidence based practice dalam
peningkatan
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
mutu dan
pelayanan keperawatan
pengembangan
pelayanan
Laporan hasil
Melakukan kredensialing perawat kegiatan
kredensialing
Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi
Laporan
ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan Laporan
keperawatan

Melakukan pengawasan/pengendalian/monev Laporan hasil

terhadap program mutu klinik pelayanan program mutu
keperawatan klinik
Rekomendasi
kewenangan
Merekomendasikan kewenangan klinis atau klinis atau
pemulihan kewenangan klinis perawat pemulihan
kewenangan
Dokumen daftar
klinis perawat
rincian
Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai kewenangan
peran dan area praktik klinis
Hasil sesuai
melakukan
peran dan area
kegiatan
Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan Rekomendasi
praktik
peningkatan
dan program dalam kegiatan peningkatan mutu penghargaan
mutu dan
dan pengembangan pelayanan keperawatan tenaga
pengembangan
keperawatan
pelayanan
atau
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi keperawatan
penyelesaian
pelanggaran disiplin etik bagi perawat
masalah
pelanggaran
Rekomendasi
disiplin atau
perencanaan
etika asuhan
pengembangan
Merekomendasikan perencanaan pengembangan keperawatan
profesional
profesional berkelanjutan tenaga keperawatan.
berkelanjutan
tenaga
keperawatan
S1 Keperawatan III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
Perawat
25% 25% S1 Keperawatan Ijazah/Gelar

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

20 20 S1 Keperawatan pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
12.5 12.5 S1 Keperawatan keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
6 6 S1 Keperawatan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
8 8 S1 Keperawatan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
4 4 S1 Keperawatan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
8 8 S1 Keperawatan Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
4 4 S1 Keperawatan Naskah
Keperawatan
Membuat karyayang
tulis tidak
/ karyadipublikasikan
ilmiah berupa :tinjauan
dalam
bentuk makalah
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
8 8 S1 Keperawatan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
secara nasional
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
4 4 S1 Keperawatan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Makalah
profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
7 7 S1 Keperawatan Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku
dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
3.5 3.5 S1 Keperawatan Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah
dipublikasikan : dalam bentuk makalah

2.5 2.5 S1 Keperawatan Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah

dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

2 2 S1 Keperawatan Artikel
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

7 7 S1 Keperawatan bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
3.5 3.5 S1 Keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

3 3 S1 Keperawatan ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

1.5 1.5 S1 Keperawatan ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

3 3 S1 Keperawatan pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku
Keperawatan
0.5 0.5 S1 Keperawatan Pelatihan fungsional Serifikat

3 3 S1 Keperawatan Serifikat
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
banding-lapangan

15 15 S1 Keperawatan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Serifikat

Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam

9 9 S1 Keperawatan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Serifikat

Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam

6 6 S1 Keperawatan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Serifikat

Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam

3 3 S1 Keperawatan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Serifikat

Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam

2 2 S1 Keperawatan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Serifikat

Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam

1 1 S1 Keperawatan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Serifikat

Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam

0.5 0.5 S1 Keperawatan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Serifikat

Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

7.5 7.5 S1 Keperawatan Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

4.5 4.5 S1 Keperawatan Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam

3 3 S1 Keperawatan Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam
1.5 1.5 S1 Keperawatan Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam

1 1 S1 Keperawatan Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam

0.5 0.5 S1 Keperawatan Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam

0.25 0.25 S1 Keperawatan Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0.5 0.5 S1 Keperawatan Laporan
target kinerja)

0.3 0.3 S1 Keperawatan Laporan

Kunjungan kerja

0.5 0.5 S1 Keperawatan Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
S1 Keperawatan IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

0.40 0.40 S1 Keperawatan Mengajar / melatih di bidang pelayanan Laporan

keperawatan

0.40 0.40 S1 Keperawatan Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

3 3 S1 Keperawatan Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
2 2 S1 Keperawatan Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
1 1 S1 Keperawatan Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun

4 4 S1 Keperawatan Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III

5 5 S1 Keperawatan Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
15 15 S1 Keperawatan tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
10 10 S1 Keperawatan tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
5 5 S1 Keperawatan Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
PERAWAT PERAWAT
PERAWAT PERAWAT
AHLI AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA
PERTAMA UTAMA

