Format Dupak Perawat

D III Keperawatan
No
Rencana Kegiatan Butir Kegiatan
D III Keperawaan I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 D III Perawat
Ners
2 D III Perawat
Diploma III (D.III) Keperawatan
D III Perawat II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
D3III Perawat
Keperawatan individu

D4III Perawat
Keperawatan keluarga
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

D5III Perawat
Keperawatan kelompok

D6III Perawat
Keperawatan masyarakat
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan komunikasi terapeutik dalam

D7III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan
D8III Perawat Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi
promotif
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam

D9III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi pelayanan keperawatan
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

D
10III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi pelayanan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
D
11III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

D
12III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi upaya preventif pada individu
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

D
13III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

D
14III Perawat individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

D
15III Perawat stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

D
16III Perawat dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
D
17III Perawat kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu

D
18III Perawat Memberikan oksigenasi sederhana
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

D
19III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

D
20III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

D
21III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi sederhana pada area medikal bedah

D
22III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi sederhana di area anak

D
23III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi sederhana di area maternitas

D
24III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi sederhana di area komunitas

D
25III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi sederhana di area jiwa

D
26III Perawat Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

D
27III Perawat dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

D
28III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
D
29III Perawat spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

D
30III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi kebutuhan nutrisi

D
31III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi kebutuhan eliminasi

D
32III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi kebutuhan mobilisasi
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

D
33III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi istirahat dan tidur
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

D
34III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi kebersihan diri
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

D
35III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi nyaman dan pengaturan suhu tubuh

D
36III Perawat Melakukan massage pada kulit tertekan

D
37III Perawat Melakukan perawatan luka

D
38III Perawat Memberikan perawatan pada pasien terminal
Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada

D
39III Perawat
Kepearawatan Sesuai dengan Kondisi pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien

D
40III Perawat
Terlaksananya Kegiatan Evaluasi Keperawatan
sesuai dengan kondisinya
Terlaksananya Kegiatan Dokumentasi

D
41III Perawat Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
Keperawatan
D
42III Perawat
D
43III Perawat
D
44III Perawat
D
45III Perawat
D
46III Perawat
D
47III Perawat
D
48III Perawat
D
49III Perawat
D
50III Perawat
D
51III Perawat
D
52III Perawat
D
53III Perawat
D
54III Perawat
D
55III Perawat
D
56III Perawat
D
57III Perawat
D
58III Perawat
D
59III Perawat
D
60III Perawat
D
61III Perawat
D
62III Perawat
D
63III Perawat
D
64III Perawat
D
65III Perawat
D
66III Perawat
D
67III Perawat
D
68III Perawat
D
69III Perawat
D
70III Perawat
D
71III Perawat
D
72III Perawat
D
73III Perawat
D
74III Perawat
D
75III Perawat
D
76III Perawat
D
77III Perawat
D
78III Perawat
D
79III Perawat
D
80III Perawat
D
81III Perawat
D
82III Perawat
D
83III Perawat
D
84III Perawat
D
85III Perawat
D
86III Perawat
D
87III Perawat
D
88III Perawat
D
89III Perawat
D III Perawat
D
89III Perawat
D
90III Perawat
D
91III Perawat
D
92III Perawat
D
93III Perawat
D
94III Perawat
D
95III Perawat
D
96III Perawat
D
97III Perawat
D
99III Perawat III. PENGEMBANGAN PROFESI
Terlaksananya Perolehan ijazah/gelar pendidikan Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
100
D III Perawat
formal sesuai dengan bidang tugas Perawat Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya
101
D III Perawat keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek

102
D III Perawat keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
103
D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
104
D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
105
D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
106
D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
107
D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
108
D III Perawat Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
secara nasional
109
D III Perawat Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dankarya
Membuat Instansi
tulisPembina
/ karya ilmiah berupa tinjauan
110
D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku
111
D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
112
D III Perawat
Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

113
D III Perawat Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
114
D III Perawat
dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
Keperawatan
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
115
D III Perawat
dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
Keperawatan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
116
D III Perawat
dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
Keperawatan tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
117
D III Perawat
dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
Keperawatan tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
118
D III Perawat
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Pelayanan Keperawatan Keperawatan
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
119
D III Perawat Pelatihan fungsional
Keperawatan
Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman /
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
120
D III Perawat
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
banding-lapangan
Pelayanan Keperawatan
Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
121
D III Perawat
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Pelayanan Keperawatan Lamanya lebih dari 960 jam
122
D III Perawat
Pelayanan Keperawatan Lamanya antara 641 - 960 jam
123
D III Perawat
124
D III Perawat
125
D III Perawat
126
D III Perawat
D III Perawat
Pelayanan Keperawatan Lamanya kurang dari 30 jam
Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

127
D III Perawat
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Pelayanan Keperawatan Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

128
D III Perawat
Pelayanan Keperawatan Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam

129
D III Perawat

130
D III Perawat

131
D III Perawat

132
D III Perawat
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di
133
D III Perawat Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
bidang Pelayanan Keperawatan
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

134
D III Perawat
bidang Pelayanan Keperawatan target kinerja)

135
D III Perawat Kunjungan kerja
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
Terlaksananya Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
136
D III Perawat
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan
Instansi Pembina di bidang pelayanankeperawtaan
keperawatan
IV. PENGABDIAN MASYARAKAT
111
D III Perawat V PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Terlaksananya Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar / melatih di bidang pelayanan
112
D III Perawat
Pelayanan Keperawatan keperawatan
Terlaksananya Keanggotaan dalam Tim Penilai/
116
D III Perawat Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Tim Uji Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
117
D III Perawat
Terlaksananya Perolehan Penghargaan
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
118
D III Perawat
119
D III Perawat
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
120
D III Perawat
Terlaksananya Perolehan Penghargaan tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
121
D III Perawat
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
122
D III Perawat
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
123
D III Perawat
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )

124
D III Perawat
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
125
D III Perawat
an
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
SATUAN HASIL Rencana Kegiatan
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
S1 Keperawatan
Ijazah 100 100 100 S1 Keperawatan
Ijazah 60 60 60 S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
Laporan hasil kajian
0.001 0.001 0.001 S1 Kepera Terlaksananya Tindakan Pengkajian Keperawatan
keperawatan

0.0016 0.002 0.002 S1 Kepera Terlaksananya Tindakan Pengkajian Keperawatan
keperawatan
Laporan hasil
pengkajian 0 0.0032 0.004 S1 Kepera Terlaksananya Tindakan Pengkajian Keperawatan
keperawatan
0 0.0048 0.006 S1 Kepera Terlaksananya Tindakan Pengkajian Keperawatan
keperawatan
Cacatan
Keperawatan/ 0.008 0.0021 0.0042 S1 Kepera Terlaksananya Tindakan Pengkajian Keperawatan
Logbook
Cacatan
Logbook
Cacatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan/ 0.0000 0.0048 0.006 S1 Kepera Terpenuhinya Diagnosis Keperawatan
Logbook
Cacatan
Logbook
Cacatan
Logbook
Cacatan
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan
Keperawatan/ 0.0016 0.002 0.002 S1 Kepera
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook
Cacatan
Keperawatan
Logbook

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan
S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan
S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan
S1 Kepera Terlaksananya Kegiatan Evaluasi Keperawatan

S1 Kepera Terpenuhinya Kegiatan Dokumentasi Keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

S1 Kepera
Keperawatan

Keperawatan
Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan
Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan
S1 Keperawatan
Terlaksananya Perolehan ijazah/gelar pendidikan
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% S1 Kepera
formal sesuai dengan bidang tugas Perawat

Buku 20 20 20 S1 Kepera

Buku 12.5 12.5 12.5 S1 Kepera

Naskah 6 6 6 S1 Kepera

Makalah 4 4 4 S1 Kepera


Makalah 4 4 4 S1 Kepera


Naskah 4 4 4 S1 Kepera


Makalah 3.5 3.5 3.5 S1 Kepera

Naskah 2.5 2.5 2.5 S1 Kepera

Artikel 2 2 2 S1 Kepera

Buku 7 7 7 S1 Kepera dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan

Naskah 3.5 3.5 3.5 S1 Kepera dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan

Buku 3 3 3 S1 Kepera dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan
Makalah 1.5 1.5 1.5 S1 Kepera dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan
Buku 3 3 3 S1 Kepera Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Serifikat 0.5 0.5 0.5 S1 Kepera
Keperawatan
Serifikat 3 3 3 S1 Kepera Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Serifikat 0.5 0.5 0.5 S1 Kepera Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang







Serifikat 0.25 0.25 0.25 S1 Kepera

Laporan 0.5 0.5 0.5 S1 Kepera

Terlaksananya Kegiatan lain yang mendukung

Laporan 0.5 0.5 0.5 S1 Kepera pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanankeperawtaan
S1 Keperawatan
Terlaksananya Pengajar / Pelatih di bidang
Terlaksananya Keanggotaan dalam Tim Penilai/
Tim Uji Kompetensi
Piagam 3 3 3 S1 Kepera Terlaksananya Perolehan Penghargaan
Kali 2 2 2 S1 Kepera Terlaksananya Perolehan Penghargaan
Kali 1 1 1 S1 Kepera Terlaksananya Perolehan Penghargaan
Ijazah 4 4 4 S1 Kepera Terlaksananya Perolehan Penghargaan
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
PERAWAT PERAWAT
PERAWAT PERAWAT
Butir Kegiatan SATUAN HASIL AHLI AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA
PERTAMA UTAMA
I. PENDIDIKAN
Ijazah 150 150 150 150
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S2
Ijazah 100 100 100 100
Ners
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
kajian 0.0025 0.0025 0.0025 0.0000
individu
keperawatan
Laporan hasil
kajian 0.0033 0.0033 0.0033 0.0000
keluarga
keperawatan
Laporan hasil
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
kajian 0.0000 0.0096 0.0120 0.0120
kelompok
keperawatan
Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
kajian 0.0007 0.0007 0.0007 0.0000
masyarakat
keperawatan
Laporan hasil
kajian 0.0000 0.0034 0.0042 0.0042
masyarakat
keperawatan
Laporan hasil
Memberikan konsultasi data pengkajian
kajian 0.0018 0.0018 0.0018 0.0000
keperawatan dasar/lanjut
keperawatan
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.0014 0.0018 0.0018 0.0018
Laporan hasil
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu kajian 0.0020 0.0020 0.0020 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
kajian 0.0022 0.0022 0.0022 0.0000
masalah keperawatan
keperawatan
Dokumentasi
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
Keperawatan / 0.0000 0.0034 0.0042 0.0042
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Logbook
Laporan hasil
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
kajian 0.0020 0.0020 0.0020 0.0000
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)
keperawatan
Laporan hasil
kajian 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)
keperawatan
Dokumentasi
Keperawatan / 0.0000 0.0070 0.0087 0.0087
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)
Logbook
Laporan hasil
penetapan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada rumusan tujuan
0.0000 0.0179 0.0224 0.0280
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan
pada :
masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam komunikasi
0.0020 0.0040 0.0060 0.0080
pemberian asuhan keperawatan terapeutik dalam
pemberian
asuhan
keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Dokumen /

0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
planning) Logbook
Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Keperawatan / 0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
kompleks pada area medikal bedah
Logbook
Catatan
Keperawatan / 0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
kompleks di area anak
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang keperawatan
0.0022 0.0044 0.0066 0.0066
kompleks di area maternitas spesifik yang
kompleks di
area maternitas
Hasil melakukan
intervensi
0.0025 0.0050 0.0075 0.0075
kompleks di area komunitas spesifik yang
kompleks di
area komunita
Hasil melakukan
intervensi
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
kompleks di area jiwa spesifik yang
kompleks di
area jiwa
Logbook/hasil
tindakan
kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ 0.0000 0.0000 0.0147 0.0184
keperawatan
medikal bedah
spesifik
Logbook/hasil
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang tindakan
0.0000 0.0000 0.0346 0.0432
kompleks di area jiwa keperawatan
spesifik
Catatan
Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0.0040 0.0080 0.0120 0.0160
Logbook
Catatan
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada
Keperawatan / 0.0020 0.0020 0.0020 0.0000
individu
Logbook
Catatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu
Keperawatan / 0.0035 0.0044 0.0044 0.0044
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Logbook
Catatan
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada
Keperawatan / 0.0018 0.0018 0.0018 0.0000
individu
Logbook
Catatan
Melaksanakan case finding / deteksi dini /
Keperawatan / 0.0025 0.0025 0.0025 0.0000
penemuan kasus baru pada individu
Logbook
Catatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
Keperawatan / 0.0020 0.0020 0.0020 0.0000
kesehatan pada individu
Logbook
Catatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
Keperawatan / 0.0025 0.0025 0.0025 0.0000
pasien
Logbook
Hasil
implementasi
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga tindaklanjut
0.0000 0.0000 0.0021 0.0026
dengan resiko tinggi program
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
Melakukan Implementasi keperawatan pada
tindakan pada
keluarga/kelompok khusus sebagai system 0.0000 0.0000 0.0166 0.0208
tingkat keluarga
dengan pendekatan tiga level pencegahan
sebagai system.

Laporan
tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca 0.0000 0.0000 0.0192 0.0240
hasil/kegiatan.
terjadinya bencana (disaster nursing)
Laporan hasil
Melakukan Implementasi keperawatan pada tindakan/kegiata
tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit n pada tingkat 0.0000 0.0000 0.0179 0.0224
dengan pendekatan tiga level pencegahan masyarakat
yang sehat.
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai Laporan

0.0000 0.0000 0.0134 0.0168
anggota tim pembentukan kecamatan sehat hasil/kegiatan.
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
Keperawatan / 0.0037 0.0074 0.0111 0.0111
gawat darurat/bencana/ kritikal
Logbook
Catatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Keperawatan / 0.0050 0.0063 0.0063 0.0063
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Keperawatan / 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Catatan
dengan intervensi pembedahan pada tahap Keperawatan / 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
pre/intra/post operasi Logbook
Catatan
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
Keperawatan / 0.0050 0.0062 0.0093 0.0093
Perawatan Paliatif
Logbook
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan Catatan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Keperawatan / 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Logbook
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Keperawatan / 0.0018 0.0036 0.0054 0.0054
kebutuhan nutrisi
Logbook
Catatan
Keperawatan / 0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
kebutuhan eliminasi
Logbook
Catatan
Keperawatan / 0.0015 0.0030 0.0045 0.0045
kebutuhan mobilisasi
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Keperawatan / 0.0013 0.0027 0.0040 0.0040
istirahat dan tidur
Logbook
Catatan
Keperawatan / 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
kebersihan diri
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
Keperawatan / 0.0019 0.0038 0.0057 0.0057
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Logbook
Catatan
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
Keperawatan / 0.0021 0.0021 0.0021 0.0000
individu
Logbook
Catatan
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
Keperawatan / 0.0020 0.0020 0.0020 0.0000
dengan penyakit menular
Logbook
Catatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Keperawatan / 0.0031 0.0031 0.0031 0.0000
Logbook
Melaksanakan manajemen surveilans Hais

Laporan hasil
sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam 0.0050 0.0050 0.0050 0.0000
kegiatan
upaya preventif pada pelayanan keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Catatan

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Keperawatan / 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Logbook
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian
Laporan
luar biasa yang berdampak pada pelayanan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000
Kegiatan
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
Keperawatan / 0.0030 0.0060 0.0060 0.0060
kompleks
Logbook
Catatan
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
Keperawatan / 0.0021 0.0021 0.0021 0.0000
stimulasi persepsi
Logbook
Catatan
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
Keperawatan / 0.0039 0.0078 0.0078 0.0078
stimulasi sensorik
Logbook
Catatan
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
Keperawatan / 0.0020 0.0020 0.0060 0.0060
ambatan komunikasi
Logbook
Hasil tindakan
Melakukan terapi bermain pada anak terapi bermain 0.0134 0.0168 0.0168 0.0168
pada anak
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada Laporan

0.0000 0.0048 0.0060 0.0060
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga kegiatan
Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada Laporan

0.0000 0.0084 0.0105 0.0105
kelompok kegiatan
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi Catatan

pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan / 0.0026 0.0052 0.0078 0.0078
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Logbook
Catatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
Keperawatan / 0.0024 0.0048 0.0072 0.0072
dengan dokter
Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga Catatan
untuk meningkatkan kesehatan anggota Keperawatan / 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
keluarganya dalam upaya promotif Logbook
Catatan
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
Keperawatan / 0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
masyarakat dalam upaya promotif
Logbook
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
Laporan 0.0037 0.0046 0.0046 0.0046
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
program pencegahan masalah kesehatan pada Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
masyarakat
Catatan
Memberikan terapi modalitas Keperawatan / 0.0112 0.0140 0.0140 0.0140
Logbook
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan Catatan
masalah kesehatan mental pada individu dalam Keperawatan / 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Upaya Rehabilitatif Logbook
Catatan
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
Keperawatan / 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Logbook
Catatan
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
Keperawatan / 0.0080 0.0100 0.0100 0.0100
bencana dalam Upaya Rehabilitatif
Logbook
Membentuk dan mempertahankan keberadaan

Laporan
kelompok masyarakat pemerhati masalah 0.0000 0.0048 0.0060 0.0060
Kegiatan
kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan Catatan

sukarelawan dalam meningkatkan masalah Keperawatan / 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000
kesehatan masyarakat Logbook
Catatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada
Keperawatan / 0.0035 0.0035 0.0035 0.0000
masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
Melaksanakan surveillance pada masyarakat surveilence dan 0.0000 0.0000 0.0134 0.0168
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan desiminasi,
0.0000 0.0000 0.0134 0.0168
dalam upaya promotif pada masyarakat presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
Keperawatan / 0.0015 0.0015 0.0015 0.0000
individu
Logbook
Catatan
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
Keperawatan / 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
keluarga
Logbook
Catatan
Keperawatan / 0.0032 0.0040 0.0040 0.0040
kelompok
Logbook
Hasil melakukan
Evaluasi
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Tindakan
0.0029 0.0036 0.0045 0.0045
masyarakat Keperawatan
pada :
masyarakat
Catatan
Melakukan pendokumentasian tindakan
Keperawatan / 0.0010 0.0020 0.0030 0.0040
keperawatan
Logbook
Program
manajemen
resiko dan
laporan
Melakukan program manajemen risiko 0.0000 0.0000 0.0387 0.0484
pengendalian
manajemen
risiko pelayanan
keperawatan
Laporan hasil
audit dan
Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak 0.0000 0.0000 0.0256 0.0320
lanjut dari hasil
audit
Tindakan dalam
melakukan
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
pengawasan
Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan 0.0000 0.0048 0.0060 0.0060
menggunakan
resiko infeksi
manajemen
ICRA
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 0.0026 0.0026 0.0026 0.0000
primer
Catatan
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Keperawatan / 0.0027 0.0027 0.0027 0.0000
Logbook
Dokumen /
Melakukan rujukan keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Logbook
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam
Laporan
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan 0.0130 0.0162 0.0162 0.0162
kegiatan
pelayanan keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi
dan
berpartisipasi
Melaksanakan advokasi program pengendalian
dalam program
faktor resiko dalam upaya preventif pada 0 0.0065 0.0081 0.0081
pemerintah
masyarakat
dalam upaya
mempertahanka
n kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
keperawatan :
Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0 0.0072 0.0090 0.0090
Penyusunan
rencana
strategis bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
keperawatan :
Menyusun rencana program tahunan unit ruang
Penyusunan 0 0.0064 0.0080 0.0080
rawat
rencana
program
tahunan unit
ruang rawat
Melakukan pengorganisasian pelayanan
Logbook 0.002 0.004 0.006 0.009
keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
Tindakan dalam
melakukan
upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi tinggi yang
0 0.0072 0.0090 0.0090
dalam upaya preventif pada kelompok meliputi upaya
pencegahan
dan bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
upaya
Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat rehabilitatif
0 0 0.0048 0.0060
pada pemulihan pasca bencana memfasilitasi
pemulihan
pasca bencana
Laporan hasil
pembinaan etik
Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0 0 0.0144 0.0180
dan disiplin
perawat
Implementasi keperawatan melalui pemberian