150 150 150 150

100 100 100 100

0.0025 0.0025 0.0025 0.0000

0.0033 0.0033 0.0033 0.0000

0.0000 0.0096 0.0120 0.0120

0.0007 0.0007 0.0007 0.0000

0.0000 0.0034 0.0042 0.0042

0.0018 0.0018 0.0018 0.0000

0.0014 0.0018 0.0018 0.0018

0.0020 0.0020 0.0020 0.0000

0.0022 0.0022 0.0022 0.0000

0.0000 0.0034 0.0042 0.0042

0.0020 0.0020 0.0020 0.0000

0.0010 0.0010 0.0010 0.0000

0.0000 0.0070 0.0087 0.0087

0.0000 0.0179 0.0224 0.0280

0.0020 0.0040 0.0060 0.0080

0.0045 0.0056 0.0056 0.0056

0.0028 0.0056 0.0084 0.0084

0.0020 0.0040 0.0060 0.0060

0.0022 0.0044 0.0066 0.0066

0.0025 0.0050 0.0075 0.0075

0.0028 0.0056 0.0084 0.0084

0.0000 0.0000 0.0147 0.0184

0.0000 0.0000 0.0346 0.0432

0.0040 0.0080 0.0120 0.0160

0.0020 0.0020 0.0020 0.0000

0.0035 0.0044 0.0044 0.0044

0.0018 0.0018 0.0018 0.0000

0.0025 0.0025 0.0025 0.0000

0.0020 0.0020 0.0020 0.0000

0.0025 0.0025 0.0025 0.0000

0.0000 0.0000 0.0021 0.0026

0.0000 0.0000 0.0166 0.0208

0.0000 0.0000 0.0192 0.0240

0.0000 0.0000 0.0179 0.0224

0.0000 0.0000 0.0134 0.0168

0.0037 0.0074 0.0111 0.0111

0.0050 0.0063 0.0063 0.0063

0.0029 0.0058 0.0087 0.0087

0.0029 0.0058 0.0087 0.0087

0.0050 0.0062 0.0093 0.0093

0.0029 0.0058 0.0087 0.0087

0.0018 0.0036 0.0054 0.0054

0.0020 0.0040 0.0060 0.0060

0.0015 0.0030 0.0045 0.0045

0.0013 0.0027 0.0040 0.0040

0.0010 0.0020 0.0030 0.0030

0.0019 0.0038 0.0057 0.0057

0.0021 0.0021 0.0021 0.0000

0.0020 0.0020 0.0020 0.0000

0.0031 0.0031 0.0031 0.0000

0.0050 0.0050 0.0050 0.0000

0.0010 0.0020 0.0030 0.0030

0.0010 0.0010 0.0010 0.0000

0.0030 0.0060 0.0060 0.0060

0.0021 0.0021 0.0021 0.0000

0.0039 0.0078 0.0078 0.0078

0.0020 0.0020 0.0060 0.0060

0.0134 0.0168 0.0168 0.0168

0.0000 0.0048 0.0060 0.0060

0.0000 0.0084 0.0105 0.0105

0.0026 0.0052 0.0078 0.0078

0.0024 0.0048 0.0072 0.0072

0.0064 0.0080 0.0080 0.0080

0.0045 0.0056 0.0056 0.0056

0.0037 0.0046 0.0046 0.0046

0.0064 0.0080 0.0080 0.0080

0.0112 0.0140 0.0140 0.0140

0.0040 0.0050 0.0050 0.0050

0.0034 0.0042 0.0042 0.0042

0.0080 0.0100 0.0100 0.0100

0.0000 0.0048 0.0060 0.0060

0.0010 0.0010 0.0010 0.0000

0.0035 0.0035 0.0035 0.0000

0.0000 0.0000 0.0134 0.0168

0.0000 0.0000 0.0134 0.0168

0.0015 0.0015 0.0015 0.0000

0.0040 0.0050 0.0050 0.0050

0.0032 0.0040 0.0040 0.0040

0.0029 0.0036 0.0045 0.0045

0.0010 0.0020 0.0030 0.0040

0.0000 0.0000 0.0387 0.0484

0.0000 0.0000 0.0256 0.0320

0.0000 0.0048 0.0060 0.0060

0.0026 0.0026 0.0026 0.0000

0.0027 0.0027 0.0027 0.0000

0.0034 0.0042 0.0042 0.0042

0.0130 0.0162 0.0162 0.0162

0 0.0065 0.0081 0.0081

 0 0.0072 0.0090 0.0090

0 0.0064 0.0080 0.0080

0.002 0.004 0.006 0.009

0 0.0072 0.0090 0.0090

0 0 0.0048 0.0060

0 0 0.0144 0.0180

0 0 0.0160 0.0200

0.0030 0.0060 0.0060 0.0060

0.0020 0.0020 0.0020 0.0020

0 0.0088 0.0110 0.0110

 0 0.0120 0.0150 0.0150

0 0.0280 0.0350 0.0464

0.0128 0.0160 0.0240 0.0320

0.0136 0.0170 0.0170 0.0170

0.0000 0.0016 0.0020 0.0020

0.0000 0.0000 0.0080 0.0100

0.0000 0.0000 0.0120 0.0150

0.0000 0.0120 0.0150 0.0150

0.0000 0.0000 0.0352 0.0440

0.0000 0.0000 0.0240 0.0300

25% 25% 25% 25%

20 20 20 20

12.5 12.5 12.5 12.5

6 6 6 6
8 8 8 8

4 4 4 4

8 8 8 8

4 4 4 4

8 8 8 8

4 4 4 4

7 7 7 7

3.5 3.5 3.5 3.5

2.5 2.5 2.5 2.5

2 2 2 2

7 7 7 7

3.5 3.5 3.5 3.5

3 3 3 3

1.5 1.5 1.5 1.5

3 3 3 3
0.5 0.5 0.5 0.5

3 3 3 3

15 15 15 15

9 9 9 9

6 6 6 6

3 3 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1

0.5 0.5 0.5 0.5

7.5 7.5 7.5 7.5

4.5 4.5 4.5 4.5

3 3 3 3
1.5 1.5 1.5 1.5

1 1 1 1

0.5 0.5 0.5 0.5

0.25 0.25 0.25 0.25

0.5 0.5 0.5 0.5

0.3 0.3 0.3 0.3

0.5 0.5 0.5 0.5

0.40 0.40 0.40 0.40

0.40 0.40 0.40 0.40

3 3 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1

4 4 4 4

5 5 5 5

15 15 15 15

10 10 10 10
5 5 5 5
Aplikasi SKP dan Dupak Perawat V.2022.1
Tahun Penilaian : 2022 Update
Update 2
Atasan Pejabat Penilai ( ! ) Di isi dengan data Kepala Dinas

a. N a m a : dr. Roy Bozemantoro, M.H.

b. N I P : 19840216 200812 1 001
c. Pangkat, golongan ruang : Adi Wira / IV.a
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
e. Unit Organisasi : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP : 19830202 200501 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Madya Wira / III.c
Jabatan : Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
Unit Kerja : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : Elisabet Saragih, A.Md. Kep.