Laporan
pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau 0 0 0.0160 0.0200
hasil/kegiatan
nakes lain.
Melakukan pemberian penugasan perawat

dalamrangka melakukan fungsi ketenagaan Logbook 0.0030 0.0060 0.0060 0.0060
perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship Logbook 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Laporan hasil
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi
kegiatan
perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi 0 0.0088 0.0110 0.0110
rekruitmen
perawat
perawat
Hasil melakukan
kegiatan
Melaksanakan evidence based practice dalam
peningkatan
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan 0 0.0120 0.0150 0.0150
mutu dan
pengembangan
pelayanan
Laporan hasil
Melakukan kredensialing perawat kegiatan 0 0.0280 0.0350 0.0464
kredensialing
Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi
Laporan 0.0128 0.0160 0.0240 0.0320
ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan Laporan 0.0136 0.0170 0.0170 0.0170
keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev Laporan hasil

terhadap program mutu klinik pelayanan program mutu 0.0000 0.0016 0.0020 0.0020
keperawatan klinik
Rekomendasi
kewenangan
Merekomendasikan kewenangan klinis atau klinis atau
0.0000 0.0000 0.0080 0.0100
pemulihan kewenangan klinis perawat pemulihan
kewenangan
Dokumen daftar
klinis perawat
rincian
Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai kewenangan
0.0000 0.0000 0.0120 0.0150
peran dan area praktik klinis
Hasil sesuai
melakukan
peran dan area
kegiatan
Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan Rekomendasi
praktik
peningkatan
dan program dalam kegiatan peningkatan mutu penghargaan
mutu dan 0.0000 0.0120 0.0150 0.0150
dan pengembangan pelayanan keperawatan tenaga
pengembangan
keperawatan
pelayanan
atau
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi keperawatan
penyelesaian 0.0000 0.0000 0.0352 0.0440
pelanggaran disiplin etik bagi perawat
masalah
pelanggaran
Rekomendasi
disiplin atau
perencanaan
etika asuhan
pengembangan
Merekomendasikan perencanaan pengembangan keperawatan
profesional 0.0000 0.0000 0.0240 0.0300
profesional berkelanjutan tenaga keperawatan.
berkelanjutan
tenaga
keperawatan
III. PENGEMBANGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
Perawat Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
secara nasional

keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 4
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Buku 8 8 8 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku
Naskah 4 4 4 4
Keperawatan
Membuat karyayang
tulis tidak
/ karyadipublikasikan
ilmiah berupa :tinjauan
dalam
bentuk makalah
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 8 8 8 8
secara nasional
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Makalah 4 4 4 4
profesi dan Instansi Pembina
Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7 7
Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Artikel 2 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 3
Keperawatan
Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Serifikat 3 3 3 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat 4.5 4.5 4.5 4.5
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat 3 3 3 3

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Serifikat 1 1 1 1

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3

Kunjungan kerja
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
V PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
keperawatan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Piagam 3 3 3 3

Kali 2 2 2 2
Kali 1 1 1 1
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
Aplikasi SKP dan Dupak Perawat V.2022.1
Tahun Penilaian : 2022 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ( ! ) Di isi dengan data Kepala Dinas
a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat, golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Unit Organisasi :
Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas
Nama : dr. YUFIDAH

NIP : 19750607 200701 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.1 / IV.b
Jabatan : Kepala Puskesmas Slempit
Unit Kerja : Puskesmas Slempit
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS

NIP : 19930901 201903 2 007
NOMOR SERI KARPEG : P. 573738
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sidoarjo, 01 September 1993
JENIS KELAMIN : Perempuan Opsi pilihan ( ! )
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan Opsi pilihan ( ! )
PANGKAT : Penata Muda Tk.1 Opsi pilihan ( ! )
GOLONGAN RUANG : III.b Terisi Otomatis ( ! )
JABATAN/PEKERJAAN : PERAWAT AHLI PERTAMA

TMT PANGKAT : 01 Maret 2020
TMT JABATAN : 01 Februari 2020
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 4 Tahun 0 Bulan
BARU : 4 Tahun 0 Bulan
UNIT KERJA : Puskesmas Slempit
Alamat T4 Kerja : GRESIK
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Gresik
Periodik : Bulan Tanggal
Awal Priode Kerja : ini : Januari 01 Terisi Otomatis ( ! )
Akhir Priode Kerja : ini : Desember 31 Terisi Otomatis ( ! )
Jenis Periodik : TAHUNAN Opsi pilihan ( ! )
Periodik Tanggal Bulan Tanggal Bulan

Triwulan I 01 Januari 31 Maret
Triwulan II 02 April 30 Juni
Triwulan III 01 Juli 31 September
Triwulan IV 02 Oktober 30 Desember
Semester I 01 Januari 30 Juni
Semester II 02 Juli 31 Desember
Tahunan 01 Januari 31 Desember
AK Lama
Pendidikan 150.000 Terisi Otomatis ( ! )
Tugas Pokok 50.000 input manual ( ! ) lihat SK atau PAK
Pengembangan Profesi 2.000 input manual ( ! ) lihat SK atau PAK
Pengabdian Masyarakat 4.000
Unsur Penunjang 1.000 input manual ( ! ) lihat SK atau PAK
Total 207.000
Target AK Next Jenjang 200.000 50.00 AK MaksimalOpsi pilihan ( ! )
Lama
Nilai Sasaran Nilai Sasaran Priode
Pilihan Jabatan Bidan Total AK
AK Min AK Max Pangkat
(Thn)
PERAWAT AHLI PERTAMA 12.5 18.75 2.7 50.00
Permenpan 13 tahun 2019, pasal 46 (AK maksimal)
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT
Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Dev TIDAK
Nama : Desi Retno Handari, S.Kep.,Ners * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 19771206 199702 2 001 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Rua: Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Kepala Ruang * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : RSUD Cilacap * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Total Selisih
AK AK AK Dasar
II.a Pengatur Muda
40 PERAWAT TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1 D III Perawat
60 PERAWAT TERAMPIL II.c Pengatur 20 D III Perawat
80 PERAWAT TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 20 D III Perawat
100 PERAWAT MAHIR III.a Penata Muda 50 D III Perawat
150 PERAWAT MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 50 D III Perawat
200 PERAWAT PENYELIA III.c Penata 100 D III Perawat
300 PERAWAT PENYELIA III.d Penata Tk.1 100 D III Perawat
100 PERAWAT AHLI PERTAMA III.a Penata Muda 50 S1 Keperawatan
150 PERAWAT AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 50 S1 Keperawatan
200 PERAWAT AHLI MUDA III.c Penata 100 S1 Keperawatan
300 PERAWAT AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 100 S1 Keperawatan
400 PERAWAT AHLI MADYA IV.a Pembina 150 S1 Keperawatan
550 PERAWAT AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 150 S1 Keperawatan
700 PERAWAT AHLI MADYA IV.c Pembina Utama Muda 150 S1 Keperawatan
850 PERAWAT AHLI UTAMA IV.d Pembina Utama Madya 200 S1 Keperawatan
1050 PERAWAT AHLI UTAMA IV.e Pembina Utama 200 S1 Keperawatan
tanggal input manual ( ! )

Target AK/ Target AK Target AK/

Bulan /Triwulan Semester
1.56 4.69 9.38
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
AK Dasar
Pengatur Muda II.a

60 Pengatur Muda Tk.1 II.b
60 Pengatur II.c
100 Pengatur Tk.1 II.d
100 Penata Muda III.a
200 Penata Muda Tk.1 III.b
200 Penata III.c
100 Penata Tk.1 III.d
150 Pembina IV.a
200 Pembina Tk.1 IV.b
200 Pembina Utama Muda V.c
400 Pembina Utama Madya VI.d
400 Pembina Utama VI.e
400
850
850
2022
Bulan Tanggal Libur
Januari 1 2 9 16 23 30
Februari 1 6 13 20 27 28
Maret 3 6 13 20 27
April 3 10 15 17 24
Mei 1 2 3 8 15 16 22 26 29
Juni 1 5 12 19 26
Juli 3 9 10 17 24 30 31
Agustus 7 14 17 21 28
September 4 11 18 25
Oktober 2 8 9 16 23 30
November 6 13 20 27
Desember 4 11 18 23
Ruang Kontrol
AK Sasaran KUANT TARGET
No RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI (BUTIR KEGIATAN)
SATUAN AK PER THN BULANAN
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh
0 150 0.000 0.00
gelar/ijazah S2
Pendidikan formal dan memperoleh
0 100 0.000 0.00
gelar/ijazah Ners
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan
1 0.0025 1.250 500 41.67
Keperawatan lanjutan pada individu
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan
1 0.0033 0.165 50 4.17
Keperawatan lanjutan pada keluarga
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan Pengkajian Keperawatan
0 0 0.000 0.00
Keperawatan lanjutan pada kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
Terlaksananya Tindakan Pengkajian
0 pada 0.0007 0.000 0.00
Keperawatan
masyarakat
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan Pengkajian Keperawatan
0 0 0.000 0.00
Keperawatan lanjutan pada masyarakat
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Memberikan konsultasi data pengkajian
1 0.0018 0.450 250 20.83
Keperawatan keperawatan dasar/lanjut
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melaksanakan skrining pada individu/
1 0.00144 0.288 200 16.67
Keperawatan kelompok
Terpenuhinya Diagnosis Merumuskan diagnosis keperawatan pada
1 0.002 0.500 250 20.83
Keperawatan individu
Terpenuhinya Diagnosis Membuat prioritas diagnosis keperawatan
2 0.0022 0.550 250 20.83
Keperawatan dan masalah keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
Terpenuhinya Diagnosis
0 Aktual/Risiko / Potensial / Wellness 0 0.000 0.00
Keperawatan
kelompok
Menyusun rencana tindakan keperawatan
Terlaksananya Kegiatan
3 pada individu (merumuskan, menetapkan 0.002 0.500 250 20.83
Perencanaan Keperawatan
tindakan)
0 pada keluarga (merumuskan, menetapkan 0.001 0.000 0.00
tindakan)
0 pada kelompok (merumuskan, menetapkan 0 0.000 0.00
tindakan)
0 pada masyarakat (merumuskan, 0 0.000 0.00
menetapkan tindakan)
Terlaksananya Kegiatan Melakukan komunikasi terapeutik dalam
1 0.002 0.500 250 20.83
Perencanaan Keperawatan pemberian asuhan keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Melakukan perencanaan pasien pulang
1 0.00448 0.224 50 4.17
Perencanaan Keperawatan (discharge planning)
Terlaksananya Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik

1 0.0028 0.140 50 4.17
Perencanaan Keperawatan yang kompleks pada area medikal bedah

2 0.002 0.040 20 1.67
Perencanaan Keperawatan yang kompleks di area anak

0 0.0022 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan yang kompleks di area maternitas

0 0.0025 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan yang kompleks di area komunitas

0 0.0028 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan yang kompleks di area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik

0 yang kompleks di area maternitas/ anak/ 0 0.000 0.00
komunitas/ medikal bedah

0 0 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan yang kompleks di area jiwa
0 Melakukan perawatan luka 0.004 0.000 0 0.00
Terlaksananya Kegiatan Melakukan rehabilitasi mental spiritual
0 0.002 0.000 0 0.00
Perencanaan Keperawatan pada individu
Melakukan edukasi kesehatan pada
1 individu pasien dalam rangka melakukan 0.00352 0.880 250 20.83
upaya preventif
Terlaksananya Kegiatan Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
1 0.0018 0.450 250 20.83
Terlaksananya Kegiatan Melaksanakan case finding / deteksi dini /

0 0.0025 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan penemuan kasus baru pada individu
Terlaksananya Kegiatan Melakukan support kepatuhan terhadap

2 0.002 0.500 250 20.83
Perencanaan Keperawatan intervensi kesehatan pada individu
Terlaksananya Kegiatan Melakukan pendidikan kesehatan pada

2 0.0025 0.625 250 20.83
Perencanaan Keperawatan individu pasien
Terlaksananya Kegiatan Melakukan follow up keperawatan pada
0 0 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan keluarga dengan resiko tinggi
Melakukan Implementasi keperawatan
Terlaksananya Kegiatan pada keluarga/kelompok khusus sebagai
0 0 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan system dengan pendekatan tiga level
pencegahan
Terlaksananya Kegiatan pada tingkat komunitas pada tahap pra/
0 0 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan saat/pasca terjadinya bencana (disaster
nursing)
Terlaksananya Kegiatan pada tingkat komunitas yang
0 0 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan sehat/beresiko/sakit dengan pendekatan
tiga level pencegahan
0 sebagai anggota tim pembentukan 0 0.000 0.00
kecamatan sehat
Terlaksananya Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan pada

0 0.0037 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang

1 tenang dan aman serta bebas risiko 0.00504 1.260 250 20.83
penularan infeksi
Terlaksananya Kegiatan Melakukan tindakan terapi komplementer/
1 0.0029 0.058 20 1.67
Perencanaan Keperawatan holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada
1 pasien dengan intervensi pembedahan pada 0.0029 0.145 50 4.17
tahap pre/intra/post operasi
Terlaksananya Kegiatan Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 0.00496 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi
Terlaksananya Kegiatan kebutuhan spiritual pada kondisi
0 0.0029 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan
0 0.0018 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
0 0.002 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0 0.0015 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
Terlaksananya Kegiatan Melakukan tindakan pemenuhan
0 0.0013 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan kebutuhan istirahat dan tidur
Terlaksananya Kegiatan Melakukan tindakan pemenuhan
0 0.001 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan kebutuhan kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan
0 kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 0.0019 0.000 0.00
suhu tubuh
Terlaksananya Kegiatan Melakukan stimulasi tumbuh kembang
0 0.0021 0.000 0.00
Terlaksananya Kegiatan Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
0 0.002 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan keluarga dengan penyakit menular
0 0.0031 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan kelompok
Melaksanakan manajemen surveilans Hais
Terlaksananya Kegiatan sebagai upaya pengawasan resiko infeksi
0 0.005 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan dalam upaya preventif pada pelayanan
keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
Terlaksananya Kegiatan kewaspadaan standar pada
0 0.001 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan pasien/petugas/ pengunjung sebagai
upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini
0 kejadian luar biasa yang berdampak pada 0.001 0.000 0.00
pelayanan kesehatan
Terlaksananya Kegiatan Melakukan pemenuhan kebutuhan
0 0.003 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan oksigenisasi kompleks
Terlaksananya Kegiatan Melakukan terapi aktivitas kelompok
0 0.0021 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan (TAK) stimulasi persepsi
Terlaksananya Kegiatan Melakukan terapi aktivitas kelompok
0 0.0039 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan (TAK) stimulasi sensorik
Terlaksananya Kegiatan Melakukan komunikasi dengan klien
0 0.002 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan dengan ambatan komunikasi
0 Melakukan terapi bermain pada anak 0.01344 0.000 0.00
Memfasilitasi dan memberikan dukungan
0 pada keluarga dalam meningkatkan 0 0.000 0.00
kesehatan keluarga
Melakukan diseminasi informasi kesehatan
0 pada 0 0.000 0.00
kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian
Terlaksananya Kegiatan kondisi pasien selama dilakukan tindakan
0 0.0026 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
Terlaksananya Kegiatan Melakukan konsultasi keperawatan dan
0 0.0024 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan kolaborasi dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada
Terlaksananya Kegiatan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
0 0.0064 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan anggota keluarganya dalam upaya
promotif
Terlaksananya Kegiatan Melaksanakan edukasi kesehatan pada
0 0.00448 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan masyarakat dalam upaya promotif
0 0.00368 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan kelompok (pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi
0 pelaksanaan program pencegahan masalah 0.0064 0.000 0.00
kesehatan pada masyarakat
0 Memberikan terapi modalitas 0.0112 0.000 0.00
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
0 masalah kesehatan mental pada individu 0.004 0.000 0.00
dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan
0 fungsi anggota keluarga dalam Upaya 0.00336 0.000 0.00
Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca
0 hospitalisasi/ bencana dalam Upaya 0.008 0.000 0.00
Rehabilitatif
Membentuk dan mempertahankan
Terlaksananya Kegiatan keberadaan kelompok masyarakat
0 0 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan pemerhati masalah kesehatan dalam upaya
promotif pada masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan
Terlaksananya Kegiatan kemampuan sukarelawan dalam
0 0.001 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
0 0.0035 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan masyarakat
Terlaksananya Kegiatan Melaksanakan surveillance pada
0 0 0.000 0.00
Perencanaan Keperawatan masyarakat
Melakukan diseminasi tentang masalah
0 kesehatan dalam upaya promotif pada 0 0.000 0.00
masyarakat
Terlaksananya Kegiatan Evaluasi Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
0 0.0015 0.000 0.00
Keperawatan pada individu
Terlaksananya Kegiatan Evaluasi Melakukan Evaluasi Tindakan
0 0.004 0.000 0.00
Keperawatan Keperawatan pada keluarga
0 0.0032 0.000 0.00
Keperawatan Keperawatan pada kelompok
0 0.00288 0.000 0.00
Keperawatan Keperawatan pada masyarakat
Terpenuhinya Kegiatan Melakukan pendokumentasian tindakan
0 0.001 0.000 0.00
Dokumentasi Keperawatan keperawatan
0 Melakukan program manajemen risiko 0 0.000 0.00
Keperawatan
0 Melaksanakan audit keperawatan 0 0.000 0.00
Keperawatan
Melaksanakan manajemen Infection
0 Control Risk Assesment (ICRA) sebagai 0 0.000 0.00
Keperawatan
upaya pengawasan resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan
0 pelaksanaan pelayanan keperawatan 0.0026 0.000 0.00
Keperawatan
sebagai ketua tim/perawat primer
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan Melakukan penatalaksanaan manajemen
0 0.0027 0.000 0.00
Keperawatan gejala
0 Melakukan rujukan keperawatan 0.00336 0.000 0.00
Keperawatan
Melaksanakan studi kasus keperawatan
0 dalam kegiatan peningkatan mutu dan 0.01296 0.000 0.00
Keperawatan
pengembangan pelayanan keperawatan
Melaksanakan advokasi program
0 pengendalian faktor resiko dalam upaya 0 0.000 0.00
Keperawatan
preventif pada masyarakat
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan Menyusun rencana strategis bidang
0 0 0.000 0.00
Keperawatan keperawatan
Menyusun rencana program tahunan unit
0 ruang 0 0.000 0.00
Keperawatan
rawat
Melakukan pengorganisasian pelayanan
0 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 0.002 0.000 0.00
Keperawatan
kesehatan
Melakukan pembinaan kelompok resiko
0 tinggi dalam upaya preventif pada 0 0.000 0.00
Keperawatan
kelompok
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan Memfasilitasi/pembinaan kelompok

0 0 0.000 0.00
Keperawatan masyarakat pada pemulihan pasca bencana
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan Melakukan pembinaan etik dan disiplin

0 0 0.000 0.00
Keperawatan perawat
Implementasi keperawatan melalui
0 pemberian pelatihan/konsultasi pada 0 0.000 0.00
Keperawatan
perawat baru dan/atau nakes lain.
0 dalamrangka melakukan fungsi ketenagaan 0.003 0.000 0.00
Keperawatan
perawat
0 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 0.000 0.00
Keperawatan
Memberikan rekomendasi terhadap
0 kompetensi perawat dalam proses 0 0.000 0.00
Keperawatan
rekruitmen dan seleksi perawat
Melaksanakan evidence based practice
0 dalam kegiatan peningkatan mutu dan 0 0.000 0.00
Keperawatan
0 Melakukan kredensialing perawat 0 0.000 0.00
Keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan Melakukan preseptor dan mentorship
0 0.0128 0.000 0.00
Keperawatan dalam fungsi ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen

0 dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan 0.0136 0.000 0.00
Keperawatan
Melakukan
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan pengawasan/pengendalian/monev
0 0 0.000 0.00
Keperawatan terhadap program mutu klinik pelayanan
keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan Merekomendasikan kewenangan klinis

0 0 0.000 0.00
Keperawatan atau pemulihan kewenangan klinis perawat
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan Menyusun daftar rincian kewenangan