NIP : 19970713 202012 2 022
NOMOR SERI KARPEG : A202200057120
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Medan, 13 Juli 1997
JENIS KELAMIN : Perempuan Opsi pilihan ( ! )

PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat Opsi pilihan ( ! )

PANGKAT : Pengatur Opsi pilihan ( ! )

GOLONGAN RUANG : II.c Terisi Otomatis ( ! )

JABATAN/PEKERJAAN : PERAWAT TERAMPIL

TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 April 2022
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 4 Tahun 4 Bulan
BARU : 4 Tahun 4 Bulan
UNIT KERJA : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani (Pe
Alamat T4 Kerja : Jakarta

Awal Priode Kerja pada 2022 ini : 03 Januari

Akhir Priode Kerja pada 2022 ini : 31 Desember
Masa Kerja (dlm bln) pada 2022 ini : 12
Interval Masa Kerja : Semester II Opsi pilihan ( ! )

Lama
Nilai Sasaran Total AK Target
Pilihan Jabatan Perawat Priode Berdasarkan
SKP/Thn Pangkat Opsi AK/Bulan
(Thn)
PERAWAT TERAMPIL 7.50 3 22.50 1.88
Permenpan 13 tahun 2019, pasal 46 (AK maksimal)
 PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Dev TIDAK

Nama : * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

NIP : * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Rua: * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
unjang Kesehatan Jabatan : * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

Total Selisih
AK AK
II.a Pengatur Muda
40 PERAWAT TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1 D III Perawat
60 PERAWAT TERAMPIL II.c Pengatur 20 D III Perawat
80 PERAWAT TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 20 D III Perawat
100 PERAWAT MAHIR III.a Penata Muda 50 D III Perawat
150 PERAWAT MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 50 D III Perawat
200 PERAWAT PENYELIA III.c Penata 100 D III Perawat
300 PERAWAT PENYELIA III.d Penata Tk.1 100 D III Perawat
100 PERAWAT AHLI PERTAMA III.a Penata Muda 50 S1 Keperawatan
150 PERAWAT AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 50 S1 Keperawatan
200 PERAWAT AHLI MUDA III.c Penata 100 S1 Keperawatan
300 PERAWAT AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 100 S1 Keperawatan
mbinaan Rohani (Pe 400 PERAWAT AHLI MADYA IV.a Pembina 150 S1 Keperawatan
550 PERAWAT AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 150 S1 Keperawatan
700 PERAWAT AHLI MADYA V.c Pembina Utama Muda 150 S1 Keperawatan
850 PERAWAT AHLI UTAMA VI.d Pembina Utama Madya 200 S1 Keperawatan
1050 PERAWAT AHLI UTAMA VI.e Pembina Utama 200 S1 Keperawatan

Target
Target
AK/Semeste
AK/Triwulan
r
5.63 11.25
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi

Pengatur Muda II.a

Pengatur Muda Tk.1 II.b
Pengatur II.c
Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda III.a
Penata Muda Tk.1 III.b
Penata III.c
Penata Tk.1 III.d
Pembina IV.a
Pembina Tk.1 IV.b
Pembina Utama Muda V.c
Pembina Utama Madya VI.d
Pembina Utama VI.e
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

03 Januari s.d 31 Desember 2022

Nama Pegawai : Elisabet Saragih, A.Md. Kep.

NIP : 19970713 202012 2 022
Pangkat / Golongan Ruang : Madya Darma/ II.c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani (Penugasan RSU
Adhyaksa)

BIRO UMUM
JAKSA AGUNG MUDA BIDANG PEMBINAAN
TAHUN 2023
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

I. PNS YANG DINILAI

1 Nama Elisabet Saragih, A.Md. Kep.
2 NIP 19970713 202012 2 022
3 Pangkat/Gol.Ruang Madya Darma/ II.c
4 Jabatan Perawat Terampil
Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani (Penugasan RSU
5 Unit Kerja
Adhyaksa)

II. PEJABAT PENILAI

1 Nama Muhammad Yusri, S.K.M.
2 NIP 19830202 200501 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Madya Wira / III.c
4 Jabatan Kepala Sub bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
5 Unit Kerja Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani

III. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama dr. Roy Bozemantoro, M.H.
2 NIP 19840216 200812 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Adi Wira / IV.a
4 Jabatan Kepala Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
5 Unit Organisasi Kerja Biro Umum
 2022
Bulan Tanggal Libur
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni

Bulan Tanggal Libur

Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
No RENCANA KINERJA ATASAN

Pelaksanaan pelayanan kesehatan di RSU Adhyaksa

1 Pengkajian
sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku

yankes /
2
pengembangan

3 evaluasi

4 Dokumen

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Definisi Operasional
; segala hal yang menyangkut anamnese baik scr
individu/klp/masy, anam studi lapangan untuk mengakji masalah Kaji
yankes
; yankes anak, kesehatan ibu, yankes secara individu/kelompok,
Action
HE Sanitasi, HE Gizi Klg, dll
; segala hal yang menyangkut tindakan evaluasi dan monitoring
Monev
masalah yankes
; segala hal yang menyangkut pencatatan untuk melakukan
Dock
evaluasi dan monitoring masalah yankes
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERAWAT TERAMPIL
PENDEKATAN KERJA KUANTITATIF

Kejaksaan RI Periode Penilaian : 03 Januari s.d 31

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Elisabet Saragih, A.Md. Nama Muhammad Yusri, S.K.M.
NIP 19970713 202012 2 022NIP 19830202 200501 1 002
Pangkat/ Pangkat/
Pengatur / II.c Madya Wira / III.c
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Perawat Terampil Jabatan
Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
Bagian Kesehatan dan
Pembinaan Rohani
Unit Kerja Unit Kerja Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
(Penugasan RSU
HASIL KERJA Adhyaksa)
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
1 2 3 4 5
A. UTAMA
1 Pelaksanaan pelayanan Terlaksananya Tindakan Kuantitas Tingkat
kesehatan di RSU Pengkajian Keperawatan Kesesuaian
Adhyaksa sesuai dengan Jumlah
standar pelayanan yang Tindakan 1 Tindakan Pengkajia
berlaku Pengkajian
Keperawatan
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Tindakan 90
Pengkajian
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Tindakan
Pengkajian
Keperawatan
Terpenuhinya Implementasi Kuantitas Tingkat
Kegiatan Keperawatan Sesuai Kesesuaian
dengan Kondisi Jumlah
Implementasi
2 Implementasi Kegiatan K
Kegiatan
dengan Kon
Keperawatan
Sesuai dengan
Kondisi