0 0 0.000 0.00
Keperawatan klinis sesuai peran dan area praktik
Melaksanakan supervisi pelayanan
Terlaksananya Kegiatan Pengelolaan keperawatan dan program dalam kegiatan
0 0 0.000 0.00
Keperawatan peningkatan mutu dan pengembangan
Merekomendasikan penghargaan atau
0 sanksi pelanggaran disiplin etik bagi 0 0.000 0.00
Keperawatan
perawat
Merekomendasikan perencanaan
0 pengembangan profesional berkelanjutan 0 0.000 0.00
Keperawatan
tenaga keperawatan.
Terlaksananya Perolehan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
0 ijazah/gelar pendidikan formal 0.25 0.000 0.00
tugas Perawat
sesuai dengan bidang tugas Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian, pengkajian, survei, dan atau
Terlaksananya Pembuatan Karya evaluasi di bidang keperawatan atau
0 Tulis / Karya Ilmiah di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam 20 0.000 0.00
Pelayanan Keperawatan bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang
terindek

Terlaksananya Pembuatan Karya
evaluasi di bidang keperawatan atau
0 Tulis / Karya Ilmiah di bidang 12.5 0.000 0.00
kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

Terlaksananya Pembuatan Karya evaluasi di bidang keperawatan yang
0 Tulis / Karya Ilmiah di bidang dipublikasikan dalam bentuk 6 0.000 0.00
Pelayanan Keperawatan buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 Tulis / Karya Ilmiah di bidang 8 0.000 0.00
sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

Terlaksananya Pembuatan Karya penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
0 Tulis / Karya Ilmiah di bidang di bidang Pelayanan Keperawatan yang 4 0.000 0.00
Pelayanan Keperawatan tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan : dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional

sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah
yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina

Terlaksananya Pembuatan Karya tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 Tulis / Karya Ilmiah di bidang sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan 7 0.000 0.00
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku
Terlaksananya Pembuatan Karya tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 Tulis / Karya Ilmiah di bidang sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan 3.5 0.000 0.00
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah
Terlaksananya Pembuatan Karya Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
0 Tulis / Karya Ilmiah di bidang gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam 2.5 0.000 0.00
Pelayanan Keperawatan pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan
Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan

Terlaksananya Penerjemahan /
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan
0 keperawatan yang dipublikasikan dalam 7 0.000 0.00
Lain Dibidang Pelayanan
bentuk buku yang diterbitkan dan
Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan

Terlaksananya Penerjemahan /
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan
0 keperawatan yang dipublikasikan dalam 3.5 0.000 0.00
Lain Dibidang Pelayanan
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
Keperawatan
Terlaksananya Penerjemahan / Menerjemahkan / menyadur buku atau

Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan karya ilmiah di bidang Pelayanan
0 3 0.000 0.00
Lain Dibidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
Keperawatan dalam bentuk buku
Terlaksananya Penerjemahan / Menerjemahkan / menyadur buku atau
Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan karya ilmiah di bidang Pelayanan
0 1.5 0.000 0.00
Lain Dibidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
Keperawatan dalam bentuk makalah
Terlaksananya Pembuatan Buku
Membuat buku standar/pedoman/
Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /
0 petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 3 0.000 0.00
Petunjuk Teknis di bidang
Pengembangan Kompetensi di
0 Pelatihan fungsional 0.5 0.000 0.00
Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Seminar/lokakarya/konferensi/
0 3 0.000 0.00
Petunjuk Teknis di bidang simposium/studi banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang
0 Pelayanan Keperawatan dan memperoleh 15 0.000 0.00
0 Pelayanan Keperawatan dan memperoleh 0.5 0.000 0.00
Terlaksananya Pembuatan Buku Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
0 7.5 0.000 0.00
Petunjuk Teknis di bidang memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari
Pelayanan Keperawatan 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 4.5 0.000 0.00
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara
641 - 960 jam
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 3 0.000 0.00
481 - 640 jam
tugas
161 - 480 jam
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 1 0.000 0.00
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81
- 160 jam
tugas
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30
- 80 jam
Terlaksananya Pengembangan tugas
0 Kompetensi di bidang Pelayanan Jabatan Fungsional Perawat dan 0.25 0.000 0.00
Keperawatan memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang
dari 30 jam
Terlaksananya Pengembangan Maintain performance (pemeliharaan
0 Kompetensi di bidang Pelayanan kinerja dan 0.5 0.000 0.00
Keperawatan target kinerja)
Terlaksananya Pengembangan
0 Kompetensi di bidang Pelayanan Kunjungan kerja 0.3 0.000 0.00
Keperawatan
Terlaksananya Kegiatan lain yang
Melaksanakan kegiatan lain yang
mendukung pengembangan profesi
mendukung pengembangan profesi yang
0 yang ditetapkan oleh Instansi 0.5 0.000 0.00
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
Pembina di bidang
pelayanankeperawtaan
Terlaksananya Pengajar / Pelatih di Mengajar / melatih di bidang pelayanan

0 0.4 0.000 0.00
bidang Pelayanan Keperawatan keperawatan
Terlaksananya Keanggotaan dalam Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji

0 0.4 0.000 0.00
Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa

0 Satya Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) 3 0.000 0.00
Penghargaan
tahun
Penghargaan
tahun
Penghargaan
tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
Terlaksananya Perolehan yang tidak sesuai dengan tugas bidang
0 4 0.000 0.00
Penghargaan Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana
Muda/Diploma III
0 5 0.000 0.00
Penghargaan Jabatan Fungsional Perawat ;
Sarjana/Diploma IV

0 yang tidak sesuai dengan tugas bidang 15 0.000 0.00
Penghargaan
Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )

0 10 0.000 0.00
Penghargaan Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-
2)
0 5 0.000 0.00
Penghargaan Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-
1 ) / Diploma IV
JUMLAH 8.53
Control 18.75
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Keperawatan 4 1 82,47

Terpenuhinya Diagnosis Keperawatan 2 1 99,6
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Keperawatan 12 1 90,26
Terlaksananya Kegiatan Evaluasi Keperawatan 0 0 0.00
Terpenuhinya Kegiatan Dokumentasi Keperawatan 0 0 0.00
Terlaksananya Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tu 0 0 0.00
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keper 0 0 0.00
Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidan 0 0 0.00
Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Tek 0 0 0.00
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0.00
Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0.00
Terlaksananya Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetap 0 0 0.00
Terlaksananya Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0.00
Terlaksananya Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi 0 0 0.00
Terlaksananya Perolehan Penghargaan 0 0 0.00
3
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Kuant Target Realisasi Realisasi
Masa Filter %
Masa Kuantitas AK
2 Bulan 0
1 Bulan 0
12 500.00 1 14.45 289 0.7225
12 50.00 1 21.50 43 0.1419
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 250.00 1 24.90 249 0.4482
12 200.00 1 21.63 173 0.24912
12 250.00 1 49.80 249 0.498
12 250.00 1 49.80 249 0.5478
12 0.00 0 0.00 0 0
12 250.00 1 8.30 249 0.498
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 250.00 1 8.30 249 0.498
12 50.00 1 7.83 47 0.21056
12 50.00 1 7.17 43 0.1204
12 20.00 1 5.00 12 0.024
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 250.00 1 8.30 249 0.87648
12 250.00 1 8.30 249 0.4482
12 0.00 0 0.00 0 0
12 250.00 1 8.30 249 0.498
12 250.00 1 8.30 249 0.6225
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 250.00 1 8.30 249 1.25496
12 20.00 1 5.00 12 0.0348
12 50.00 1 7.17 43 0.1247
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
0.00 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 2 6
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
0.00 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
12 0.00 0 0.00 0 0
18 90.781 13.82
Call Baik 110.54 Sangat Baik
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
Puskesmas Slempit Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS Nama dr. YUFIDAH
NIP 19930901 201903 2 007 NIP 19750607 200701 2 007
Pangkat/ Pangkat/
Penata Muda Tk.1 / III.b Pembina Tk.1 / IV.b
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Puskesmas Slempit
Unit Kerja Puskesmas Slempit Unit Kerja Puskesmas Slempit
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
1 2 3 4 5 6
A. UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya Tindakan Kuantitas Tingkat
AX Pengkajian Keperawatan Kesesuaian
Jumlah 4 Tindakan
Tindakan Pengkajian
Pengkajian Keperawatan
Keperawatan
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Tindakan 95 %
Pengkajian
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Tindakan
Pengkajian
Keperawatan
2 Terlaksananya Pelayanan Terpenuhinya Diagnosis Kuantitas Tingkat
AX Keperawatan Kesesuaian
Jumlah
Diagnosis
2 Diagnosis
Keperawatan
Keperawatan
Kualitas Persentase
Terpenuhinya
Diagnosis 95 %
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Diagnosis
Keperawatan
3 Terlasksananya Terlaksananya Kegiatan Kuantitas Tingkat

Pelayanan BX Perencanaan Keperawatan Kesesuaian
Jumlah 12 Kegiatan
Kegiatan Perencanaan
Keperawatan
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Kegiatan 95 %
Perencanaan
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Kegiatan
Perencanaan
Keperawatan
4 Terlasksananya Terlaksananya Kegiatan Kuantitas Tingkat 0 Kegiatan

Pelayanan BX Evaluasi Keperawatan Kesesuaian Evaluasi
Jumlah Keperawatan
Kualitas Kegiatan
Persentase
Evaluasi
Terlaksananya
Keperawatan
Kegiatan 95 %
Evaluasi
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Kegiatan
Evaluasi
Keperawatan
5 Terlasksananya Terpenuhinya Kegiatan Kuantitas Tingkat

Pelayanan BX Dokumentasi Keperawatan Kesesuaian
Jumlah
Kegiatan 0 Kegiatan
Dokumentasi Dokumentasi
Keperawatan Keperawatan
Kualitas Persentase 95 %
Waktu Terpenuhinya
Ketepatan
Kegiatan
Waktu
Dokumentasi
Penyelesaian 12 Bulan
Keperawatan
Sejumlah
Kegiatan
6 Terlasksananya Terlaksananya Kegiatan Kuantitas Tingkat
Dokumentasi
Pelayanan BX Pengelolaan Keperawatan Kesesuaian
Keperawatan
Jumlah
Kegiatan 0 Kegiatan
Pengelolaan Pengelolaan
Keperawatan Keperawatan
Kualitas Persentase 95 %
Waktu Terlaksananya
Ketepatan
Kegiatan
Waktu
Pengelolaan
Penyelesaian 12 Bulan
Keperawatan
Sejumlah
Kegiatan
B. TAMBAHAN
Pengelolaan
1 Terlaksananya Perolehan Kuantitas Tingkat
Keperawatan 0 Perolehan
ijazah/gelar pendidikan formal Kesesuaian ijazah/gelar
sesuai dengan bidang tugas Jumlah pendidikan
Perawat Perolehan formal sesuai
ijazah/gelar dengan bidang
pendidikan tugas Perawat
formal sesuai
Kualitas Persentase
dengan bidang
Terlaksananya
tugas Perawat
Perolehan
ijazah/gelar
pendidikan
95 %
formal sesuai
dengan bidang
tugas Perawat
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Perolehan
Ijazah/Gelar
12 Bulan
Pendidikan
Formal Sesuai
Dengan Bidang
Tugas Perawat
0 Pembuatan
2 Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Karya Tulis /
Karya Tulis / Karya Ilmiah di Kesesuaian Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan Jumlah bidang
Pembuatan Pelayanan
Kualitas Persentase Keperawatan
Karya Tulis /
Terlaksananya
Karya Ilmiah
Pembuatan di
bidang
Karya Tulis /
Pelayanan
Karya Ilmiah di 95 %
Keperawatan
bidang
Pelayanan
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pembuatan
Karya Tulis / 12 Bulan
Karya Ilmiah Di
Bidang
Pelayanan
Keperawatan 0
Penerjemahan /
3 Terlaksananya Penerjemahan / Kuantitas Tingkat Penyaduran
Penyaduran Buku dan Bahan- Kesesuaian Buku dan
Bahan Lain Dibidang Pelayanan Jumlah Bahan-Bahan
Keperawatan Kualitas Penerjemahan
Persentase / Lain Dibidang
Penyaduran Pelayanan
Terlaksananya Keperawatan
Buku
Penerjemahandan
/
Bahan-Bahan
Penyaduran
Lain Dibidang
Buku dan
Pelayanan
Bahan-Bahan
Keperawatan 95 %
Lain Dibidang
Pelayanan
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Penerjemahan /
Penyaduran
Buku Dan 12 Bulan
Bahan-Bahan
Lain Dibidang
Pelayanan
Keperawatan
0 Pembuatan
Buku
Pedoman /
4 Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Petunjuk
Buku Pedoman / Petunjuk Kesesuaian Pelaksanaan /
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Jumlah Petunjuk Teknis
di bidang Pelayanan Pembuatan di bidang
Keperawatan Buku Pelayanan
Pedoman / Keperawatan
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis
di bidang
Pelayanan
Keperawatan
4 RENCANA HASIL KERJA Terlaksananya Pembuatan INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG Buku Pedoman
RENCANA HASIL/ Petunjuk
KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI Pelaksanaan / Petunjuk Teknis INDIVIDU
di bidang Pelayanan Kualitas Persentase
Keperawatan Terlaksananya
Pembuatan
Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelaksanaan / 95 %
Petunjuk Teknis
di bidang
Pelayanan
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pembuatan
Buku
Pedoman /
Petunjuk 12 Bulan
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis
Di Bidang
Pelayanan
Keperawatan
5 Pengembangan Kompetensi di Kuantitas Tingkat 0 Kompetensi di

bidang Pelayanan Keperawatan Kesesuaian bidang
Jumlah Pelayanan
Kualitas Kompetensi
Persentase di Keperawatan
bidang
Pengembangan
Pelayanan
Kompetensi di
Keperawatan
bidang 95 %
Pelayanan
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Kompetensi Di 12 Bulan
Bidang
Pelayanan 0 Pembuatan
Keperawatan Buku
Pedoman /
6 Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Petunjuk
Buku Pedoman / Petunjuk Kesesuaian Pelaksanaan /
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Jumlah Petunjuk Teknis
di bidang Pelayanan Kualitas Pembuatan
Persentase di bidang
Keperawatan Buku
Terlaksananya Pelayanan
Pedoman
Pembuatan / Keperawatan
Petunjuk
Buku
Pelaksanaan
Pedoman / /
Petunjuk
Petunjuk Teknis
di bidang
Pelaksanaan / 95 %
Pelayanan
Petunjuk Teknis
Keperawatan
di bidang
Pelayanan
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pembuatan
Buku
Pedoman /
Petunjuk 12 Bulan
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis
Di Bidang
Pelayanan
Keperawatan
0
7 Terlaksananya Pengembangan Kuantitas Tingkat Pengembangan
Kompetensi di bidang Kesesuaian Kompetensi di
Pelayanan Keperawatan Jumlah bidang
Pengembangan Pelayanan
Kualitas Persentase Keperawatan
Kompetensi
Terlaksananyadi
bidang
Pengembangan
Pelayanan
Kompetensi di
Keperawatan
bidang 95 %
Pelayanan
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pengembangan
12 Bulan
Kompetensi Di
Bidang
Pelayanan 0 Kegiatan lain
Keperawatan yang
mendukung
8 Terlaksananya Kegiatan lain Kuantitas Tingkat pengembangan
yang mendukung Kesesuaian profesi yang
pengembangan profesi yang Jumlah ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Instansi Kualitas Kegiatan
Persentase lain Instansi
Pembina di bidang yang
Terlaksananya Pembina di
pelayanankeperawtaan mendukung
Kegiatan lain bidang p
pengembangan
yang
profesi
mendukungyang
ditetapkan
pengembangan oleh
Instansi
profesi yang
Pembina
ditetapkan olehdi 95 %
bidang
Instansip
Pembina di
bidang
pelayanankeper
awtaan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Kegiatan Lain
Yang
Mendukung
Pengembangan 12 Bulan
Profesi Yang
Ditetapkan Oleh
Instansi
Pembina Di
Bidang P
9 Terlaksananya Pengajar / Kuantitas Tingkat
Pelatih di bidang Pelayanan Kesesuaian 0 Pengajar /
Keperawatan Jumlah Pelatih di
Pengajar / bidang
Pelatih di Pelayanan
bidang Keperawatan
Pelayanan
Kualitas Persentase
Keperawatan
Terlaksananya
Pengajar /
Pelatih di 95 %
bidang
Pelayanan
Keperawatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pengajar /
12 Bulan
Pelatih Di
Bidang
Pelayanan
Keperawatan
10 Terlaksananya Keanggotaan Kuantitas Tingkat 0 Keanggotaan

dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kesesuaian dalam Tim
Kompetensi Jumlah Penilai/ Tim Uji
Keanggotaan Kompetensi
dalam Tim
Kualitas Persentase
Penilai/ Tim Uji
Terlaksananya
Kompetensi
Keanggotaan
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji 95 %
Kompetensi
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Keanggotaan
12 Bulan
Dalam Tim
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
PERILAKU KERJA
1. Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutu- Ekspetasi khusus Pimpinan :
han masyarakat - Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat
diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, Ekspetasi khusus Pimpinan :
bertanggung jawab, cermat,disiplin, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang

milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan

jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk
Ekspetasi khusus Pimpinan :
menjawab tantangan yang selalu
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
berubah
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan
yang dimiliki kepada orang lain
RENCANA HASIL KERJA Ekspetasi khusus Pimpinan : INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA -HASIL
Menyelesaikan
KERJA setiap pekerjaan sesuai
ASPEK dengan target
KINERJA TARGET
DIINTERVENSI - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan
INDIVIDU atau keteram-pilan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas yang dimiliki kepada orang lain
terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspetasi khusus Pimpinan :
belakangnya - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga
- Suka menolong orang lain hubungan baik dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang
kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Ekspetasi khusus Pimpinan :
Undang-Undang Dasar Negara -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pribadi atau kelompok
pada Negara Kesatuan Republik - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
Indonesia serta pemerintahan yang sah sungguhsungguh dan penuh tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN,
Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi Ekspetasi khusus Pimpinan :
perubahan - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk
- Terus berinovasi dan memperbaiki metode dan proses kerja
mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai Ekspetasi khusus Pimpinan :
pihak untuk berkontribusi - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk
menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan
bersama
GRESIK, 01 Januari 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja
CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS dr. YUFIDAH

NIP. 19930901 201903 2 007 NIP. 19750607 200701 2 007
RENCANA AKSI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NIP 19930901 201903 2 007 NIP 19750607 200701 2 007
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Puskesmas Slempit
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI
1 2 3
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
Keperawatan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
Keperawatan
Terlaksananya Tindakan Pengkajian Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
6
Keperawatan dasar/lanjut
7 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
Keperawatan
Terpenuhinya Diagnosis Keperawatan
8 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
Terpenuhinya Diagnosis Keperawatan Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah

9
keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
11
Keperawatan (merumuskan, menetapkan tindakan)
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
15
Keperawatan keperawatan
16 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
Keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
17
Keperawatan pada area medikal bedah
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di
18
Keperawatan area anak
24 Melakukan perawatan luka
Keperawatan
25 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu
Keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam
26
Keperawatan rangka melakukan upaya preventif
27 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu
Keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
29
Keperawatan pada individu
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
Keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta
37
Keperawatan bebas risiko penularan infeksi
38 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Keperawatan
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
39
Keperawatan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
B. TAMBAHAN


NIP. 19930901 201903 2 007 NIP. 19750607 200701 2 007
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERIODE : TAHUNAN

NIP 19930901 201903 2 007 NIP 19750607 200701 2 007
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan PERAWAT AHLI PERTAMA Jabatan Kepala Puskesmas Slempit
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Tindakan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Pengkajian Keperawatan Jumlah Tindakan Secara Keseluruhan Sudah
Pengkajian Keperawatan 4 Tindakan 4 Tindakan Pengkajian
Sesuai Meskipun Masih
Pengkajian Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Keperawatan Penilaian Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Kualitas Persentase Terlaksananya

Tindakan Pengkajian 82,475% Tindakan
Pengkajian Keperawatan Lebih Rendah Dari Target,
Keperawatan 95
Berdasarkan Penilaian Tingkatkan
Atasan
Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Tindakan Pengkajian 12 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Keperawatan
2 Terlaksananya Pelayanan AX Terpenuhinya Diagnosis Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Keperawatan Jumlah Diagnosis Secara Keseluruhan Sudah
2 Diagnosis Keperawatan
Keperawatan 2 Diagnosis Sesuai Meskipun Masih
Berdasarkan Penilaian
Keperawatan Atasan Dapat Dimungkinkan
Adanya Sedikit Perbaikan.
2 Terlaksananya Pelayanan AX Terpenuhinya Diagnosis UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA Keperawatan INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Kualitas Persentase Terpenuhinya
99,6% Diagnosis
Diagnosis Keperawatan Lebih Rendah Dari Target,
95 Keperawatan Berdasarkan
Tingkatkan
Penilaian Atasan

12 Bulan
Diagnosis Keperawatan
3 Terlasksananya Pelayanan BX Terlaksananya Kegiatan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Perencanaan Keperawatan Jumlah Kegiatan 12 Kegiatan 12 Kegiatan Perencanaan Secara Keseluruhan Sudah
Perencanaan Sesuai Meskipun Masih
Perencanaan Keperawatan Berdasarkan
Keperawatan Dapat Dimungkinkan

Kegiatan Perencanaan 90,266% Kegiatan
Perencanaan Keperawatan Lebih Rendah Dari Target,
Keperawatan 95
Atasan

Kegiatan Perencanaan 12 Bulan
Keperawatan
Evaluasi Keperawatan Jumlah Kegiatan Secara Keseluruhan Sudah
0 Kegiatan 0 Kegiatan Evaluasi
Evaluasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan

Kegiatan Evaluasi 0% Kegiatan Evaluasi
Lebih Rendah Dari Target,
Keperawatan 95 Keperawatan Berdasarkan
Tingkatkan
Penilaian Atasan

Kegiatan Evaluasi 12 Bulan
Keperawatan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
5 Terlasksananya Pelayanan BX Terpenuhinya Kegiatan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Dokumentasi Keperawatan Jumlah Kegiatan Secara Keseluruhan Sudah
0 Kegiatan 0 Kegiatan Dokumentasi
Dokumentasi Dokumentasi Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Keperawatan Keperawatan Penilaian Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.