Kualitas Persentase
Terpenuhinya
Implementasi 90
Kegiatan
Keperawatan
Sesuai dengan
Waktu Ketepatan
Kondisi
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Implementasi
Kegiatan
Keperawatan
Sesuai Dengan
Terlaksananya Kegiatan Kuantitas Tingkat
Kondisi
Dokumentasi Keperawatan Kesesuaian 1 Kegiatan Dokumenta
Jumlah
Kualitas Kegiatan
Persentase
Dokumentasi
Terlaksananya
Keperawatan
Kegiatan 90
Dokumentasi
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Kegiatan
Dokumentasi
Keperawatan
 RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutu- Ekspetasi khusus Pimpinan : Mohon diperhatikan apa yang menjadi eksp
han masyarakat - Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat
diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, Ekspetasi khusus Pimpinan :
bertanggung jawab, cermat,disiplin,
dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang

milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan

jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk
Ekspetasi khusus Pimpinan : Mohon diperhatikan apa yang menjadi ek
menjawab tantangan yang selalu
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan
berubah
- Membantu orang lain belajar target
- Melaksanakan tugas dengan kualitas - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau
terbaik keteram-pilan yang dimiliki kepada orang lain
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspetasi khusus Pimpinan : Mohon diperhatikan apa yang menjadi ek
belakangnya - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan
- Suka menolong orang lain menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang
kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Ekspetasi khusus Pimpinan :
Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, setia
pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN,
Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi Ekspetasi khusus Pimpinan :
perubahan
- Terus berinovasi dan
mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai Ekspetasi khusus Pimpinan :
pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk
menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan
bersama
Jakarta, 03 Januari 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19970713 202012 2 022 NIP. 19830202 200501 1 002
RAN KINERJA PEGAWAI
ERAWAT TERAMPIL
ATAN KERJA KUANTITATIF

Periode Penilaian : 03 Januari s.d 31 Desember 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
ammad Yusri, S.K.M.
0202 200501 1 002

ya Wira / III.c

la Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan

an Kesehatan dan Pembinaan Rohani

TARGET

1 Tindakan Pengkajian Keperawatan

12 Bulan

2 Implementasi Kegiatan Keperawatan Sesuai

dengan Kondisi

12 Bulan

1 Kegiatan Dokumentasi Keperawatan

12 Bulan
 TARGET

Mohon diperhatikan apa yang menjadi ekspetasi pimpinan

Mohon diperhatikan apa yang menjadi ekspetasi pimpinan

Mohon diperhatikan apa yang menjadi ekspetasi pimpinan

 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERAWAT TERAMPIL

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1. Dukungan sumber daya sebagai tenaga administratif sehingga Perawat Terampil Fokus Dalam Memberikan Pelayanan
2. Dukungan sarana prasarana yang memadai
3. Workshop/seminar terkait kinerja pegawai
SKEMA PERTANGUNGJAWABAN
1 Layanan terkait Kinerja pegawai akan direview setiap semester

KONSEKUENSI

1
Pelayanan Kinerja yang baik akan direkomendasikan untuk prioritas memperoleh rekomendasi kenaikan pangkat berikutnya sesuai ketentuan
Jika memberikan pelayanan terbaik berdasarkan pengamatan pimpinan akan mendapatkan prioritas untuk pelatihan di Tingkat Kabupaten
2
atau Daerah lain
3 Apabila target tidak tercapai akan disesuaikan kembali

Jakarta, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19970713 202012 2 022 NIP. 19830202 200501 1 002
 RENCANA AKSI
PERAWAT TERAMPIL
PENDEKATAN KERJA KUANTITATIF

Kejaksaan RI Periode Penilaian : 03 Januari s.d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Nama Muhammad Yusri, S.K.M.
NIP 19970713 202012 2 022 NIP 19830202 200501 1 002
Pangkat/ Pangkat/
Pengatur / II.c Madya Wira / III.c
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang
Kesehatan
Unit Kerja Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani Unit Kerja Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
(Penugasan RSU Adhyaksa)
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI
1 2 3
1 Terlaksananya Tindakan Pengkajian Keperawatan Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Keperawatan Sesuai Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2
dengan Kondisi keperawatan
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Keperawatan Sesuai Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
3
dengan Kondisi dalam rangka melakukan upaya promotif
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Keperawatan Sesuai
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik
4 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
dengan Kondisi
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Kepearawatan Sesuai
5 Memberikan oksigenasi sederhana
dengan Kondisi
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Kepearawatan Sesuai
6 Melakukan perawatan luka
dengan Kondisi
Terlaksananya Kegiatan Dokumentasi Keperawatan
7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
B. TAMBAHAN

Jakarta, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19970713 202012 2 022 NIP. 19830202 200501 1 002
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE : SEMESTER I/II

Kejaksaan RI Periode Penilaian : 03 Januari s.d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Nama Muhammad Yusri, S.K.M.
NIP 19970713 202012 2 022 NIP 19830202 200501 1 002
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
Ruang Pengatur / II.c Ruang Madya Wira / III.c

Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
Unit Kerja Bagian Kesehatan dan Pembinaan Unit Kerja Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
Rohani (Penugasan RSU Adhyaksa)
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DIINTERVENSI DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
1 Pelaksanaan pelayanan Terlaksananya Kuantitas Tingkat Kesesuaian 1 Tindakan 1 Tindakan Pengkajian
kesehatan di RSU Adhyaksa Tindakan Pengkajian Jumlah Tindakan Pengkajian Keperawatan Secara Keseluruhan
sesuai dengan standar Keperawatan Pengkajian Keperawatan Keperawatan Berdasarkan Penilaian Sudah Sesuai Meskipun
pelayanan yang berlaku Atasan Masih Dapat
Dimungkinkan Adanya
Sedikit Perbaikan.

Kualitas Persentase Terlaksananya

Tindakan Pengkajian 79,46% Tindakan
Lebih Besar atau Sama
Keperawatan Pengkajian Keperawatan
90 Dengan Dari
Berdasarkan Penilaian
Target,Pertahankan
Atasan

Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah
Tindakan Pengkajian 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat
Keperawatan 12 Bulan
Penilaian Atasan waktu, Pertahankan!