Kegiatan Dokumentasi 0% Kegiatan Dokumentasi
Tingkatkan
Penilaian Atasan

Kegiatan Dokumentasi 12 Bulan
Keperawatan
Pengelolaan Keperawatan Jumlah Kegiatan
Pengelolaan Keperawatan Secara Keseluruhan Sudah
0 Kegiatan 0 Kegiatan Pengelolaan
Pengelolaan Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan

Kegiatan Pengelolaan 0% Kegiatan Pengelolaan
Tingkatkan
Penilaian Atasan

Kegiatan Pengelolaan 12 Bulan
Keperawatan
7 0 0 Kuantitas 0
Secara Keseluruhan Sudah
0 Berdasarkan Penilaian
0 Atasan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Penilaian Atasan
7 0 0 UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Kualitas Tingkat Kesesuaian
Jumlah Perolehan
ijazah/gelar pendidikan Lebih Rendah Dari Target,
formal sesuai dengan 0 0%
Tingkatkan
bidang tugas Perawat
Waktu Persentase Terlaksananya

Perolehan ijazah/gelar
pendidikan formal sesuai 0 Berdasarkan Penilaian Penyelesaian tepat waktu,
dengan bidang tugas 0
Atasan Pertahankan!
Perawat
B. TAMBAHAN
1 Kolaboratif Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Kesesuaian 0 Pembuatan 0 Pembuatan Karya Tulis /
Karya Tulis / Karya Ilmiah di Jumlah Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
bidang Pelayanan Keperawatan Karya Tulis / Karya Karya Ilmiah di Pelayanan Keperawatan
Ilmiah di bidang bidang Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
Pelayanan Adanya Sedikit Perbaikan.
Pelayanan Keperawatan Atasan
Keperawatan
Kualitas Persentase Terlaksananya 0% Pembuatan Karya Tulis
Pembuatan Karya Tulis / / Karya Ilmiah di bidang
Karya Ilmiah di bidang 95 Pelayanan Keperawatan
Tingkatkan
Atasan
Pembuatan Karya Tulis / 12 Bulan
Karya Ilmiah Di Bidang
2 Terbuka dalam bekerja sama Terlaksananya Penerjemahan / Kuantitas Tingkat Kesesuaian
untuk menghasilkan nilai tambah Penyaduran Buku dan Bahan- Jumlah Penerjemahan / 0
Bahan Lain Dibidang Pelayanan Penyaduran Buku dan Penerjemahan 0 Penerjemahan /
Keperawatan Bahan-Bahan Lain / Penyaduran Penyaduran Buku dan Secara Keseluruhan Sudah
Dibidang Pelayanan Buku dan Bahan-Bahan Lain Sesuai Meskipun Masih
Keperawatan Bahan-Bahan Dibidang Pelayanan Dapat Dimungkinkan
Lain Dibidang Keperawatan Berdasarkan Adanya Sedikit Perbaikan.
Pelayanan Penilaian Atasan
Keperawatan
untuk menghasilkan nilai tambah Penyaduran Buku dan Bahan-
Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Penerjemahan / 0% Penerjemahan /
Penyaduran Buku dan Penyaduran Buku dan
Bahan-Bahan Lain Bahan-Bahan Lain Lebih Rendah Dari Target,
95
Dibidang Pelayanan Dibidang Pelayanan Tingkatkan
Keperawatan Keperawatan Berdasarkan
Penilaian Atasan

Penyelesaian Sejumlah
Penerjemahan /
Penyaduran Buku Dan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Bahan-Bahan Lain Penilaian Atasan Pertahankan!
Dibidang Pelayanan
Keperawatan
3 Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Kesesuaian

0 Pembuatan
Buku Pedoman / Petunjuk Jumlah Pembuatan
Buku
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Buku Pedoman /
Pedoman / 0 Pembuatan Buku
di bidang Pelayanan Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Pedoman / Petunjuk Secara Keseluruhan Sudah
Keperawatan Petunjuk Teknis di bidang
Pelaksanaan / Pelaksanaan / Petunjuk Sesuai Meskipun Masih
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Dapat Dimungkinkan
Teknis di Keperawatan Berdasarkan Adanya Sedikit Perbaikan.
bidang Penilaian Atasan
Pelayanan
Keperawatan
Pembuatan Buku
0% Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk
Pedoman / Petunjuk
Pelaksanaan / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Lebih Rendah Dari Target,
Teknis di bidang 95
Teknis di bidang Pelayanan Tingkatkan
Pelayanan Keperawatan Keperawatan Berdasarkan
Penilaian Atasan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pelaksanaan / Petunjuk 12 Bulan
Teknis Di Bidang
4 Pengembangan Kompetensi di Kuantitas Tingkat Kesesuaian

bidang Pelayanan Keperawatan Jumlah Kompetensi di 0 Kompetensi di 0 Kompetensi di bidang Secara Keseluruhan Sudah
bidang Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan Sesuai Meskipun Masih
Keperawatan Pelayanan Berdasarkan Penilaian Dapat Dimungkinkan
Keperawatan Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Kualitas Persentase
Pengembangan 0% Kompetensi di bidang
Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan Lebih Rendah Dari Target,
95
Pelayanan Keperawatan Berdasarkan Penilaian Tingkatkan
Atasan

Kompetensi Di Bidang 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Pelayanan Keperawatan Penilaian Atasan Pertahankan!
5 Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Kesesuaian

0 Pembuatan
Buku Pedoman / Petunjuk Jumlah Pembuatan
Buku
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Buku Pedoman /
Pedoman / 0 Pembuatan Buku
Petunjuk Pedoman / Petunjuk Secara Keseluruhan Sudah
Keperawatan Petunjuk Teknis di bidang
Pelaksanaan / Pelaksanaan / Petunjuk Sesuai Meskipun Masih
bidang Penilaian Atasan
Pelayanan
Keperawatan
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis
di bidang Pelayanan
Keperawatan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Pembuatan Buku
0% Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk
Pedoman / Petunjuk
Pelaksanaan / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Lebih Rendah Dari Target,
Teknis di bidang 95
Teknis di bidang Pelayanan Tingkatkan
Pelayanan Keperawatan Keperawatan Berdasarkan
Penilaian Atasan

Pembuatan Buku
Pelaksanaan / Petunjuk 12 Bulan
Teknis Di Bidang
6 Terlaksananya Pengembangan Kuantitas Tingkat Kesesuaian 0

Kompetensi di bidang Jumlah Pengembangan Pengembangan 0 Pengembangan
Pelayanan Keperawatan Kompetensi di bidang Kompetensi di Kompetensi di bidang
Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan
bidang Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
Atasan
Keperawatan
Pengembangan 0% Pengembangan
Kompetensi di bidang Kompetensi di bidang
Pelayanan Keperawatan 95 Pelayanan Keperawatan
Tingkatkan
Atasan

Pengembangan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Kompetensi Di Bidang 12 Bulan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
7 Terlaksananya Kegiatan lain Kuantitas Tingkat Kesesuaian
0 Kegiatan lain
yang mendukung Jumlah Kegiatan lain
yang 0 Kegiatan lain yang
pengembangan profesi yang yang mendukung
mendukung mendukung
ditetapkan oleh Instansi pengembangan profesi
pengembangan pengembangan profesi yang Secara Keseluruhan Sudah
Pembina di bidang yang ditetapkan oleh Sesuai Meskipun Masih
profesi yang ditetapkan oleh Instansi
pelayanankeperawtaan Instansi Pembina di Dapat Dimungkinkan
ditetapkan oleh Pembina di bidang p Adanya Sedikit Perbaikan.
bidang p Berdasarkan Penilaian
Instansi
Pembina di Atasan
bidang p
Kegiatan lain yang
mendukung 0% Kegiatan lain yang
mendukung
pengembangan profesi
pengembangan profesi yang
yang ditetapkan oleh Lebih Rendah Dari Target,
95 ditetapkan oleh Instansi
Instansi Pembina di Tingkatkan
Pembina di bidang p
bidang Berdasarkan Penilaian
pelayanankeperawtaan Atasan

Kegiatan Lain Yang
Mendukung 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pengembangan Profesi 12 Bulan
Yang Ditetapkan Oleh
Instansi Pembina Di
Bidang P
8 Terlaksananya Pengajar / Kuantitas Tingkat Kesesuaian 0 Pengajar /

Pelatih di bidang Pelayanan Jumlah Pengajar / 0 Pengajar / Pelatih di Secara Keseluruhan Sudah
Pelatih di
Keperawatan Pelatih di bidang bidang Pelayanan Sesuai Meskipun Masih
bidang
Pelayanan Keperawatan Keperawatan Berdasarkan Dapat Dimungkinkan
Pelayanan Penilaian Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Keperawatan
8 Terlaksananya Pengajar / UMPAN BALIK
Pelatih di bidang Pelayanan REALISASI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI Keperawatan INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Pengajar / Pelatih di 0% Pengajar / Pelatih di
bidang Pelayanan bidang Pelayanan Lebih Rendah Dari Target,
95
Keperawatan Keperawatan Berdasarkan Tingkatkan
Penilaian Atasan

Pengajar / Pelatih Di 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Bidang Pelayanan Penilaian Atasan Pertahankan!
Keperawatan
9 Terlaksananya Pengajar / Kuantitas Tingkat Kesesuaian 0 Pengajar /
Pelatih di
bidang
Keperawatan
Pengajar / Pelatih di 0% Pengajar / Pelatih di
bidang Pelayanan bidang Pelayanan Lebih Rendah Dari Target,
95
Keperawatan Keperawatan Berdasarkan Tingkatkan
Penilaian Atasan

12 Bulan
Bidang Pelayanan Penilaian Atasan Pertahankan!
Keperawatan
10 Terlaksananya Keanggotaan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
dalam Tim Penilai/ Tim Uji Jumlah Keanggotaan 0 Keanggotaan 0 Keanggotaan dalam Tim Secara Keseluruhan Sudah
Kompetensi dalam Tim Penilai/ Tim dalam Tim Penilai/ Tim Uji Sesuai Meskipun Masih
Uji Kompetensi Penilai/ Tim Uji Kompetensi Berdasarkan Dapat Dimungkinkan
Kompetensi Penilaian Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Kualitas Persentase Terlaksananya 0% Keanggotaan dalam

Tim Penilai/ Tim Uji Lebih Rendah Dari Target,
Keanggotaan dalam Tim 95
Kompetensi Berdasarkan Tingkatkan
Penilai/ Tim Uji Penilaian Atasan
Kompetensi
10 Terlaksananya Keanggotaan
dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
12 Bulan
Keanggotaan Dalam Tim
PERILAKU KERJA Penilai/
UMPAN BALIKTim Uji
BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Kompetensi
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Melakukan perbaikan tiada henti - Memberikan pelayanan maksimal
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (⭐⭐⭐⭐)
berintegritas tinggi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Membantu orang lain belajar Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang
lain
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Suka menolong orang lain Ekspetasi khusus Pimpinan :
- 'Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
stakeholder
5 Loyal - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
Ekspetasi khusus Pimpinan : SANGAT BAIK ( ⭐⭐⭐⭐⭐)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
pemerintahan yang sah - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguhsungguh dan penuh
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara tanggung jawab
6 Adaftif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan : BUTUH PERBAIKAN ( ⭐⭐⭐)
- 'Bertindak proaktif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 3 4 5 6 7 8
- 'Bertindak proaktif - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas kerja
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
RATING PERILAKU KERJA
Sesuai Ekspektasi
PREDIKAT KINERJA
Baik
** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya dan
disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional
GRESIK, 31 Desember 2022

NIP. 19930901 201903 2 007 NIP. 19750607 200701 2 007
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TAHUNAN

NIP 19930901 201903 2 007 NIP 19750607 200701 2 007
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Penata Muda Tk.1 / III.b Gol Ruang Pembina Tk.1 / IV.b
Jabatan PERAWAT AHLI PERTAMA Jabatan Kepala Puskesmas Slempit

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
POLA DISTRIBUSI
12
10
FREKUENSI PEGAWAI
0
Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat
Baik
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Tindakan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Pengkajian Keperawatan Jumlah Tindakan Secara Keseluruhan Sudah
Pengkajian Keperawatan 4 Tindakan 4 Tindakan Pengkajian
Pengkajian Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Kualitas Persentase
Terlaksananya Tindakan 82,475% Tindakan
Pengkajian Keperawatan Lebih Rendah Dari Target,
Pengkajian Keperawatan 95
Atasan

Tindakan Pengkajian 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Keperawatan Penilaian Atasan Pertahankan!
2 Terlaksananya Pelayanan AX Terpenuhinya Diagnosis Kuantitas Tingkat Kesesuaian

Keperawatan Jumlah Diagnosis
Keperawatan

2 Diagnosis Keperawatan
2 Diagnosis Sesuai Meskipun Masih
Keperawatan Atasan Dapat Dimungkinkan

Diagnosis Keperawatan 99,6% Diagnosis
95 Keperawatan Berdasarkan
Tingkatkan
Penilaian Atasan

Diagnosis Keperawatan 12 Bulan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Terlasksananya Pelayanan BX Terlaksananya Kegiatan Tingkat Kesesuaian
Perencanaan Keperawatan Jumlah Kegiatan 12 Kegiatan 12 Kegiatan Perencanaan Secara Keseluruhan Sudah
Kuantitas Perencanaan Perencanaan Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Persentase
Terlaksananya Kegiatan 90,266% Kegiatan
Perencanaan Keperawatan Lebih Rendah Dari Target,
Kualitas Perencanaan 95
Keperawatan
Atasan
Ketepatan Waktu
Kegiatan Perencanaan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 12 Bulan

Evaluasi Keperawatan Jumlah Kegiatan Secara Keseluruhan Sudah
0 Kegiatan 0 Kegiatan Evaluasi
Kuantitas Evaluasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Persentase
Terlaksananya Kegiatan 0% Kegiatan Evaluasi
Kualitas Evaluasi Keperawatan 95 Keperawatan Berdasarkan
Tingkatkan
Penilaian Atasan
Ketepatan Waktu
Waktu Kegiatan Evaluasi 12 Bulan
Keperawatan
5 Terlasksananya Pelayanan BX Terpenuhinya Kegiatan Tingkat Kesesuaian
Dokumentasi Keperawatan Jumlah Kegiatan Secara Keseluruhan Sudah
0 Kegiatan 0 Kegiatan Dokumentasi
Kuantitas Dokumentasi Dokumentasi Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
5 Terlasksananya Pelayanan BX Terpenuhinya Kegiatan UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA Dokumentasi Keperawatan INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Persentase Terpenuhinya
Kegiatan Dokumentasi 0% Kegiatan Dokumentasi
Keperawatan Lebih Rendah Dari Target,
Kualitas 95 Keperawatan Berdasarkan
Tingkatkan
Penilaian Atasan
Ketepatan Waktu
Kegiatan Dokumentasi 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 12 Bulan

Pengelolaan Keperawatan Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan 0 Secara Keseluruhan Sudah
Kegiatan Pengelolaan
Kuantitas Pengelolaan Pengelolaan Keperawatan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Persentase
Terlaksananya Kegiatan 0% Kegiatan Pengelolaan
Kualitas Pengelolaan 95 Keperawatan Berdasarkan
Tingkatkan
Keperawatan Penilaian Atasan
Ketepatan Waktu
Kegiatan Pengelolaan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 12 Bulan
7 0 0 0
Kuantitas 0 Atasan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Penilaian Atasan
7 0 0 UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Tingkat Kesesuaian
Jumlah Perolehan 0 Perolehan
ijazah/gelar pendidikan ijazah/gelar Lebih Besar atau Sama
Kualitas formal sesuai dengan pendidikan 0% Dengan Dari Target,
bidang tugas Perawat formal sesuai Pertahankan
dengan bidang
tugas Perawat
Persentase
ijazah/gelar pendidikan
formal sesuai dengan 95 Berdasarkan Penilaian Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 95
bidang tugas Perawat Atasan Pertahankan!
B. TAMBAHAN
1 0 Terlaksananya Pembuatan Tingkat Kesesuaian 0 Pembuatan 0 Pembuatan Karya Tulis /
Karya Tulis / Karya Ilmiah di Jumlah Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
bidang Pelayanan Keperawatan Kuantitas Karya Tulis / Karya Karya Ilmiah di Pelayanan Keperawatan
bidang Dapat Dimungkinkan
Ilmiah di bidang Berdasarkan Penilaian
Pelayanan Keperawatan Atasan
Keperawatan 0% Pembuatan Karya Tulis
Persentase / Karya Ilmiah di bidang
Kualitas Terlaksananya 95 Pelayanan Keperawatan
Tingkatkan
Pembuatan Karya Tulis / Berdasarkan Penilaian
Karya Ilmiah di bidang
Ketepatan Waktu Atasan
Pembuatan Karya Tulis /
Karya Ilmiah Di Bidang 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 12 Bulan
0
2 0 Terlaksananya Penerjemahan / Tingkat Kesesuaian Penerjemahan 0 Penerjemahan /
Penyaduran Buku dan Bahan- Jumlah Penerjemahan / / Penyaduran Penyaduran Buku dan Secara Keseluruhan Sudah
Bahan Lain Dibidang Pelayanan Kuantitas Penyaduran Buku dan Buku dan Bahan-Bahan Lain Sesuai Meskipun Masih
Keperawatan Bahan-Bahan Lain Bahan-Bahan Dibidang Pelayanan Dapat Dimungkinkan
Lain Dibidang Keperawatan Berdasarkan Adanya Sedikit Perbaikan.
Dibidang Pelayanan Penilaian Atasan
Keperawatan Pelayanan
Keperawatan
2 0 Terlaksananya Penerjemahan / UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA Penyaduran INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANABuku
HASILdan Bahan-
KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI Bahan Lain Dibidang Pelayanan INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
Keperawatan DUKUNG
1 2 3 4 5 6 0% Penerjemahan
7 / 8
Persentase Penyaduran Buku dan
Bahan-Bahan Lain Lebih Rendah Dari Target,
Kualitas Terlaksananya 95
Dibidang Pelayanan Tingkatkan
Penerjemahan / Keperawatan Berdasarkan
Penyaduran BukuWaktu
Ketepatan dan Penilaian Atasan
Bahan-Bahan Sejumlah
Penyelesaian Lain
Dibidang
Penerjemahan Pelayanan /
Keperawatan
Penyaduran Buku Dan
Bahan-Bahan Lain 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 12 Bulan
Dibidang Pelayanan Penilaian Atasan Pertahankan!
Keperawatan
0 Pembuatan
Buku
3 0 Terlaksananya Pembuatan Tingkat Kesesuaian Pedoman / 0 Pembuatan Buku
Buku Pedoman / Petunjuk Jumlah Pembuatan Petunjuk Pedoman / Petunjuk Secara Keseluruhan Sudah
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Kuantitas Buku Pedoman / Pelaksanaan / Pelaksanaan / Petunjuk Sesuai Meskipun Masih
Keperawatan Petunjuk Teknis di 0%
PenilaianPembuatan
Atasan Buku
bidang Pelayanan bidang Pedoman / Petunjuk
Persentase Pelayanan
Keperawatan Pelaksanaan / Petunjuk Lebih Rendah Dari Target,
Keperawatan Teknis di bidang Pelayanan Tingkatkan
Pembuatan Buku Keperawatan Berdasarkan
Pedoman
Ketepatan / Petunjuk
Waktu 12 Bulan
Penilaian Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Atasan
Waktu Pelaksanaan /Sejumlah
Petunjuk 12 Bulan
Penyelesaian Penilaian Atasan Pertahankan!
4 0 Pengembangan Kompetensi di Teknis
Pembuatan
Tingkat di Kesesuaian
bidang
Buku
bidang Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan
Pedoman Kompetensi
Jumlah / Petunjuk di 0 Kompetensi di 0 Kompetensi di bidang Secara Keseluruhan Sudah
Pelaksanaan /Pelayanan
bidang Petunjuk bidang Pelayanan Keperawatan Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas
Teknis
KeperawatanDi Bidang Pelayanan Berdasarkan Penilaian Dapat Dimungkinkan
Pelayanan Keperawatan Keperawatan Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Persentase 0% Kompetensi di bidang