Terpenuhinya Kuantitas Tingkat Kesesuaian 2 Implementasi Kegiatan

Implementasi Kegiatan Jumlah Implementasi Keperawatan Sesuai
Keperawatan Sesuai Kegiatan Keperawatan 2 Implementasi dengan Kondisi Secara Keseluruhan
dengan Kondisi Sesuai dengan Kondisi Kegiatan Berdasarkan Penilaian Sudah Sesuai Meskipun
Keperawatan Atasan Masih Dapat
Sesuai dengan Dimungkinkan Adanya
Kondisi Sedikit Perbaikan.

Kualitas Persentase Terpenuhinya

84,21% Implementasi
Implementasi Kegiatan
Kegiatan Keperawatan
Keperawatan Sesuai Lebih Rendah Dari
90 Sesuai dengan Kondisi
dengan Kondisi Target,Tingkatkan
Berdasarkan Penilaian
Atasan
Waktu Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Implementasi Kegiatan
Keperawatan Sesuai 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat
12 Bulan
Dengan Kondisi Penilaian Atasan waktu, Pertahankan!

Terlaksananya Kegiatan Kuantitas Tingkat Kesesuaian

Dokumentasi Jumlah Kegiatan Secara Keseluruhan
Keperawatan Dokumentasi 1 Kegiatan Dokumentasi
1 Kegiatan Sudah Sesuai Meskipun
Keperawatan Keperawatan
Dokumentasi Masih Dapat
Berdasarkan Penilaian
Keperawatan Dimungkinkan Adanya
Atasan
Sedikit Perbaikan.

Kualitas Persentase Terlaksananya

92,57% Kegiatan
Kegiatan Dokumentasi
Dokumentasi Lebih Besar atau Sama
Keperawatan
90 Keperawatan Dengan Dari
Berdasarkan Penilaian Target,Pertahankan
Atasan
Waktu Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Kegiatan Dokumentasi 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat
Keperawatan 12 Bulan
Penilaian Atasan waktu, Pertahankan!
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, Ekspetasi khusus Pimpinan :
cermat,disiplin, dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara
bertanggung jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan Ekspetasi khusus Pimpinan :
yang selalu berubah - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik kepada orang lain
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik
dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Ekspetasi khusus Pimpinan :
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan
Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspetasi khusus Pimpinan :
-berkontribusi
Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk
tujuan
RATING bersama KERJA
PERILAKU
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian
kinerja organisasi serta level kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
narasi, simbol, atau keterangan lainnya dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut
dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan beberapa pertimbangan yang rasional
Jakarta, 31 Desember 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19970713 202012 2 022 NIP. 19830202 200501 1 002
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE : SEMESTER I / II

Periode Penilaian : 03 Januari s.d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Nama Muhammad Yusri, S.K.M.
NIP 19970713 202012 2 022 NIP 19830202 200501 1 002
Pangkat/ Pangkat/
Pengatur / II.c Madya Wira / III.c
Gol Gol Ruang
Ruang
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
Unit Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani Unit Kerja
Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
Kerja (Penugasan RSU Adhyaksa)
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
ISTIMEWA / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG / SANGAT KURANG

POLA DISTRIBUSI

UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
Pelaksanaan pelayanan Terlaksananya Kuantitas Tingkat Kesesuaian 1 Tindakan 1 Tindakan Secara Keseluruhan Sudah
kesehatan di RSU Adhyaksa Tindakan Pengkajian Jumlah Tindakan Pengkajian Pengkajian Sesuai Meskipun Masih
sesuai dengan standar Keperawatan Pengkajian Keperawatan Keperawatan Dapat Dimungkinkan
pelayanan yang berlaku Keperawatan Berdasarkan Adanya Sedikit Perbaikan.
Penilaian Atasan

79,46% Tindakan
Persentase
Pengkajian Lebih Besar atau Sama
Terlaksananya
Kualitas 90 % Keperawatan Dengan Dari
Tindakan Pengkajian
Berdasarkan Target,Pertahankan
Keperawatan
Penilaian Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian 12 Bulan
Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Sejumlah Tindakan 12 Bulan Berdasarkan
Pertahankan!
Pengkajian Penilaian Atasan
Keperawatan

0 Terpenuhinya Tingkat Kesesuaian 2 2 Implementasi Secara Keseluruhan Sudah

Implementasi Kegiatan Jumlah Implementasi Kegiatan Sesuai Meskipun Masih
Keperawatan Sesuai Implementasi Kegiatan Keperawatan Sesuai Dapat Dimungkinkan
dengan Kondisi Kegiatan Keperawatan dengan Kondisi Adanya Sedikit Perbaikan.
Kuantitas Keperawatan Sesuai Sesuai dengan Berdasarkan
dengan Kondisi Kondisi Penilaian Atasan

Persentase 84,21% Implementasi

Terpenuhinya Kegiatan
Implementasi Keperawatan Sesuai Lebih Rendah Dari
Kualitas 90 %
Kegiatan dengan Kondisi Target,Tingkatkan
Keperawatan Sesuai Berdasarkan
dengan Kondisi Penilaian Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Implementasi 12 Bulan
Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Kegiatan 12 Bulan Berdasarkan
Pertahankan!
Keperawatan Sesuai Penilaian Atasan
Dengan Kondisi

0 Terlaksananya Tingkat Kesesuaian 1 Kegiatan 1 Kegiatan

Kegiatan Dokumentasi Jumlah Kegiatan Dokumentasi Dokumentasi
Keperawatan Dokumentasi Keperawatan Keperawatan
Keperawatan Berdasarkan Secara Keseluruhan Sudah
Penilaian Atasan Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas
Dapat Dimungkinkan
Adanya Sedikit Perbaikan.

Persentase 92,57% Kegiatan

Terlaksananya Dokumentasi Lebih Besar atau Sama
Kualitas Kegiatan 90 % Keperawatan Dengan Dari
Dokumentasi Berdasarkan Target,Pertahankan
Keperawatan Penilaian Atasan
 Ketepatan Waktu
Penyelesaian 12 Bulan
Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Sejumlah Kegiatan 12 Bulan Berdasarkan
Pertahankan!
Dokumentasi Penilaian Atasan
Keperawatan
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, Ekspetasi khusus Pimpinan :
cermat,disiplin, dan berintegritas tinggi - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki kepada
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara orang lain
bertanggung jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspetasi khusus Pimpinan :
selalu berubah - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki kepada
orang lain
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspetasi khusus Pimpinan :
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
RATING PERILAKU KERJA
bersama
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja
organisasi serta level kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi,
simbol, atau keterangan lainnya dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan
sesuai ekspektasi disertai dengan beberapa pertimbangan yang rasional
Jakarta, 31 Desember 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19970713 202012 2 022 NIP. 19830202 200501 1 002
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: SEMESTER I/II*

Periode Penilaian : 03 Januari s.d 31 Desember 2022

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Elisabet Saragih, A.Md. Kep.
NIP : 19970713 202012 2 022
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II.c
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
(Penugasan RSU Adhyaksa)
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Muhammad Yusri, S.K.M.
NIP : 19830202 200501 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : Madya Wira / III.c
: Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang
JABATAN Kesehatan
UNIT KERJA : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Roy Bozemantoro, M.H.
NIP : 19840216 200812 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Adi Wira / IV.a
JABATAN : Kepala Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
UNIT KERJA : Biro Umum
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : Baik
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
5 CATATAN/REKOMENDASI

Jakarta, 31 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

Elisabet Saragih, A.Md. Kep. Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19970713 202012 2 022 NIP. 19830202 200501 1 002
Ruang Kontrol
AK Sasaran KUANT
No RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI (BUTIR KEGIATAN)
SATUAN AK PER THN

I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh

60 0.000
gelar/ijazah Diploma III (D.III) Keperawatan

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 0.001 0.750 750
Keperawatan individu

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan komunikasi terapeutik dalam

2 0.008 5.600 700
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi pemberian asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan pengamanan/pelindung fisik pada pasien
3 0.004 2.800 700
Keperawatan Sesuai dengan Kondisi untuk mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

4 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0012 0.720 600
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

5 0.001 0.650 650
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi gawat darurat/bencana/kritikal

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

6 Melakukan perawatan luka 0.0025 1.500 600
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi

Terlaksananya Kegiatan Dokumentasi

7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.560 700
Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

JUMLAH 60.02 12.58

Catatan :

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TARGET Kuant Target
Masa Filter % Realisasi
BULANAN Masa

0.00 1 Bulan 0

62.50 12 750.00 1 79.47 596

58.33 12 700.00 1 41.86 586

58.33 12 700.00 1 42.36 593

50.00 12 600.00 1 32.11 578

54.17 12 650.00 1 30.46 594

50.00 12 600.00 1 30.00 540

58.33 12 700.00 1 92.57 648

0.00

0.00

7 85.42
 SURAT PERNYATAAN
REKAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022

LAMPIRAN :
0

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : Muhammad Yusri, S.K.M. NAMA
NIP : 19830202 200501 1 002 NIP
JABATAN : Madya Wira / III.c JABATAN
GOLONGAN / RUANG : Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan GOLONGAN / RUANG
UNIT KERJA : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani UNIT KERJA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebaiai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan

No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Laporan hasil
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu kajian 52 50 50 46 49 54 54 50 48 50 46 47 596
keperawatan
Cacatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/ 49 50 49 48 45 50 49 48 49 45 55 49 586
Logbook
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada Cacatan
3 pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya Keperawatan/ 52 45 45 45 45 52 50 52 50 50 55 52 593
preventif Logbook
Cacatan
4 Memberikan oksigenasi sederhana Keperawatan/ 50 45 52 50 52 54 45 45 42 52 45 46 578
Logbook
Cacatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
5 Keperawatan/ 45 40 48 43 47 42 57 56 55 58 52 51 594
darurat/bencana/kritikal
Logbook
Cacatan
6 Melakukan perawatan luka Keperawatan/ 42 45 49 45 55 40 45 44 44 41 43 47 540
Logbook
 Cacatan
7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Keperawatan/ 52 50 55 55 55 55 55 55 55 55 51 55 648
Logbook

III. PENGEMBAGAN PROFESI

1 Pelatihan fungsional Serifikat 0 0 0 0 0 0 0

Total 342 325 348 332 348 347 355 350 343 351 347 347 4135

Jakarta, 31 Desember 2022

Atasan Langsung

Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19830202 200501 1 002
: Elisabet Saragih, A.Md. Kep.
: 19970713 202012 2 022
: Perawat Terampil
: Pengatur / II.c
: Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani (Penugasan RSU Adhyaksa)

Jumlah Keterangan / Bukti

Angka Kredit Bobot Kredit
Fisik
###

0.596 0.001

4.688 0.008

0.593 0.001

0.4624 0.0008

2.5542 0.0043

1.35 0.0025
 0.5184 0.0008

###

0 0.5

10.762

Jakarta, 31 Desember 2022

Mengetahui,
Atasan Langsung

Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19830202 200501 1 002
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN JULI 2022

Juli 2022
Jmlh Vol Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Laporan hasil Laporan hasil

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 kajian 24 0.001 0.024 kajian
individu
keperawatan keperawatan
Cacatan Cacatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Keperawatan/ 24 0.008 0.192 Keperawatan/
asuhan keperawatan
Logbook Logbook
Cacatan Cacatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
3 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Keperawatan/ 24 0.004 0.096 Keperawatan/
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Logbook Logbook
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
Cacatan Cacatan
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 12 0.001 0.012 Keperawatan/
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Logbook Logbook
upaya preventif
Cacatan Cacatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 Keperawatan/ 4 0.0008 0.0032 Keperawatan/
Logbook Logbook
Cacatan Cacatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 1 Keperawatan/ 1 0.0043 0.0043 Keperawatan/
darurat/bencana/kritikal
Logbook Logbook
Cacatan Cacatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Keperawatan/ 24 0.0012 0.0288 Keperawatan/
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Logbook Logbook
Cacatan Cacatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 1 1 Keperawatan/ 2 0.0019 0.0038 Keperawatan/
sederhana pada area medikal bedah
Logbook Logbook
Cacatan Cacatan
9 Melakukan perawatan luka 1 1 Keperawatan/ 2 0.0025 0.005 Keperawatan/
Logbook Logbook
Cacatan Cacatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
10 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Keperawatan/ 24 0.00256 0.06144 Keperawatan/
dengan kondisinya
Logbook Logbook
Cacatan Cacatan
11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Keperawatan/ 24 0.0008 0.0192 Keperawatan/
Logbook Logbook
JUMLAH 246 0.49

Jakarta, 31 Juli 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Muhammad Yusri, S.K.M. Elisabet Saragih, A.Md. Kep.