Pelayanan Keperawatan Lebih Rendah Dari Target,
Kualitas Pengembangan 95
Kompetensi di bidang Atasan
Pelayanan
Ketepatan Keperawatan
Waktu
Waktu 12 Bulan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
0 Pembuatan DUKUNG
1 2 3 4 5 Buku
6 7 8
5 0 Terlaksananya Pembuatan Tingkat Kesesuaian Pedoman / 0 Pembuatan Buku
Buku Pedoman / Petunjuk Jumlah Pembuatan Petunjuk Pedoman / Petunjuk Secara Keseluruhan Sudah
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Kuantitas Buku Pedoman / Pelaksanaan / Pelaksanaan / Petunjuk Sesuai Meskipun Masih
di bidang Pelayanan Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Dapat Dimungkinkan
Keperawatan Petunjuk Teknis di 0%
PenilaianPembuatan
Atasan Buku
bidang Pelayanan bidang Pedoman / Petunjuk
Persentase Pelayanan
Keperawatan Pelaksanaan / Petunjuk Lebih Rendah Dari Target,
Keperawatan Teknis di bidang Pelayanan Tingkatkan
Pembuatan Buku Keperawatan Berdasarkan
Pedoman / Petunjuk
Ketepatan Waktu Penilaian Atasan
Pelaksanaan /Sejumlah
Penyelesaian Petunjuk
Teknis
Pembuatan di bidang
Buku
Waktu Pelaksanaan / Petunjuk 12 Bulan
Teknis Di Bidang
6 0 Terlaksananya Pengembangan Tingkat Kesesuaian 0

Pengembangan 0 Pengembangan
Kompetensi di bidang Jumlah Pengembangan Secara Keseluruhan Sudah
Kompetensi di bidang
Pelayanan Keperawatan Kompetensi di bidang Kompetensi di Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Pelayanan Keperawatan
bidang Dapat Dimungkinkan
Pelayanan Keperawatan Berdasarkan Penilaian
Atasan
Keperawatan 0% Pengembangan
Persentase Kompetensi di bidang
Kualitas Terlaksananya 95 Pelayanan Keperawatan
Tingkatkan
Pengembangan Berdasarkan Penilaian
Kompetensi di bidang
Ketepatan Waktu Atasan
Pengembangan
Waktu 12 Bulan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
0 Kegiatan lain
1 2 3 4 5 6
yang 7 8
0 Kegiatan lain yang
7 0 Terlaksananya Kegiatan lain Tingkat Kesesuaian mendukung mendukung
yang mendukung Jumlah Kegiatan lain pengembangan pengembangan profesi yang Secara Keseluruhan Sudah
pengembangan profesi yang Kuantitas yang mendukung profesi yang ditetapkan oleh Instansi Sesuai Meskipun Masih
Dapat Dimungkinkan
ditetapkan oleh Instansi pengembangan profesi ditetapkan oleh Pembina di bidang p
0% Kegiatan lain yang Adanya Sedikit Perbaikan.
Pembina di bidang yang ditetapkan oleh Instansi Berdasarkan Penilaian
mendukung
Atasan
pelayanankeperawtaan Instansi
Persentase Pembina di Pembina di pengembangan profesi yang
bidang p bidang Lebih Rendah Dari Target,
Kualitas Terlaksananya Kegiatan 95 p ditetapkan oleh Instansi
Tingkatkan
lain yang mendukung Pembina di bidang p
pengembangan
Ketepatan profesi
Waktu Berdasarkan Penilaian
yang ditetapkan oleh Atasan
Instansi
Kegiatan Pembina
Lain Yangdi
bidang
Mendukung
pelayanankeperawtaan
Pengembangan Profesi
12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Yang Ditetapkan Oleh 12 Bulan
Instansi Pembina Di
Bidang P
8 0 Terlaksananya Pengajar / Tingkat Kesesuaian 0 Pengajar /

Pelatih di
Kuantitas bidang
Keperawatan
0% Pengajar / Pelatih di
Persentase
bidang Pelayanan Lebih Rendah Dari Target,
Keperawatan Berdasarkan Tingkatkan
Pengajar / Pelatih di Penilaian Atasan
bidang
Ketepatan Pelayanan
Waktu
Keperawatan Sejumlah
Penyelesaian
Waktu Bidang Pelayanan 12 Bulan
Keperawatan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
9 0 Terlaksananya Keanggotaan Tingkat Kesesuaian
dalam Tim Penilai/ Tim Uji Jumlah Keanggotaan 0 Keanggotaan 0 Keanggotaan dalam Tim Secara Keseluruhan Sudah
Kompetensi dalam Tim Penilai/ Tim dalam Tim Penilai/ Tim Uji Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Uji Kompetensi Penilai/ Tim Uji Kompetensi Berdasarkan Dapat Dimungkinkan
Kompetensi Penilaian Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Persentase 0% Keanggotaan dalam

Tim Penilai/ Tim Uji Lebih Rendah Dari Target,
Kompetensi Berdasarkan Tingkatkan
Keanggotaan dalam Tim Penilaian Atasan
Penilai/
Ketepatan Tim Waktu
Uji
Kompetensi
Keanggotaan Dalam Tim 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Penilai/ Tim Uji 12 Bulan
Kompetensi
10 0 0 0
Kuantitas 0 Atasan Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Penilaian Atasan
0
Kualitas 0 0%
Tingkatkan
0
0 Berdasarkan Penilaian Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 0
Atasan Pertahankan!
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK ( ⭐⭐⭐⭐)
'- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Ekspetasi khusus Pimpinan :
'- Melakukan perbaikan tiada henti - Memberikan pelayanan maksimal
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK ( ⭐⭐⭐⭐)
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 Melaksanakan 2tugas dengan jujur, bertanggung
3 4
jawab, cermat,disiplin, dan 5 6 7 8
berintegritas tinggi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan efisien
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK ( ⭐⭐⭐⭐)
- Membantu orang lain belajar Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang
lain
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK ( ⭐⭐⭐⭐)
- Suka menolong orang lain Ekspetasi khusus Pimpinan :
- 'Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspetasi khusus Pimpinan : SANGAT BAIK ( ⭐⭐⭐⭐⭐)
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
pemerintahan yang sah - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguhsungguh dan penuh
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara tanggung jawab
6 Adaftif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan : BUTUH PERBAIKAN ( ⭐⭐⭐)
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
- Bertindak proaktif kerja
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan : BAIK ( ⭐⭐⭐⭐)
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA
Sesuai Ekspektasi
PREDIKAT KINERJA
Baik
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya
dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional

NIP. 19930901 201903 2 007 NIP. 19750607 200701 2 007
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TAHUNAN
Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Des

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
5 CATATAN/REKOMENDASI

Pegawai Yang Dinilai
CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS
NIP. 19930901 201903 2 007
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TAHUNAN
Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Desember 2022
: CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS
: 19930901 201903 2 007
: Penata Muda Tk.1 / III.b
: Perawat Ahli Pertama
: S1 Keperawatan
: dr. YUFIDAH
: 19750607 200701 2 007
: Pembina Tk.1 / IV.b
: Kepala Puskesmas Slempit
: Puskesmas Slempit
0
0
0
0
0
: Baik
: Baik

Pejabat Penilai Kinerja,
dr. YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. YUFIDAH
NIP : 19750607 200701 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.1 / IV.b
Jabatan : Kepala Puskesmas Slempit
Menyatakan bahwa
Nama : CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS
NIP : 19930901 201903 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.1 / III.b
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Keperawatan sebagaimana terlampir,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Atasan Langsung,
dr. YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN
PEREKERJAAN BULAN JANUARI
Januari Jmlh Vol Keterangan

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Laporan hasil kajian
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 35 0.0025 0.0875 Log Book
individu keperawatan
1 1 1 1 1 4 0.0033 0.0132 Log Book
keluarga keperawatan
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Laporan hasil kajian
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0018 0.0378 Log Book
dasar/lanjut keperawatan
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 15 0.00144 0.0216 Log Book
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 Log Book
keperawatan
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan Laporan hasil kajian
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0022 0.0462 Log Book
masalah keperawatan keperawatan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Laporan hasil kajian
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 Log Book
individu (merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan
Catatan keperawatan/
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian laporan komunikasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 Log Book
asuhan keperawatan terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
1 1 1 1 1 Dokumen / Logbook 4 0.00448 0.01792 Log Book
planning)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan /
1 1 1 1 1 4 0.0028 0.0112 Log Book
kompleks pada area medikal bedah Logbook
2 1 1 0.002 0.002 Log Book
kompleks di area anak Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien Catatan Keperawatan /
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.00352 0.07392 Log Book
dalam rangka melakukan upaya preventif Logbook
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan Keperawatan /
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0018 0.0378 Log Book
individu Logbook
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan Keperawatan /
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 Log Book
kesehatan pada individu Logbook
Catatan Keperawatan /
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0025 0.0525 Log Book
Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Keperawatan /
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.00504 0.10584 Log Book
aman serta bebas risiko penularan infeksi Logbook
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1 1 0.0029 0.0029 Log Book
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
1 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1 1 1 1 4 0.0029 0.0116 Log Book
Logbook
operasi
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
secara nasional

0 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku
0 Naskah 0 4 0
makalah
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku
0 Naskah 0 4 0
makalah
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku
0 Makalah 0 3.5 0
dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
0 Naskah 0 2.5 0
0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 0 2 0
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan
0 Pelatihan fungsional Serifikat 0 0.5 0
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam
antara 641 - 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja)
0 Kunjungan kerja Laporan 0 0.3 0
0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
V PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Laporan 0 0.4 0
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0 0.4 0
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
0 Piagam 0 3 0
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
0 Kali 0 2 0
0 Kali 0 1 0
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Perawat ; Doktor ( S-3 )
Perawat ; Magister ( S-2 )
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
JUMLAH 278 0.69

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. YUFIDAH CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19930901 201903 2 007
Catatan :
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJA
PEREKERJAAN BULAN FEBUARI
Febuari Jmlh Vol

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 1 3
keperawatan
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada Laporan hasil kajian
0 0
kelompok keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian
0 0
masyarakat keperawatan
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 12
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
keperawatan
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah Laporan hasil kajian
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
keperawatan keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan Aktual/Risiko / Dokumentasi Keperawatan /
0 0
Potensial / Wellness kelompok Logbook
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu Laporan hasil kajian
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
(merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga Laporan hasil kajian
0 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok Dokumentasi Keperawatan /
0 0
(merumuskan, menetapkan tindakan) Logbook
Laporan hasil penetapan
0 rumusan tujuan keperawatan 0
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan)
pada : masyarakat
Catatan keperawatan/ laporan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 komunikasi terapeutik dalam 18
keperawatan
pemberian asuhan keperawatan

1 1 1 1 Dokumen / Logbook 3
planning)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook 3
pada area medikal bedah
2 1 Catatan Keperawatan / Logbook 1
di area anak
Hasil melakukan intervensi
0 keperawatan spesifik yang 0
di area maternitas
kompleks di area maternitas
di area komunitas
kompleks di area komunita
di area jiwa
kompleks di area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks Logbook/hasil tindakan

0 0
di area maternitas/ anak/ komunitas/ medikal bedah keperawatan spesifik
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks Logbook/hasil tindakan

0 0
di area jiwa keperawatan spesifik
0 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook 0
0 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu Catatan Keperawatan / Logbook 0

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook 18
rangka melakukan upaya preventif
1 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook 18
Melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan kasus
0 Catatan Keperawatan / Logbook 0
baru pada individu
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook 18
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan Hasil implementasi tindaklanjut

0 0
resiko tinggi program perawatan pada kasus
Melakukan Implementasi keperawatan pada Laporan hasil tindakan pada

0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan tingkat keluarga sebagai 0
pendekatan tiga level pencegahan system.
Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat
0 komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya bencana Laporan hasil/kegiatan. 0
(disaster nursing)
Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat Laporan hasil tindakan/kegiatan

0 komunitas yang sehat/beresiko/sakit dengan pendekatan pada tingkat masyarakat yang 0
tiga level pencegahan sehat.
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai anggota tim

0 Laporan hasil/kegiatan. 0
pembentukan kecamatan sehat
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
serta bebas risiko penularan infeksi
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1 Catatan Keperawatan / Logbook 1
1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook 3
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi

Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada
0 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam Catatan Keperawatan / Logbook 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
nutrisi
eliminasi
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur
0 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Catatan Keperawatan / Logbook 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
dan pengaturan suhu tubuh
0 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu Catatan Keperawatan / Logbook 0
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan / Logbook 0
Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya

0 pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif pada Laporan hasil kegiatan 0
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
0 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0
pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa
0 Laporan Kegiatan 0
yang berdampak pada pelayanan kesehatan
0 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Catatan Keperawatan / Logbook 0
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi
persepsi
sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan
komunikasi
Hasil tindakan terapi bermain
0 Melakukan terapi bermain pada anak 0
pada anak
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga
0 Laporan kegiatan 0
dalam meningkatkan kesehatan keluarga
Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada
kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai Catatan Keperawatan / Logbook 0
kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan
dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam Catatan Keperawatan / Logbook 0
upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam
upaya promotif
0 Laporan 0
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
0 Laporan 0
pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
0 Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan / Logbook 0
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah

kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota

keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
0 masyarakat pemerhati masalah kesehatan dalam upaya Laporan Kegiatan 0
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan
0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan Catatan Keperawatan / Logbook 0
masyarakat
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Catatan Keperawatan / Logbook 0
Hasil implementasi surveilence

0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0
dan penelitian di masyarakat
Hasil implementasi desiminasi,

Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam
0 presentasi, dan lokakarya 0
upaya promotif pada masyarakat
keperawatan
0 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Catatan Keperawatan / Logbook 0
0 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Catatan Keperawatan / Logbook 0
0 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Catatan Keperawatan / Logbook 0
Hasil melakukan Evaluasi

0 Tindakan Keperawatan pada : 0
masyarakat
masyarakat
0 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan Keperawatan / Logbook 0

Program manajemen resiko dan
laporan pengendalian
0 Melakukan program manajemen risiko 0
manajemen risiko pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit dan rencana

0 Melaksanakan audit keperawatan 0
tindak lanjut dari hasil audit
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Tindakan dalam melakukan

0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko pengawasan menggunakan 0
infeksi manajemen ICRA
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

0 Logbook 0
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer
0 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan Keperawatan / Logbook 0

0 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan
0 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan Laporan kegiatan 0
keperawatan
Tindakan dalam mengadvokasi

dan berpartisipasi dalam
Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor
0 program pemerintah dalam 0
resiko dalam upaya preventif pada masyarakat
upaya mempertahankan
kesehatan lingkungan
Dokumen perencanaan
pelayanan keperawatan :
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0
Penyusunan rencana strategis
bidang keperawatan
Dokumen perencanaan
Menyusun rencana program tahunan unit ruang pelayanan keperawatan :
0 0
rawat Penyusunan rencana program
tahunan unit ruang rawat
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
0 Logbook 0
antar shift/unit/fasilitas kesehatan
Tindakan dalam melakukan
upaya pembinaan pada
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya kelompok resiko tinggi yang
0 0
preventif pada kelompok meliputi upaya pencegahan dan
bagaimana mengatasi masalah
kesehatan
hasil tindakan upaya rehabilitatif
Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada
0 memfasilitasi pemulihan pasca 0
pemulihan pasca bencana
bencana
Laporan hasil pembinaan etik
0 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0
dan disiplin perawat
0 pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau nakes Laporan hasil/kegiatan 0
lain.
Melakukan pemberian penugasan perawat dalamrangka
0 Logbook 0
melakukan fungsi ketenagaan perawat
0 Melakukan preseptorship dan mentorship Logbook 0
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat Laporan hasil kegiatan
0 0
dalam proses rekruitmen dan seleksi perawat rekruitmen perawat
Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan Hasil melakukan kegiatan
0 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan peningkatan mutu dan 0
keperawatan pengembangan pelayanan
Laporan hasil kegiatan
0 Melakukan kredensialing perawat 0
kredensialing
0 Laporan 0
ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi

0 Laporan 0
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap Laporan hasil program mutu

0 0
program mutu klinik pelayanan keperawatan klinik
Rekomendasi kewenangan
Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan
0 klinis atau pemulihan 0
kewenangan klinis perawat
Dokumen daftar rincian
Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran
0 kewenangan klinis sesuai peran 0
dan area praktik
dan area praktik
Hasil melakukan kegiatan
Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan
peningkatan mutu dan
0 program dalam kegiatan peningkatan mutu dan 0
pengembangan pelayanan
keperawatan
Rekomendasi penghargaan
tenaga keperawatan atau
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran
0 penyelesaian masalah 0
disiplin etik bagi perawat
pelanggaran disiplin atau etika
asuhan keperawatan
Rekomendasi perencanaan
Merekomendasikan perencanaan pengembangan pengembangan profesional
0 0
profesional berkelanjutan tenaga keperawatan. berkelanjutan tenaga
keperawatan
0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 0

0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam Buku 0
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam Buku 0
nasional
0 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 0

0 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan Buku 0
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

0 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan Naskah 0
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Buku 0
Keperawatan yang dipublikasikan : dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

0 Makalah 0
Keperawatan yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah
yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

0 Buku 0
buku
0 Makalah 0
makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
0 Naskah 0
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 0
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0
0 Naskah 0
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : Buku 0
dalam bentuk buku
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : Makalah 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/

0 Buku 0
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
0 Pelatihan fungsional Serifikat 0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 Serifikat 0
lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Serifikat 0
dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

0 Serifikat 0
dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam

0 Serifikat 0

0 Serifikat 0

0 Serifikat 0

0 Serifikat 0

0 Serifikat 0
dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0
lebih dari 960 jam
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0
0 Laporan 0
target kinerja)
0 Kunjungan kerja Laporan 0
0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Laporan 0
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0
0 Piagam 0
0 Kali 0
0 Kali 0
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0
Sarjana Muda/Diploma III
Sarjana/Diploma IV
Doktor ( S-3 )
Magister ( S-2 )
Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
JUMLAH 224
GRESIK, 28 Febua
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Y
dr. YUFIDAH CHOIRUN NISAA',S

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19930901 2019
Catatan :
KERJAAN BULAN FEBUARI
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.045 Log Book
0.0033 0.0099 Log Book
0 0 Log Book
0.0007 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0018 0.0324 Log Book