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19970713 202012 2 022
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAA

PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS 2022

Agustus 2022
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 kajian 23
individu
keperawatan
Cacatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 Keperawatan/ 23
asuhan keperawatan
Logbook

Cacatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
3 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 Keperawatan/ 23
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Logbook

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Cacatan
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 11
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Logbook
upaya preventif
Cacatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 Keperawatan/ 4
Logbook
Cacatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 1 Keperawatan/ 1
darurat/bencana/kritikal
Logbook
Cacatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
7 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 Keperawatan/ 23
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Logbook
Cacatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 1 1 1 Keperawatan/ 3
sederhana pada area medikal bedah
Logbook
Cacatan
9 Melakukan perawatan luka 1 1 1 Keperawatan/ 3
Logbook
Cacatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
10 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 Keperawatan/ 23
dengan kondisinya
Logbook
Cacatan
11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 Keperawatan/ 23
Logbook
JUMLAH 242

Jakarta, 25 Agustus 2
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Muhammad Yusri, S.K.M. Elisabet Saragih, A.Md.

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19970713 202012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

N BULAN AGUSTUS 2022

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

Laporan hasil
0.001 0.023 kajian
keperawatan
Cacatan
0.008 0.184 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.004 0.092 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.001 0.011 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.0008 0.0032 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0043 0.0043 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0012 0.0276 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0019 0.0057 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0025 0.0075 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.00256 0.05888 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0008 0.0184 Keperawatan/
Logbook
0.480
TGL
Jakarta, 25 Agustus 2022 25
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Elisabet Saragih, A.Md. Kep.

NIP. 19970713 202012 2 022
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAA

PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER 2022

September 2022
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 kajian 24
individu
keperawatan
Cacatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 24
asuhan keperawatan
Logbook

Cacatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 24
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Logbook

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Cacatan
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 11
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Logbook
upaya preventif
Cacatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 5
Logbook
Cacatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 1 Keperawatan/ 1
darurat/bencana/kritikal
Logbook
Cacatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 24
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Logbook
Cacatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 1 1 Keperawatan/ 2
sederhana pada area medikal bedah
Logbook
Cacatan
9 Melakukan perawatan luka 1 1 Keperawatan/ 2
Logbook
Cacatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
10 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 24
dengan kondisinya
Logbook
Cacatan
11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 24
Logbook
JUMLAH 247

Jakarta, 31 September
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Muhammad Yusri, S.K.M. Elisabet Saragih, A.Md.

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19970713 202012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

ERJAAN BULAN SEPTEMBER 2022

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

Laporan hasil
0.001 0.024 kajian
keperawatan
Cacatan
0.008 0.192 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.004 0.096 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.001 0.011 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.0008 0.004 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0043 0.0043 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0012 0.0288 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0019 0.0038 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0025 0.005 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.00256 0.06144 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0008 0.0192 Keperawatan/
Logbook
3.493

Jakarta, 31 September 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Elisabet Saragih, A.Md. Kep.

NIP. 19970713 202012 2 022
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAA

PEREKERJAAN BULAN OKTOBER 2022

Oktober 2022
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 kajian 23
individu
keperawatan
Cacatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 Keperawatan/ 23
asuhan keperawatan
Logbook

Cacatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 Keperawatan/ 23
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Logbook

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Cacatan
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 12
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Logbook
upaya preventif
Cacatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 Keperawatan/ 4
Logbook
Cacatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 1 Keperawatan/ 1
darurat/bencana/kritikal
Logbook
Cacatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
7 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 Keperawatan/ 23
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Logbook
Cacatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 1 1 Keperawatan/ 2
sederhana pada area medikal bedah
Logbook
Cacatan
9 Melakukan perawatan luka 1 1 Keperawatan/ 2
Logbook
Cacatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
10 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 Keperawatan/ 23
dengan kondisinya
Logbook
Cacatan
11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 Keperawatan/ 23
Logbook
JUMLAH 241

Jakarta, 28 Oktober 2
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Muhammad Yusri, S.K.M. Elisabet Saragih, A.Md.

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19970713 202012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

KERJAAN BULAN OKTOBER 2022

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

Laporan hasil
0.001 0.023 kajian
keperawatan
Cacatan
0.008 0.184 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.004 0.092 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.001 0.012 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.0008 0.0032 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0043 0.0043 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0012 0.0276 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0019 0.0038 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0025 0.005 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.00256 0.05888 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0008 0.0184 Keperawatan/
Logbook
0.477

Jakarta, 28 Oktober 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Elisabet Saragih, A.Md. Kep.

NIP. 19970713 202012 2 022
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAA

PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER 2022

November 2022
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 kajian 17
individu
keperawatan
Cacatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Keperawatan/ 17
asuhan keperawatan
Logbook

Cacatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Keperawatan/ 17
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Logbook

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Cacatan
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Keperawatan/ 10
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Logbook
upaya preventif
Cacatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 2 1 Keperawatan/ 5
Logbook
Cacatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 1 1 Keperawatan/ 2
darurat/bencana/kritikal
Logbook
Cacatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
7 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Keperawatan/ 17
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Logbook
Cacatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 1 1 Keperawatan/ 2
sederhana pada area medikal bedah
Logbook
Cacatan
9 Melakukan perawatan luka 1 1 Keperawatan/ 2
Logbook
Cacatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
10 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Keperawatan/ 17
dengan kondisinya
Logbook
Cacatan
11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Keperawatan/ 17
Logbook
JUMLAH 123

Jakarta, 31 November
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Muhammad Yusri, S.K.M. Elisabet Saragih, A.Md.

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19970713 202012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

N BULAN NOVEMBER 2022

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

Laporan hasil
0.001 0.017 kajian
keperawatan
Cacatan
0.008 0.136 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.004 0.068 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.001 0.01 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
0.0008 0.004 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0043 0.0086 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0012 0.0204 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0019 0.0038 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0025 0.005 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.00256 0.04352 Keperawatan/
Logbook
Cacatan
0.0008 0.0136 Keperawatan/
Logbook
0.330
TGL
Jakarta, 31 November 2022 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Elisabet Saragih, A.Md. Kep.

NIP. 19970713 202012 2 022
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAA

PEREKERJAAN BULAN DESEMBER 2022

Desember 2022
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 kajian 25
individu
keperawatan
Cacatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Keperawatan/ 25
asuhan keperawatan
Logbook

Cacatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
3 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Keperawatan/ 25
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Logbook

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Cacatan
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 11
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Logbook
upaya preventif
Cacatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 Keperawatan/ 5
Logbook
Cacatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 1 Keperawatan/ 1
darurat/bencana/kritikal
Logbook
Cacatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
7 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Keperawatan/ 25
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Logbook
Cacatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 1 Keperawatan/ 1
sederhana pada area medikal bedah
Logbook
Cacatan
9 Melakukan perawatan luka 1 Keperawatan/ 1
Logbook
Cacatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
10 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Keperawatan/ 25
dengan kondisinya
Logbook
Cacatan
11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Keperawatan/ 25
Logbook
JUMLAH 250

Jakarta, 30 Desember
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Muhammad Yusri, S.K.M. Elisabet Saragih, A.Md.

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19970713 202012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

ERJAAN BULAN DESEMBER 2022

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

0.001 Laporan
0.025 hasil kajian keperawatan

0.008 Cacatan
0.2 Keperawatan/ Logbook

0.004 Cacatan
0.1 Keperawatan/ Logbook

0.001 0.011
Cacatan Keperawatan/ Logbook

0.0008 0.004
Cacatan Keperawatan/ Logbook

0.0043 0.0043
Cacatan Keperawatan/ Logbook

0.0012 Cacatan
0.03 Keperawatan/ Logbook

0.0019 0.0019
Cacatan Keperawatan/ Logbook

0.0025 0.0025
Cacatan Keperawatan/ Logbook

0.00256 0.064
Cacatan Keperawatan/ Logbook

0.0008 Cacatan
0.02 Keperawatan/ Logbook

0.506

Jakarta, 30 Desember 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Elisabet Saragih, A.Md. Kep.

NIP. 19970713 202012 2 022
 Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Muhammad Yusri, S.K.M.
NIP : 19830202 200501 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Madya Wira / III.c
Jabatan : Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
Unit Kerja : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
Menyatakan bahwa
Nama : Elisabet Saragih, A.Md. Kep.
NIP : 19970713 202012 2 022
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani (Penugasan RSU Adhyaksa)
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Keperawatan sebagaimana terlampir,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 30 Desember 2022

Atasan Langsung,

Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19830202 200501 1 002
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : 03 JANUARI 2022 S.D 31 DESEMBER 2022

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Elisabet Saragih, A.Md. Kep.
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19970713 202012 2 022 / A202200057120
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Medan, 13 Juli 1997
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur / II.c
JABATAN PERAWAT : Perawat Terampil
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 April 2022
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 4 Tahun 4 Bulan
BARU : 4 Tahun 4 Bulan
UNIT KERJA : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani (Penugasan RSU Adhyaksa)
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 0 0
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.4410 0.441

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

2 0.000 0.000
asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih

3 0.731 0.731
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 0.403 0.403
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.153 0.153

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

6 0.322 0.322
darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
### 0.029 0.029
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
### 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah

### Melakukan perawatan luka 0.000 0.000

Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai

### 0.037 0.037
dengan kondisinya

7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.118 0.118

Jumlah 2.233 0.000 2.233

III. PENGEMBAGAN PROFESI
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Jumlah 0.000 0.000 0.000
 JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.233 0.000 2.233
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.233 0.000 2.233

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Jakarta, 31 Desember 2022
Pejabat Pengusul
Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan

Muhammad Yusri, S.K.M.

Madya Wira / III.c
NIP. 19830202 200501 1 002
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

E CATATAN PEJABAT PENILAI Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan

Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19830202 200501 1 002
Adhyaksa)
ehatan

ehatan
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : 03 JANUARI 2022 S.D 31 DESEMBER 2022

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Elisabet Saragih, A.Md. Kep.
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19970713 202012 2 022 / A202200057120
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Medan, 13 Juli 1997
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur / II.c
JABATAN PERAWAT : Perawat Terampil
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 April 2022
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 4 Tahun 4 Bulan
BARU : 4 Tahun 4 Bulan
UNIT KERJA : Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani (Penugasan RSU Adhyaksa)
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.441 0.596 1.037

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

2 0.000 4.688 4.688
asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih

3 0.731 #N/A #N/A
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
4 0.403 0.593 0.996
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.153 0.462 0.616

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

6 0.322 2.554 2.876
darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

7 0.029 #N/A #N/A
aman dan bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 0.000 #N/A #N/A
sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan perawatan luka 0.000 1.350 1.350

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.118 0.518 0.636

Jumlah 2.197 #N/A #N/A

III. PENGEMBAGAN PROFESI
1 Pelatihan fungsional 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Jumlah 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.197 #N/A #N/A
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.197 #N/A #N/A
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
Jakarta, 31 Desember 2022
Pejabat Pengusul
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

Pembina / IV.a
NIP. 19690727 199003 1 005
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI Kepala Sub Bagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan

Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19830202 200501 1 002
Adhyaksa)
ehatan