0.00144 0.01728 Log Book
0.002 0.036 Log Book
0.0022 0.0396 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.036 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.036 Log Book
0.00448 0.01344 Log Book
0.0028 0.0084 Log Book
0.002 0.002 Log Book
0.0022 0 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.0028 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.00352 0.06336 Log Book
0.0018 0.0324 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.002 0.036 Log Book
0.0025 0.045 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0037 0 Log Book
0.00504 0.09072 Log Book
0.0029 0.0029 Log Book

0.0029 0.0087 Log Book
0.00496 0 Log Book
0.0029 0 Log Book
0.0018 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.0013 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0019 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0031 0 Log Book
0.005 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.0039 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.01344 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0024 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.00448 0 Log Book
0.00368 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.0112 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.00336 0 Log Book
0.008 0 Log Book
0 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0035 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.0032 0 Log Book
0.00288 0 Log Book
0.001 0 Log Book

0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0027 0 Log Book

0.00336 0 Log Book
0.01296 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.003 0 Log Book

0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0128 0 Log Book
0.0136 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.25 0
20 0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2.5 0
2 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
3 0
0.5 0
3 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
7.5 0
4.5 0
3 0
1.5 0
1 0
0.5 0
0.25 0
0.5 0
0.3 0
0.5 0
0.4 0
0.4 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
15 0
10 0
5 0
0.555
GRESIK, 28 Febuari 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
NIP. 19930901 201903 2 007
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PEREKERJAAN BULAN MARET
Maret
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan hasil kajian keperawatan
individu
1 1 1 1 1 Laporan hasil kajian keperawatan
keluarga
0 Laporan hasil kajian keperawatan
kelompok
masyarakat
masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan hasil kajian keperawatan
masalah keperawatan
0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Dokumentasi Keperawatan /
0
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan) Logbook
0 rumusan tujuan keperawatan
pada : masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 komunikasi terapeutik dalam
asuhan keperawatan

1 1 1 1 1 Dokumen / Logbook
planning)
1 1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook
2 1 Catatan Keperawatan / Logbook
0 keperawatan spesifik yang
kompleks di area komunitas
Logbook/hasil tindakan
0 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/
keperawatan spesifik
medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Logbook/hasil tindakan
0
kompleks di area jiwa keperawatan spesifik
0 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook
0 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu Catatan Keperawatan / Logbook

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook
dalam rangka melakukan upaya preventif
individu
Melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan
0 Catatan Keperawatan / Logbook
kasus baru pada individu
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga Hasil implementasi tindaklanjut

0
dengan resiko tinggi program perawatan pada kasus

Laporan hasil tindakan pada
0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan
tingkat keluarga sebagai system.
pendekatan tiga level pencegahan
0 komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya Laporan hasil/kegiatan.
bencana (disaster nursing)
0 komunitas yang sehat/beresiko/sakit dengan pada tingkat masyarakat yang
pendekatan tiga level pencegahan sehat.
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai
0 Laporan hasil/kegiatan.
anggota tim pembentukan kecamatan sehat
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko penularan infeksi
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1 Catatan Keperawatan / Logbook

1 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook
operasi
Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal Catatan Keperawatan / Logbook
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
dan tidur
kebersihan diri
0 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu Catatan Keperawatan / Logbook
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan / Logbook
Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai

0 upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya Laporan hasil kegiatan
preventif pada pelayanan keperawatan
0 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan / Logbook
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar

0 Laporan Kegiatan
biasa yang berdampak pada pelayanan kesehatan

kompleks
persepsi
sensorik
komunikasi
Hasil tindakan terapi bermain
0 Melakukan terapi bermain pada anak
pada anak
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
0 Laporan kegiatan
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
0 Laporan kegiatan
kelompok
0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik Catatan Keperawatan / Logbook
sesuai kasus dan kondisi pasien
dengan dokter
0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam Catatan Keperawatan / Logbook
upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat
dalam upaya promotif
0 Laporan

0 Laporan
0 Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan / Logbook

0 kesehatan mental pada individu dalam Upaya Catatan Keperawatan / Logbook
Rehabilitatif
0 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan Laporan Kegiatan
dalam upaya promotif pada masyarakat
0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan Catatan Keperawatan / Logbook
masyarakat
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Catatan Keperawatan / Logbook

Hasil implementasi surveilence
0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat
dan penelitian di masyarakat
Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan
0 presentasi, dan lokakarya
keperawatan
individu
keluarga
kelompok
0 Tindakan Keperawatan pada :
masyarakat
masyarakat
0 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan Keperawatan / Logbook

laporan pengendalian
0 Melakukan program manajemen risiko
manajemen risiko pelayanan
keperawatan
0 Melaksanakan audit keperawatan

0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko pengawasan menggunakan
0 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook
primer
0 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan Keperawatan / Logbook

0 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook
0 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan Laporan kegiatan
dan berpartisipasi dalam program
0 pemerintah dalam upaya
mempertahankan kesehatan
lingkungan
Dokumen perencanaan
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
Penyusunan rencana strategis
bidang keperawatan
Dokumen perencanaan
Menyusun rencana program tahunan unit ruang pelayanan keperawatan :
0
rawat Penyusunan rencana program
tahunan unit ruang rawat
0 Logbook
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam kelompok resiko tinggi yang
0
upaya preventif pada kelompok meliputi upaya pencegahan dan
bagaimana mengatasi masalah
kesehatan
0 memfasilitasi pemulihan pasca
bencana
Laporan hasil pembinaan etik
0 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
0 pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau Laporan hasil/kegiatan
nakes lain.

0 Logbook
dalamrangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
0 Melakukan preseptorship dan mentorship Logbook
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi Laporan hasil kegiatan
0
perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi perawat rekruitmen perawat
Melaksanakan evidence based practice dalam Hasil melakukan kegiatan

0 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan peningkatan mutu dan
pelayanan keperawatan pengembangan pelayanan
0 Melakukan kredensialing perawat
kredensialing
0 Laporan
ketenagaan perawat
0 fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan Laporan
keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev Laporan hasil program mutu

0
terhadap program mutu klinik pelayanan keperawatan klinik
Rekomendasi kewenangan klinis

0 atau pemulihan kewenangan
klinis perawat
Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai
0 kewenangan klinis sesuai peran
peran dan area praktik
dan area praktik
0 program dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keperawatan
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi
0 penyelesaian masalah
pelanggaran disiplin atau etika
asuhan keperawatan
0
keperawatan
0 Ijazah/Gelar
Perawat
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku
secara nasional
0 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah

0 Buku
buku
0 Naskah
makalah
0 Buku
buku
0 Naskah
makalah
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku
nasional
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah
Instansi Pembina
0 Buku
dalam bentuk buku
0 Makalah
0 Naskah
0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel
0 Buku

0 Naskah

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku
Keperawatan
0 Pelatihan fungsional Serifikat
0 1 Serifikat
banding-lapangan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat
0 Laporan
target kinerja)
0 Kunjungan kerja Laporan

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan

0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Laporan
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan
0 Piagam
0 Kali
0 Kali
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
Catatan :
KERJAAN BULAN MARET
Jmlh Vol Keterangan

AK Jumlah AK
Kegiatan Bukti Fisik
21 0.0025 0.0525 Log Book
4 0.0033 0.0132 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0007 0 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.0018 0.0378 Log Book

15 0.00144 0.0216 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.0022 0.0462 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
4 0.00448 0.01792 Log Book
4 0.0028 0.0112 Log Book
1 0.002 0.002 Log Book
0 0.0022 0 Log Book
0 0.0025 0 Log Book
0 0.0028 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
21 0.00352 0.07392 Log Book
21 0.0018 0.0378 Log Book
0 0.0025 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.0025 0.0525 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0037 0 Log Book
21 0.00504 0.10584 Log Book
1 0.0029 0.0029 Log Book
4 0.0029 0.0116 Log Book

0 0.00496 0 Log Book
0 0.0029 0 Log Book
0 0.0018 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0.0015 0 Log Book
0 0.0013 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.0019 0 Log Book
0 0.0021 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0.0031 0 Log Book
0 0.005 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.003 0 Log Book
0 0.0021 0 Log Book
0 0.0039 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0.01344 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0026 0 Log Book
0 0.0024 0 Log Book
0 0.0064 0 Log Book
0 0.00448 0 Log Book
0 0.00368 0 Log Book
0 0.0064 0 Log Book
0 0.0112 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.00336 0 Log Book
0 0.008 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.0035 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0015 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.0032 0 Log Book
0 0.00288 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0026 0 Log Book
0 0.0027 0 Log Book

0 0.00336 0 Log Book
0 0.01296 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.003 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0128 0 Log Book
0 0.0136 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.25 0
0 20 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 3 0
0 0.5 0
1 3 3
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0
0 7.5 0
0 4.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0.5 0
0 0.3 0
0 0.5 0
0 0.4 0
0 0.4 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 4 0
0 5 0
0 15 0
0 10 0
0 5 0
265 3.655
GRESIK, 31 Maret 2022

NIP. 19930901 201903 2 007
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN P
PEREKERJAAN BULAN APRIL
April
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
individu
1 1 1 1 Laporan hasil kajian keperawatan
keluarga
kelompok
masyarakat
masyarakat
dasar/lanjut
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan hasil kajian keperawatan
masalah keperawatan
0
0
Laporan hasil penetapan rumusan
0 tujuan keperawatan pada :
masyarakat
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 komunikasi terapeutik dalam
asuhan keperawatan
planning)
1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook
2 1 Catatan Keperawatan / Logbook
medikal bedah
0
0 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook
0 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu Catatan Keperawatan / Logbook
individu
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga Hasil implementasi tindaklanjut
0
dengan resiko tinggi program perawatan pada kasus
Laporan hasil tindakan pada
0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan
tingkat keluarga sebagai system.
0 komunitas yang sehat/beresiko/sakit dengan pada tingkat masyarakat yang
pendekatan tiga level pencegahan sehat.
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1 Catatan Keperawatan / Logbook
1 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1 1 1 Catatan Keperawatan / Logbook
operasi
Perawatan Paliatif
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal Catatan Keperawatan / Logbook
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
dan tidur
kebersihan diri
0 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu Catatan Keperawatan / Logbook
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan / Logbook
0 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan / Logbook

0 Laporan Kegiatan

kompleks
persepsi
sensorik
komunikasi
Hasil tindakan terapi bermain pada
anak
0 Laporan kegiatan
0 Laporan kegiatan
kelompok
0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik Catatan Keperawatan / Logbook
dengan dokter
0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam Catatan Keperawatan / Logbook
upaya promotif
0 Laporan

0 Laporan
0 Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan / Logbook
0 kesehatan mental pada individu dalam Upaya Catatan Keperawatan / Logbook
Rehabilitatif
0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan Catatan Keperawatan / Logbook
masyarakat
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Catatan Keperawatan / Logbook

Hasil implementasi surveilence dan
0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat
penelitian di masyarakat
0 presentasi, dan lokakarya
keperawatan
individu
keluarga
kelompok
0 Tindakan Keperawatan pada :
masyarakat
masyarakat
0 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan Keperawatan / Logbook

0 Melakukan program manajemen risiko laporan pengendalian manajemen
risiko pelayanan keperawatan

0 Melaksanakan audit keperawatan
0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko pengawasan menggunakan
primer
0 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan Keperawatan / Logbook
dan berpartisipasi dalam program
0 pemerintah dalam upaya
mempertahankan kesehatan
lingkungan
Dokumen perencanaan pelayanan
keperawatan : Penyusunan
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
rencana strategis bidang
keperawatan
Dokumen perencanaan pelayanan
Menyusun rencana program tahunan unit ruang keperawatan : Penyusunan
0
rawat rencana program tahunan unit
ruang rawat
0 Logbook
Tindakan dalam melakukan upaya

pembinaan pada kelompok resiko
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam
0 tinggi yang meliputi upaya
upaya preventif pada kelompok
pencegahan dan bagaimana
mengatasi masalah kesehatan

0 memfasilitasi pemulihan pasca
bencana
Laporan hasil pembinaan etik dan
disiplin perawat
nakes lain.

0 Logbook
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi Laporan hasil kegiatan rekruitmen
0
perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi perawat perawat

kredensialing
0 Laporan
ketenagaan perawat
keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev
0 Laporan hasil program mutu klinik
terhadap program mutu klinik pelayanan keperawatan
Rekomendasi kewenangan klinis

0 atau pemulihan kewenangan klinis
perawat
0 kewenangan klinis sesuai peran
dan area praktik
keperawatan
Rekomendasi penghargaan tenaga

Merekomendasikan penghargaan atau sanksi keperawatan atau penyelesaian
0
pelanggaran disiplin etik bagi perawat masalah pelanggaran disiplin atau
etika asuhan keperawatan
Merekomendasikan perencanaan pengembangan
0 pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga keperawatan

0 Ijazah/Gelar
Perawat
secara nasional

0 Buku
buku
0 Naskah
makalah
0 Buku
buku
0 Naskah
makalah
nasional
Instansi Pembina
0 Buku
dalam bentuk buku
0 Makalah
0 Naskah
0 Buku

0 Naskah

Keperawatan
0 Serifikat
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Laporan
target kinerja)


0 Piagam
0 Kali
0 Kali
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
Catatan :
REKERJAAN BULAN APRIL
Jmlh Vol Keterangan

AK Jumlah AK
21 0.0025 0.0525 Log Book
3 0.0033 0.0099 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0007 0 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.0018 0.0378 Log Book

14 0.00144 0.02016 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.0022 0.0462 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
4 0.00448 0.01792 Log Book
3 0.0028 0.0084 Log Book
1 0.002 0.002 Log Book
0 0.0022 0 Log Book
0 0.0025 0 Log Book
0 0.0028 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
21 0.00352 0.07392 Log Book
21 0.0018 0.0378 Log Book
0 0.0025 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.0025 0.0525 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0037 0 Log Book
21 0.00504 0.10584 Log Book

1 0.0029 0.0029 Log Book
3 0.0029 0.0087 Log Book
0 0.00496 0 Log Book

0 0.0029 0 Log Book
0 0.0018 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0.0015 0 Log Book
0 0.0013 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.0019 0 Log Book
0 0.0021 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book

0 0.0031 0 Log Book
0 0.005 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.003 0 Log Book
0 0.0021 0 Log Book
0 0.0039 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0.01344 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0026 0 Log Book
0 0.0024 0 Log Book
0 0.0064 0 Log Book
0 0.00448 0 Log Book
0 0.00368 0 Log Book
0 0.0064 0 Log Book
0 0.0112 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.00336 0 Log Book
0 0.008 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.0035 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0015 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.0032 0 Log Book
0 0.00288 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0026 0 Log Book
0 0.0027 0 Log Book

0 0.00336 0 Log Book
0 0.01296 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.003 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0128 0 Log Book
0 0.0136 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.25 0
0 20 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 3 0
0 0.5 0
0 3 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0
0 7.5 0
0 4.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0.5 0
0 0.3 0
0 0.5 0
0 0.4 0
0 0.4 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 4 0
0 5 0
0 15 0
0 10 0
0 5 0
260 0.645
GRESIK, 30 April 2022

NIP. 19930901 201903 2 007
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PE
PEREKERJAAN BULAN MEI
Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
laporan komunikasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 terapeutik dalam
asuhan keperawatan
pemberian asuhan
keperawatan
planning)
1 1 1 1 1
2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
individu Logbook
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Logbook
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1
Logbook
1 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1 1 1 1
Logbook
operasi
0 Ijazah/Gelar
Perawat
secara nasional


0 Buku
buku
0 Naskah
makalah
0 Buku
buku
0 Naskah
makalah
nasional
Instansi Pembina
0 Buku
dalam bentuk buku
0 Makalah
0 Naskah
0 Buku

0 Naskah

Keperawatan
0 Serifikat
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Laporan
target kinerja)


0 Piagam
0 Kali
0 Kali
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN MEI
Jmlh Vol Keterangan

AK Jumlah AK
35 0.0025 0.0875 Log Book
4 0.0033 0.0132 Log Book
21 0.0018 0.0378 Log Book

15 0.00144 0.0216 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.0022 0.0462 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
4 0.00448 0.01792 Log Book
4 0.0028 0.0112 Log Book
1 0.002 0.002 Log Book
21 0.00352 0.07392 Log Book
21 0.0018 0.0378 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.0025 0.0525 Log Book
21 0.00504 0.10584 Log Book
1 0.0029 0.0029 Log Book
4 0.0029 0.0116 Log Book
0 0.25 0
0 20 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 3 0
0 0.5 0
0 3 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0
0 7.5 0
0 4.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0.5 0
0 0.3 0
0 0.5 0
0 0.4 0
0 0.4 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 4 0
0 5 0
0 15 0
0 10 0
0 5 0
278 0.690
GRESIK, 30 Mei 2022

NIP. 19930901 201903 2 007
PEREKERJAAN BULAN JUNI
Juni Jmlh Vol

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33
1 1 1 1 3
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 14
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Dokumentasi
Merumuskan Diagnosis Keperawatan Aktual/Risiko /
0 Keperawatan / 0
Potensial / Wellness kelompok
Logbook
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
0 0
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0
Logbook
0 0
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan pada :
masyarakat
laporan komunikasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 terapeutik dalam 21
asuhan keperawatan
pemberian asuhan
keperawatan
1 1 1 1 1 Dokumen / Logbook 4
planning)
1 1 1 1 3
2 1 1
Hasil melakukan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang intervensi keperawatan
0 0
kompleks di area maternitas spesifik yang kompleks
di area maternitas
Hasil melakukan
0 0
kompleks di area komunitas spesifik yang kompleks
di area komunita
Hasil melakukan
0 0
kompleks di area jiwa spesifik yang kompleks
di area jiwa
0 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ medikal 0
bedah
0 0
0 Melakukan perawatan luka 0
Logbook
0 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0
Logbook
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
individu Logbook
Melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan Catatan Keperawatan /
0 0
kasus baru pada individu Logbook
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Logbook
Hasil implementasi
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
0 tindaklanjut program 0
dengan resiko tinggi
perawatan pada kasus
Melakukan Implementasi keperawatan pada Laporan hasil tindakan
0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan pada tingkat keluarga 0
pendekatan tiga level pencegahan sebagai system.
0 komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya Laporan hasil/kegiatan. 0
Laporan hasil
tindakan/kegiatan pada
0 komunitas yang sehat/beresiko/sakit dengan 0
tingkat masyarakat yang
sehat.
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan Keperawatan /
0 0
darurat/bencana/ kritikal Logbook
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1 1
Logbook
Logbook
operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan Keperawatan /
0 0
Perawatan Paliatif Logbook
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan /
0 0
kebutuhan nutrisi Logbook
0 0
kebutuhan eliminasi Logbook
0 0
kebutuhan mobilisasi Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan Keperawatan /
0 0
dan tidur Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan /
0 0
kebersihan diri Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan /
0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook
0 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
Logbook
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga Catatan Keperawatan /
0 0
dengan penyakit menular Logbook
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
Logbook
0 upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya Laporan hasil kegiatan 0
0 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 0
Logbook

Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan Keperawatan /

0 0
kompleks Logbook
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi Catatan Keperawatan /
0 0
persepsi Logbook
0 0
sensorik Logbook
Melakukan komunikasi dengan klien dengan ambatan Catatan Keperawatan /
0 0
komunikasi Logbook
Hasil tindakan terapi
bermain pada anak
kelompok
0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik 0
Logbook
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan Keperawatan /
0 0
dengan dokter Logbook
0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam 0
Logbook
upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat Catatan Keperawatan /
0 0
dalam upaya promotif Logbook
0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 Memberikan terapi modalitas 0
Logbook
0 kesehatan mental pada individu dalam Upaya 0
Logbook
Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota Catatan Keperawatan /
0 0
keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Logbook
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ Catatan Keperawatan /
0 0
bencana dalam Upaya Rehabilitatif Logbook
0 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan Laporan Kegiatan 0
0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan 0
Logbook
masyarakat
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0
Logbook
Hasil implementasi
0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat surveilence dan 0
Hasil implementasi
Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan desiminasi, presentasi,
0 0
dalam upaya promotif pada masyarakat dan lokakarya
keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan Keperawatan /
0 0
individu Logbook
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Catatan Keperawatan /
0 0
keluarga Logbook
0 0
kelompok Logbook
Hasil melakukan
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Evaluasi Tindakan
0 0
masyarakat Keperawatan pada :
masyarakat
0 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0
Logbook
Program manajemen
resiko dan laporan
0 Melakukan program manajemen risiko pengendalian 0
manajemen risiko
Laporan hasil audit dan

0 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut dari 0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan pengawasan
0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko 0
menggunakan
infeksi
manajemen ICRA

0 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 0
primer
0 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0
Logbook
0 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan Laporan kegiatan 0
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi dalam
0 program pemerintah 0
dalam upaya
mempertahankan
Dokumen perencanaan
pelayanan
keperawatan :
Penyusunan rencana
strategis bidang
keperawatan
Dokumen perencanaan
pelayanan
Menyusun rencana program tahunan unit ruang keperawatan :
0 0
rawat Penyusunan rencana
program tahunan unit
ruang rawat
0 Logbook 0
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam kelompok resiko tinggi
0 0
upaya preventif pada kelompok yang meliputi upaya
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan
hasil tindakan upaya

Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada rehabilitatif memfasilitasi
0 0
pemulihan pasca bencana pemulihan pasca
bencana
Laporan hasil
0 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat pembinaan etik dan 0
disiplin perawat
0 pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau Laporan hasil/kegiatan 0
nakes lain.

0 Logbook 0
0 0
Hasil melakukan
Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan peningkatan
0 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan mutu dan 0
pelayanan keperawatan pengembangan
pelayanan
kredensialing
0 Laporan 0
ketenagaan perawat
0 fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan Laporan 0
keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev Laporan hasil program

0 0
terhadap program mutu klinik pelayanan keperawatan mutu klinik
Rekomendasi
Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis atau
0 0
kewenangan klinis perawat pemulihan kewenangan
klinis perawat
Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai kewenangan klinis
0 0
peran dan area praktik sesuai peran dan area
praktik
Hasil melakukan
Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan kegiatan peningkatan
0 program dalam kegiatan peningkatan mutu dan mutu dan 0
pengembangan pelayanan keperawatan pengembangan
Rekomendasi
penghargaan tenaga
keperawatan atau
pelanggaran disiplin atau
etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
0 pengembangan 0
profesional berkelanjutan
tenaga keperawatan

0 Ijazah/Gelar 0
Perawat
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0
secara nasional


0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0
nasional
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Makalah 0
0 Naskah 0
0 Buku 0
0 Naskah 0
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0
Keperawatan
0 Serifikat 0
banding-lapangan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0
0 Laporan 0
target kinerja)
0 Piagam 0
0 Kali 0
0 Kali 0
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0
JUMLAH 272
GRESIK, 30 Juni

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19930901 2019
Catatan :
REKERJAAN BULAN JUNI
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.0825 Log Book
0.0033 0.0099 Log Book
0 0 Log Book
0.0007 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book

0.00144 0.02016 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0022 0.0462 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.00448 0.01792 Log Book
0.0028 0.0084 Log Book
0.002 0.002 Log Book
0.0022 0 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.0028 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.00352 0.07392 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0025 0.0525 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0037 0 Log Book
0.00504 0.10584 Log Book
0.0029 0.0029 Log Book
0.0029 0.0087 Log Book
0.00496 0 Log Book
0.0029 0 Log Book
0.0018 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.0013 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0019 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0031 0 Log Book
0.005 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.0039 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.01344 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0024 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.00448 0 Log Book
0.00368 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.0112 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.00336 0 Log Book
0.008 0 Log Book
0 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0035 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.0032 0 Log Book
0.00288 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0027 0 Log Book

0.00336 0 Log Book
0.01296 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0128 0 Log Book
0.0136 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.25 0
20 0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2.5 0
2 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
3 0
0.5 0
3 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
7.5 0
4.5 0
3 0
1.5 0
1 0
0.5 0
0.25 0
0.5 0
0.3 0
0.5 0
0.4 0
0.4 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
15 0
10 0
5 0
0.675
GRESIK, 30 Juni 2022

NIP. 19930901 201903 2 007
PEREKERJAAN BULAN JULI
Juli Jmlh Vol Keterangan

Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0025 0.0525 Log Book
1 1 1 1 1 4 0.0033 0.0132 Log Book
0 0 0 0 Log Book
0 0 0.0007 0 Log Book
0 0 0 0 Log Book
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0018 0.0378 Log Book
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 15 0.00144 0.0216 Log Book
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 Log Book
keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0022 0.0462 Log Book
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0 0 0 Log Book
Logbook
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 Log Book
0 0 0.001 0 Log Book
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0 0 0 Log Book
Logbook
0 0 0 0 Log Book
masyarakat
laporan komunikasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 terapeutik dalam 21 0.002 0.042 Log Book
asuhan keperawatan
pemberian asuhan
keperawatan
1 1 1 1 1 Dokumen / Logbook 4 0.00448 0.01792 Log Book
planning)
1 1 1 1 1 4 0.0028 0.0112 Log Book
2 1 1 0.002 0.002 Log Book
Hasil melakukan
0 0 0.0022 0 Log Book
kompleks di area maternitas spesifik yang kompleks di
area maternitas
Hasil melakukan
0 0 0.0025 0 Log Book
kompleks di area komunitas spesifik yang kompleks di
area komunita
Hasil melakukan
0 0 0.0028 0 Log Book
kompleks di area jiwa spesifik yang kompleks di
area jiwa
0 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ medikal 0 0 0 Log Book
bedah
0 0 0 0 Log Book
0 Melakukan perawatan luka 0 0.004 0 Log Book
Logbook
0 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0 0.002 0 Log Book
Logbook
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.00352 0.07392 Log Book
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0018 0.0378 Log Book
individu Logbook
0 0 0.0025 0 Log Book
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042 Log Book
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0025 0.0525 Log Book
Logbook
Hasil implementasi
0 tindaklanjut program 0 0 0 Log Book
0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan pada tingkat keluarga 0 0 0 Log Book
0 komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya Laporan hasil/kegiatan. 0 0 0 Log Book
Laporan hasil
0 komunitas yang sehat/beresiko/sakit dengan 0 0 0 Log Book
sehat.
0 Laporan hasil/kegiatan. 0 0 0 Log Book
0 0 0.0037 0 Log Book
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.00504 0.10584 Log Book
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1 1 0.0029 0.0029 Log Book
Logbook
1 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1 1 1 1 4 0.0029 0.0116 Log Book
Logbook
operasi
0 0 0.00496 0 Log Book
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0029 0 Log Book
Logbook
0 0 0.0018 0 Log Book
0 0 0.002 0 Log Book
0 0 0.0015 0 Log Book
0 0 0.0013 0 Log Book
dan tidur Logbook
0 0 0.001 0 Log Book
0 0 0.0019 0 Log Book
0 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0 0.0021 0 Log Book
Logbook
0 0 0.002 0 Log Book
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0 0.0031 0 Log Book
Logbook
0 upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya Laporan hasil kegiatan 0 0.005 0 Log Book
0 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 0 0.001 0 Log Book
Logbook

0 Laporan Kegiatan 0 0.001 0 Log Book

0 0 0.003 0 Log Book
kompleks Logbook
0 0 0.0021 0 Log Book
persepsi Logbook
0 0 0.0039 0 Log Book
sensorik Logbook
0 0 0.002 0 Log Book
komunikasi Logbook
0 Melakukan terapi bermain pada anak 0 0.01344 0 Log Book
bermain pada anak
0 Laporan kegiatan 0 0 0 Log Book
0 Laporan kegiatan 0 0 0 Log Book
kelompok
0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik 0 0.0026 0 Log Book
Logbook
0 0 0.0024 0 Log Book
0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam 0 0.0064 0 Log Book
Logbook
upaya promotif
0 0 0.00448 0 Log Book
0 Laporan 0 0.00368 0 Log Book

0 Memberikan terapi modalitas 0 0.0112 0 Log Book
Logbook
0 kesehatan mental pada individu dalam Upaya 0 0.004 0 Log Book
Logbook
Rehabilitatif
0 0 0.00336 0 Log Book
0 0 0.008 0 Log Book
0 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan Laporan Kegiatan 0 0 0 Log Book
0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan 0 0.001 0 Log Book
Logbook
masyarakat
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0 0.0035 0 Log Book
Logbook
Hasil implementasi
0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat surveilence dan penelitian 0 0 0 Log Book
di masyarakat
Hasil implementasi
0 0 0 0 Log Book
keperawatan
0 0 0.0015 0 Log Book
individu Logbook
0 0 0.004 0 Log Book
keluarga Logbook
0 0 0.0032 0 Log Book
kelompok Logbook

0 Tindakan Keperawatan 0 0.00288 0 Log Book
masyarakat
pada : masyarakat
0 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0 0.001 0 Log Book
Logbook
Program manajemen
resiko dan laporan
0 Melakukan program manajemen risiko pengendalian manajemen 0 0 0 Log Book
risiko pelayanan
keperawatan
0 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut dari 0 0 0 Log Book
hasil audit
Tindakan dalam
0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko 0 0 0 Log Book
menggunakan
infeksi
manajemen ICRA
0 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 0 0.0026 0 Log Book
primer
0 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0 0.0027 0 Log Book
Logbook
0 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0 0.00336 0 Log Book
0 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan Laporan kegiatan 0 0.01296 0 Log Book
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
0 program pemerintah 0 0 0 Log Book
dalam upaya
mempertahankan
Dokumen perencanaan
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Penyusunan rencana 0 0 0 Log Book
strategis bidang
keperawatan
Dokumen perencanaan
0 Penyusunan rencana 0 0 0 Log Book
rawat
ruang rawat
0 Logbook 0 0.002 0 Log Book
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
0 0 0 0 Log Book
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

0 rehabilitatif memfasilitasi 0 0 0 Log Book
Laporan hasil pembinaan

0 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0 0 0 Log Book
etik dan disiplin perawat

0 pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau Laporan hasil/kegiatan 0 0 0 Log Book
nakes lain.

0 Logbook 0 0.003 0 Log Book
0 Melakukan preseptorship dan mentorship Logbook 0 0.002 0 Log Book
0 0 0 0 Log Book

Melaksanakan evidence based practice dalam
0 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan 0 0 0 Log Book
pengembangan
pelayanan

0 Melakukan kredensialing perawat 0 0 0 Log Book
kredensialing
ketenagaan perawat
0 fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan Laporan 0 0.0136 0 Log Book
keperawatan

0 0 0 0 Log Book
Rekomendasi
0 0 0 0 Log Book
klinis perawat
0 kewenangan klinis sesuai 0 0 0 Log Book

0 program dalam kegiatan peningkatan mutu dan 0 0 0 Log Book
pengembangan
Rekomendasi
penghargaan tenaga
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi keperawatan atau
0 0 0 0 Log Book
pelanggaran disiplin etik bagi perawat penyelesaian masalah
Rekomendasi
perencanaan
0 pengembangan 0 0 0 Log Book
tenaga keperawatan

0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
secara nasional

0 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0
buku
0 Naskah 0 4 0
makalah
0 Buku 0 8 0
buku
0 Naskah 0 4 0
makalah
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
nasional
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
Instansi Pembina
0 Buku 0 7 0
dalam bentuk buku
0 Makalah 0 3.5 0
0 Naskah 0 2.5 0
0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 0 2 0
0 Buku 0 7 0
0 Naskah 0 3.5 0
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan
0 Pelatihan fungsional Serifikat 0 0.5 0
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam
0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja)
0 Kunjungan kerja Laporan 0 0.3 0
0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Laporan 0 0.4 0
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0 0.4 0
0 Piagam 0 3 0
0 Kali 0 2 0
0 Kali 0 1 0
JUMLAH 264 0.65
GRESIK, 31 Juli 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. YUFIDAH CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19930901 201903 2 007
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS
Agustus Jmlh Vol

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 1 4
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 15
keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0
Logbook
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
0 0
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada penetapan rumusan
0 0
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan) tujuan keperawatan
pada : masyarakat
Catatan
keperawatan/
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
asuhan keperawatan terapeutik dalam
pemberian asuhan
keperawatan

planning)
Catatan
1 1 1 1 1 Keperawatan / 4
Logbook
Catatan
2 1 Keperawatan / 1
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
0 0
kompleks di area maternitas spesifik yang
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
0 0
kompleks di area komunitas spesifik yang
kompleks di area
komunita
Hasil melakukan
intervensi
0 0
kompleks di area jiwa spesifik yang
kompleks di area
jiwa
Logbook/hasil
tindakan
keperawatan
bedah
spesifik
Logbook/hasil
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang tindakan
0 0
kompleks di area jiwa keperawatan
spesifik
Catatan
0 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
0 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan / 21
Logbook
Catatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan / 21
individu
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan / 21
Logbook
Catatan
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan / 21
Logbook
Hasil implementasi
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga tindaklanjut program
0 0
dengan resiko tinggi perawatan pada
kasus
Laporan hasil
tindakan pada
0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan 0
tingkat keluarga
sebagai system.
Laporan
0 komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya 0
hasil/kegiatan.
Laporan hasil
Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat tindakan/kegiatan
0 komunitas yang sehat/beresiko/sakit dengan pada tingkat 0
pendekatan tiga level pencegahan masyarakat yang
sehat.
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai Laporan
0 0
anggota tim pembentukan kecamatan sehat hasil/kegiatan.
Catatan
0 Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Keperawatan / 21
Logbook
Catatan
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1 Keperawatan / 1
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Catatan
1 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1 1 1 1 Keperawatan / 4
operasi Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
Perawatan Paliatif
Logbook
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual Catatan
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal Keperawatan / 0
dalam pelayanan keperawatan Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
kebutuhan nutrisi
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
kebutuhan eliminasi
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
dan tidur
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
kebersihan diri
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
0 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
0 upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya 0
kegiatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Catatan
0 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Keperawatan / 0
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Logbook

Catatan
0 Keperawatan / 0
kompleks
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
persepsi
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
sensorik
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
komunikasi
Logbook

bermain pada anak

kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien Catatan
0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik Keperawatan / 0
sesuai kasus dan kondisi pasien Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
dengan dokter
Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk Catatan
0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam Keperawatan / 0
upaya promotif Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
Logbook
0 Laporan 0

0 Laporan 0
Catatan
0 Memberikan terapi modalitas Keperawatan / 0
Logbook
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah Catatan
0 kesehatan mental pada individu dalam Upaya Keperawatan / 0
Rehabilitatif Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan Catatan
0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan Keperawatan / 0
masyarakat Logbook
Catatan
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
surveilence dan
0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0
penelitian di
masyarakat
Hasil implementasi
desiminasi,
0 presentasi, dan 0
lokakarya
keperawatan
Catatan
0 Keperawatan / 0
individu
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
keluarga
Logbook
Catatan
0 Keperawatan / 0
kelompok
Logbook
Hasil melakukan
0 0
masyarakat
Catatan
0 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Keperawatan / 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

0 Melaksanakan audit keperawatan dan rencana tindak 0
lanjut dari hasil audit
Tindakan dalam
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk melakukan
0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko pengawasan 0
infeksi menggunakan
manajemen ICRA
primer
Catatan
0 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Keperawatan / 0
Logbook

Tindakan dalam
mengadvokasi dan
Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor program pemerintah
0 0
resiko dalam upaya preventif pada masyarakat dalam upaya
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan keperawatan : 0
Penyusunan
rencana strategis
bidang keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
0 0
rawat Penyusunan
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
0 Logbook 0
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
0 tinggi yang meliputi 0
upaya pencegahan
dan bagaimana
mengatasi masalah
kesehatan

rehabilitatif
0 memfasilitasi 0
pemulihan pasca
bencana
Laporan hasil
disiplin perawat

Laporan
0 pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau 0
hasil/kegiatan
nakes lain.

0 Logbook 0
Laporan hasil
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi
0 kegiatan rekruitmen 0
perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi perawat
perawat
Hasil melakukan
Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan
0 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan peningkatan mutu 0
pelayanan keperawatan dan pengembangan
pelayanan
Laporan hasil
0 Melakukan kredensialing perawat kegiatan 0
kredensialing
0 Laporan 0
ketenagaan perawat
keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev Laporan hasil

0 0
terhadap program mutu klinik pelayanan keperawatan program mutu klinik
Rekomendasi
kewenangan klinis
0 atau pemulihan 0
kewenangan klinis
perawat
Dokumen daftar
Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan
0 0
peran dan area praktik klinis sesuai peran
dan area praktik
Hasil melakukan
kegiatan
peningkatan mutu
dan pengembangan
pelayanan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga keperawatan
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi atau penyelesaian
0 0
pelanggaran disiplin etik bagi perawat masalah
pelanggaran disiplin
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
Merekomendasikan perencanaan pengembangan pengembangan
0 0
profesional berkelanjutan tenaga keperawatan. profesional
berkelanjutan
tenaga keperawatan

0 Ijazah/Gelar 0
Perawat
secara nasional


0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
nasional
Instansi Pembina
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Makalah 0
0 Naskah 0
0 Buku 0
0 Naskah 0
Keperawatan
0 Serifikat 0
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Laporan 0
target kinerja)
0 Piagam 0
0 Kali 0
0 Kali 0
JUMLAH 264
GRESIK, 31 Agustu

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19930901 2019
Catatan :
KERJAAN BULAN AGUSTUS
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.0525 Log Book
0.0033 0.0132 Log Book
0 0 Log Book
0.0007 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book

0.00144 0.0216 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0022 0.0462 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.00448 0.01792 Log Book
0.0028 0.0112 Log Book
0.002 0.002 Log Book
0.0022 0 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.0028 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.00352 0.07392 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book
0.0025 0 Log Book

0.002 0.042 Log Book
0.0025 0.0525 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0037 0 Log Book
0.00504 0.10584 Log Book
0.0029 0.0029 Log Book
0.0029 0.0116 Log Book
0.00496 0 Log Book
0.0029 0 Log Book
0.0018 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.0013 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0019 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0031 0 Log Book
0.005 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.0039 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.01344 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0024 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.00448 0 Log Book
0.00368 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.0112 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.00336 0 Log Book
0.008 0 Log Book
0 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0035 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.0032 0 Log Book
0.00288 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0027 0 Log Book
0.00336 0 Log Book
0.01296 0 Log Book

0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0128 0 Log Book
0.0136 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.25 0
20 0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2.5 0
2 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
3 0
0.5 0
3 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
7.5 0
4.5 0
3 0
1.5 0
1 0
0.5 0
0.25 0
0.5 0
0.3 0
0.5 0
0.4 0
0.4 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
15 0
10 0
5 0
0.655
GRESIK, 31 Agustus 2022

NIP. 19930901 201903 2 007
PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER
September Jmlh Vol

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 3
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0
Logbook
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
0 0
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
0 0
pada : masyarakat
laporan komunikasi
asuhan keperawatan
pemberian asuhan
keperawatan
planning)
1 1 1 1 3
2 1 1
Hasil melakukan
0 0
di area maternitas
Hasil melakukan
0 0
di area komunita
Hasil melakukan
0 0
di area jiwa
0 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ 0
medikal bedah
0 0
Logbook
Logbook
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
individu Logbook
0 0
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Logbook
Hasil implementasi
Laporan hasil
sehat.
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Logbook
Logbook
operasi
0 0
Logbook
0 0
0 0
0 0
0 0
dan tidur Logbook
0 0
0 0
Logbook
0 0
Logbook
Logbook


0 0
kompleks Logbook
0 0
persepsi Logbook
0 0
sensorik Logbook
0 0
komunikasi Logbook
bermain pada anak
kelompok
Logbook
0 0
Logbook
upaya promotif
0 0
0 Laporan 0

0 Laporan 0
Logbook
Logbook
Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi Catatan Keperawatan /
0 0
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Logbook
0 0
Logbook
masyarakat
Logbook
Hasil implementasi
Hasil implementasi
0 0
keperawatan
0 0
individu Logbook
0 0
keluarga Logbook
0 0
kelompok Logbook
Hasil melakukan
0 0
masyarakat
Logbook
Program manajemen
resiko dan laporan
manajemen risiko

0 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut 0
dari hasil audit
Tindakan dalam
menggunakan
infeksi
manajemen ICRA

primer
Logbook
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
dalam upaya
mempertahankan
Dokumen perencanaan
pelayanan
keperawatan :
Penyusunan rencana
strategis bidang
keperawatan
Dokumen perencanaan
pelayanan
0 0
rawat Penyusunan rencana
ruang rawat
0 Logbook 0
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
0 0
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada rehabilitatif memfasilitasi
0 0
pemulihan pasca bencana pemulihan pasca
bencana
Laporan hasil
disiplin perawat
nakes lain.

0 Logbook 0
0 0
Hasil melakukan
pelayanan
kredensialing
0 Laporan 0
ketenagaan perawat
keperawatan

0 0
Rekomendasi
0 0
klinis perawat

0 0
praktik
Hasil melakukan
Rekomendasi
penghargaan tenaga
keperawatan atau
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
0 0
berkelanjutan tenaga
keperawatan
0 Ijazah/Gelar 0
Perawat
secara nasional


0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
nasional
Instansi Pembina
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Makalah 0
0 Naskah 0
0 Buku 0

0 Naskah 0

Keperawatan
0 1 Serifikat 1
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Laporan 0
target kinerja)


0 Piagam 0
0 Kali 0
0 Kali 0
JUMLAH 261
GRESIK, 30 Septem

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19930901 2019
Catatan :
ERJAAN BULAN SEPTEMBER
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.0525 Log Book
0.0033 0.0099 Log Book
0 0 Log Book
0.0007 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book

0.00144 0.02016 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0022 0.0462 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.00448 0.01792 Log Book
0.0028 0.0084 Log Book
0.002 0.002 Log Book
0.0022 0 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.0028 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.00352 0.07392 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0025 0.0525 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0037 0 Log Book
0.00504 0.10584 Log Book
0.0029 0.0029 Log Book
0.0029 0.0087 Log Book
0.00496 0 Log Book
0.0029 0 Log Book
0.0018 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.0013 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0019 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0031 0 Log Book
0.005 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.0039 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.01344 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0024 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.00448 0 Log Book
0.00368 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.0112 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.00336 0 Log Book
0.008 0 Log Book
0 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0035 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.0032 0 Log Book
0.00288 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0027 0 Log Book

0.00336 0 Log Book
0.01296 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0128 0 Log Book
0.0136 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.25 0
20 0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2.5 0
2 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
3 0
0.5 0
3 3
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
7.5 0
4.5 0
3 0
1.5 0
1 0
0.5 0
0.25 0
0.5 0
0.3 0
0.5 0
0.4 0
0.4 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
15 0
10 0
5 0
3.645
GRESIK, 30 September 2022

NIP. 19930901 201903 2 007
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PE
PEREKERJAAN BULAN OKTOBER
Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0
0
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dokumentasi Keperawatan
0 /
Logbook
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
Dokumentasi Keperawatan
0 /
Logbook
0
masyarakat
laporan komunikasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 terapeutik dalam
asuhan keperawatan
pemberian asuhan
keperawatan
planning)
1 1 1 1 1
2 1
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik yang
0
kompleks di area maternitas kompleks di area
maternitas



medikal bedah
0
0 Melakukan perawatan luka
Logbook
0 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu
Logbook
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
individu Logbook
0
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Logbook
Hasil implementasi
0 tindaklanjut program
0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan pada tingkat keluarga
Laporan hasil
0 komunitas yang sehat/beresiko/sakit dengan
sehat.
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1
Logbook
Logbook
operasi
0
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
Logbook
0
0
0
0
dan tidur Logbook
0
0
0 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu
Logbook
0
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
Logbook
0 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
Logbook

0 Laporan Kegiatan

0
kompleks Logbook
0
persepsi Logbook
0
sensorik Logbook
0
komunikasi Logbook
bermain pada anak
0 Laporan kegiatan
0 Laporan kegiatan
kelompok
0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik
Logbook
0
0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam
Logbook
upaya promotif
0
0 Laporan

0 Laporan
0 Memberikan terapi modalitas
Logbook
0 kesehatan mental pada individu dalam Upaya
Logbook
Rehabilitatif
0
0
0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
Logbook
masyarakat
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
Logbook
Hasil implementasi
0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat surveilence dan penelitian
di masyarakat
Hasil implementasi
0
keperawatan
0
individu Logbook
0
keluarga Logbook
0
kelompok Logbook
0 Tindakan Keperawatan
masyarakat
pada : masyarakat
0 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Logbook
Program manajemen
resiko dan laporan
0 Melakukan program manajemen risiko pengendalian manajemen
risiko pelayanan
keperawatan
0 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut dari
hasil audit
Tindakan dalam
0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko
menggunakan manajemen
infeksi
ICRA
primer
0 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
Logbook
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor berpartisipasi dalam
0
resiko dalam upaya preventif pada masyarakat program pemerintah dalam
Dokumen perencanaan
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Penyusunan rencana
strategis bidang
keperawatan
Dokumen perencanaan
0 Penyusunan rencana
rawat
ruang rawat
0 Logbook
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada kelompok
0 resiko tinggi yang meliputi
upaya pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

0 rehabilitatif memfasilitasi

nakes lain.

0 Logbook
0


kredensialing
0 Laporan
ketenagaan perawat
keperawatan

0
Rekomendasi
0
klinis perawat

0 kewenangan klinis sesuai

keperawatan
Rekomendasi
penghargaan tenaga
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi keperawatan atau
0
pelanggaran disiplin etik bagi perawat penyelesaian masalah
Rekomendasi
perencanaan
0 pengembangan
tenaga keperawatan
0 Ijazah/Gelar
Perawat
secara nasional


0 Buku
buku
0 Naskah
makalah
0 Buku
buku
0 Naskah
makalah
nasional
Instansi Pembina
0 Buku
dalam bentuk buku
0 Makalah
0 Naskah
0 Buku

0 Naskah

Keperawatan
0 Serifikat
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Laporan
target kinerja)


0 Piagam
0 Kali
0 Kali
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
Catatan :
EKERJAAN BULAN OKTOBER
Jmlh Vol Keterangan

AK Jumlah AK
21 0.0025 0.0525 Log Book
4 0.0033 0.0132 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0007 0 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.0018 0.0378 Log Book

15 0.00144 0.0216 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.0022 0.0462 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
4 0.00448 0.01792 Log Book
4 0.0028 0.0112 Log Book
1 0.002 0.002 Log Book
0 0.0022 0 Log Book
0 0.0025 0 Log Book
0 0.0028 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
21 0.00352 0.07392 Log Book
21 0.0018 0.0378 Log Book
0 0.0025 0 Log Book
21 0.002 0.042 Log Book
21 0.0025 0.0525 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0037 0 Log Book

21 0.00504 0.10584 Log Book
1 0.0029 0.0029 Log Book
4 0.0029 0.0116 Log Book
0 0.00496 0 Log Book
0 0.0029 0 Log Book
0 0.0018 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0.0015 0 Log Book
0 0.0013 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.0019 0 Log Book
0 0.0021 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0.0031 0 Log Book
0 0.005 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.003 0 Log Book
0 0.0021 0 Log Book
0 0.0039 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0.01344 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0026 0 Log Book
0 0.0024 0 Log Book
0 0.0064 0 Log Book
0 0.00448 0 Log Book
0 0.00368 0 Log Book
0 0.0064 0 Log Book
0 0.0112 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.00336 0 Log Book
0 0.008 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0.0035 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0015 0 Log Book
0 0.004 0 Log Book
0 0.0032 0 Log Book

0 0.00288 0 Log Book
0 0.001 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0026 0 Log Book
0 0.0027 0 Log Book

0 0.00336 0 Log Book
0 0.01296 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.003 0 Log Book
0 0.002 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.0128 0 Log Book
0 0.0136 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0 0 Log Book
0 0.25 0
0 20 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 2 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 3 0
0 0.5 0
0 3 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0
0 7.5 0
0 4.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0.5 0
0 0.3 0
0 0.5 0
0 0.4 0
0 0.4 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 4 0
0 5 0
0 15 0
0 10 0
0 5 0
264 0.655
GRESIK, 31 Oktober 2022

NIP. 19930901 201903 2 007
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKER
PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER
November Jmlh Vol

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 3
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

0 0

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
0 0

0 0

0 0
masyarakat
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
asuhan keperawatan terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan

planning)
1 1 1 1 3
2 1 1




0 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ 0
medikal bedah
0 0
Logbook
Logbook
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
individu Logbook
0 0
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Logbook
Hasil implementasi
Melakukan Implementasi keperawatan pada Laporan hasil tindakan pada
0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan tingkat keluarga sebagai 0
pendekatan tiga level pencegahan system.
Laporan hasil
sehat.
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Logbook
Logbook
operasi
0 0
Logbook
0 0
0 0
0 0
0 0
dan tidur Logbook
0 0
0 0
Logbook
0 0
Logbook
Logbook


0 0
kompleks Logbook
0 0
persepsi Logbook
0 0
sensorik Logbook
0 0
komunikasi Logbook
bermain pada anak
kelompok
Logbook
0 0
Logbook
upaya promotif
0 0
0 Laporan 0

0 Laporan 0
Logbook
Logbook
Rehabilitatif
0 0
0 0
Logbook
masyarakat
Logbook
Hasil implementasi
0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat surveilence dan penelitian di 0
masyarakat
Hasil implementasi
0 desiminasi, presentasi, dan 0
lokakarya keperawatan

0 0
individu Logbook
0 0
keluarga Logbook
0 0
kelompok Logbook
0 Tindakan Keperawatan 0
masyarakat
pada : masyarakat
Logbook
Program manajemen resiko

dan laporan pengendalian
0 Melakukan program manajemen risiko 0
manajemen risiko

0 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut dari 0
hasil audit

0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko pengawasan menggunakan 0

primer
Logbook
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor berpartisipasi dalam
0 0
resiko dalam upaya preventif pada masyarakat program pemerintah dalam
Dokumen perencanaan
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Penyusunan rencana 0
strategis bidang
keperawatan
Dokumen perencanaan
0 Penyusunan rencana 0
rawat
program tahunan unit ruang
rawat
0 Logbook 0

Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam kelompok resiko tinggi yang
0 0
upaya preventif pada kelompok meliputi upaya pencegahan
dan bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

0 rehabilitatif memfasilitasi 0
0 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0
nakes lain.

0 Logbook 0
0 0

0 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan peningkatan mutu dan 0
kredensialing
0 Laporan 0
ketenagaan perawat
keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev Laporan hasil program mutu

0 0
terhadap program mutu klinik pelayanan keperawatan klinik
Rekomendasi kewenangan
0 klinis atau pemulihan 0

0 kewenangan klinis sesuai 0
keperawatan
0 0
keperawatan

0 Ijazah/Gelar 0
Perawat
secara nasional


0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
nasional
Instansi Pembina
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Makalah 0
0 Naskah 0
0 Buku 0

0 Naskah 0

Keperawatan
0 Serifikat 0
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Laporan 0
target kinerja)


0 Piagam 0
0 Kali 0
0 Kali 0
JUMLAH 260
GRESIK, 30 Nove
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil
dr. YUFIDAH CHOIRUN NISAA',

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19930901 201
Catatan :
RJAAN BULAN NOVEMBER
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.0525 Log Book
0.0033 0.0099 Log Book
0 0 Log Book
0.0007 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book

0.00144 0.02016 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0022 0.0462 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.00448 0.01792 Log Book
0.0028 0.0084 Log Book
0.002 0.002 Log Book
0.0022 0 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.0028 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.00352 0.07392 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0025 0.0525 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0037 0 Log Book
0.00504 0.10584 Log Book
0.0029 0.0029 Log Book
0.0029 0.0087 Log Book
0.00496 0 Log Book
0.0029 0 Log Book
0.0018 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.0013 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0019 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0031 0 Log Book
0.005 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.0039 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.01344 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0024 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.00448 0 Log Book
0.00368 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.0112 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.00336 0 Log Book
0.008 0 Log Book
0 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0035 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.004 0 Log Book

0.0032 0 Log Book
0.00288 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0027 0 Log Book

0.00336 0 Log Book
0.01296 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0128 0 Log Book
0.0136 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.25 0
20 0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2.5 0
2 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
3 0
0.5 0
3 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
7.5 0
4.5 0
3 0
1.5 0
1 0
0.5 0
0.25 0
0.5 0
0.3 0
0.5 0
0.4 0
0.4 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
15 0
10 0
5 0
0.645
GRESIK, 30 November 2022

NIP. 19930901 201903 2 007
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKER
PEREKERJAAN BULAN DESEMBER
Desember Jmlh Vol

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 1 4
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 15
keperawatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0
Logbook
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
0 0
Dokumentasi
0 Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
0 0
pada : masyarakat
laporan komunikasi
asuhan keperawatan
pemberian asuhan
keperawatan
planning)
1 1 1 1 1 4
2 1 1
Hasil melakukan
0 0
di area maternitas
Hasil melakukan
0 0
di area komunita
Hasil melakukan
0 0
di area jiwa
bedah

0 0
Logbook
Logbook
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
individu Logbook
0 0
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Logbook
Hasil implementasi
Laporan hasil
sehat.

0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Logbook
1 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1 1 1 1 4
Logbook
operasi
0 0
Logbook
0 0
0 0
0 0
0 0
dan tidur Logbook
0 0
0 0
Logbook
0 0
Logbook
Logbook


0 0
kompleks Logbook
0 0
persepsi Logbook
0 0
sensorik Logbook
0 0
komunikasi Logbook
bermain pada anak
kelompok
Logbook
0 0
Logbook
upaya promotif
0 0
0 Laporan 0

0 Laporan 0
Logbook
Logbook
Rehabilitatif
0 0
0 0
Logbook
masyarakat
Logbook
Hasil implementasi
Hasil implementasi
0 0
keperawatan

0 0
individu Logbook
0 0
keluarga Logbook
0 0
kelompok Logbook
Hasil melakukan
0 0
masyarakat
Logbook
Program manajemen
resiko dan laporan
manajemen risiko

0 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut 0
dari hasil audit
Tindakan dalam
menggunakan
infeksi
manajemen ICRA

primer
Logbook
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
dalam upaya
mempertahankan
Dokumen perencanaan
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan : Penyusunan rencana 0
strategis bidang
keperawatan
Dokumen perencanaan
0 : Penyusunan rencana 0
rawat
ruang rawat

0 Logbook 0
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
0 0
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada rehabilitatif
0 0
pemulihan pasca bencana memfasilitasi pemulihan
pasca bencana
Laporan hasil
disiplin perawat
nakes lain.

0 Logbook 0
0 0
Hasil melakukan
pelayanan
kredensialing
0 Laporan 0
ketenagaan perawat
keperawatan

0 0
Rekomendasi
0 0
klinis perawat

0 0
praktik
Hasil melakukan
Rekomendasi
penghargaan tenaga
keperawatan atau
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
0 0
berkelanjutan tenaga
keperawatan
0 Ijazah/Gelar 0
Perawat
secara nasional


0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
nasional
Instansi Pembina
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Makalah 0
0 Naskah 0
0 Buku 0
0 Naskah 0
Keperawatan
0 Serifikat 0
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Laporan 0
target kinerja)
0 Piagam 0
0 Kali 0
0 Kali 0
JUMLAH 264
GRESIK, 31 Dese
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil
dr. YUFIDAH CHOIRUN NISAA'

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19930901 201
Catatan :
RJAAN BULAN DESEMBER
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.0525 Log Book
0.0033 0.0132 Log Book
0 0 Log Book
0.0007 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book

0.00144 0.0216 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0022 0.0462 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.00448 0.01792 Log Book
0.0028 0.0112 Log Book
0.002 0.002 Log Book
0.0022 0 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.0028 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.00352 0.07392 Log Book
0.0018 0.0378 Log Book
0.0025 0 Log Book
0.002 0.042 Log Book
0.0025 0.0525 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0037 0 Log Book
0.00504 0.10584 Log Book
0.0029 0.0029 Log Book
0.0029 0.0116 Log Book
0.00496 0 Log Book
0.0029 0 Log Book
0.0018 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.0013 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0019 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.0031 0 Log Book
0.005 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.0021 0 Log Book
0.0039 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0.01344 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0024 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.00448 0 Log Book
0.00368 0 Log Book
0.0064 0 Log Book
0.0112 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.00336 0 Log Book
0.008 0 Log Book
0 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0.0035 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0015 0 Log Book
0.004 0 Log Book
0.0032 0 Log Book
0.00288 0 Log Book
0.001 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0026 0 Log Book
0.0027 0 Log Book

0.00336 0 Log Book
0.01296 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.003 0 Log Book
0.002 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.0128 0 Log Book

0.0136 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0 0 Log Book
0.25 0
20 0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2.5 0
2 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
3 0
0.5 0
3 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
7.5 0
4.5 0
3 0
1.5 0
1 0
0.5 0
0.25 0
0.5 0
0.3 0
0.5 0
0.4 0
0.4 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
15 0
10 0
5 0
0.655

NIP. 19930901 201903 2 007
SURAT PERNYATAAN
REKAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa
NAMA : dr. YUFIDAH NAMA : CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS
NIP : 19750607 200701 2 007 NIP : 19930901 201903 2 007
JABATAN : Pembina Tk.1 / IV.b JABATAN : Perawat Ahli Pertama
GOLONGAN / RUANG : Kepala Puskesmas Slempit GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
UNIT KERJA : Puskesmas Slempit UNIT KERJA : Puskesmas Slempit
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebaiai berikut:
Semester 1 Semester 2 Jumlah Keterangan / Bukti

No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit
Jan Feb Mrt Aprl Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Fisik
0
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 35 18 21 21 35 33 21 21 21 21 21 21 289 0.7225 Log Book
keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 4 3 4 3 4 3 4 4 3 4 3 4 43 0.1419 Log Book
keperawatan
1 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.4482 Log Book
keperawatan
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 15 12 15 14 15 14 15 15 14 15 14 15 173 0.24912 Log Book
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.498 Log Book
keperawatan
2 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.5478 Log Book
keperawatan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu Laporan hasil kajian
3 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.498 Log Book
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan laporan komunikasi
1 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.498 Log Book
keperawatan terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Dokumen / Logbook 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 47 0.21056 Log Book
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada Catatan Keperawatan /
1 4 3 4 3 4 3 4 4 3 4 3 4 43 0.1204 Log Book
area medikal bedah Logbook
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Catatan Keperawatan /
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.024 Log Book
anak Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka Catatan Keperawatan /
1 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.87648 Log Book
melakukan upaya preventif Logbook
1 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.4482 Log Book
Logbook
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada Catatan Keperawatan /
2 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.498 Log Book
individu Logbook
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 0.6225 Log Book
Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta Catatan Keperawatan /
1 21 18 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 249 1.25496 Log Book
bebas risiko penularan infeksi Logbook
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0348 Log Book
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi Catatan Keperawatan /
1 4 3 4 3 4 3 4 4 3 4 3 4 43 0.1247 Log Book
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Logbook
0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan
dan atau evaluasidalamdibentuk bidangbuku/majalah
keperawatan ilmiah
atauinternasional
kesehatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan
dan atau evaluasidalam bentukkeperawatan
di bidang buku yang yang diterbitkan dan diedarkan
dipublikasikan dalam
0 Membuat karya tulis/karya Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku/majalah ilmiahilmiah berupa yang
internasional tinjauan atau ulasan
diterbitkan ilmiah
dan diakui
0 hasil gagasan
Membuat sendiri ilmiah
karya tulis/karya di bidang berupa keperawatan
tinjauan atau ulasan yang ilmiah
tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 dipublikasikan
hasil
Membuat gagasan
karyadalam bentuk
sendiri
tulis dibuku
/ karya bidang hasil
ilmiah keperawatan
penelitian /yang tidak
pengkajian Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 dipublikasikan
/survei
Membuat dalam
/ evaluasi
karya dibentuk
tulis bidang
/ karya makalah
Pelayanan
ilmiah hasilKeperawatan
penelitian / yang tidak
pengkajian Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 dipublikasikan
/survei : dalam
/ evaluasi di bentuk
bidang bukuPelayanan Keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah hasil gagasan
dipublikasikan : dalamsendiribentukdimakalah
bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan
ilmiah : dalam
hasil gagasan bentuk
sendiri buku yang
di bidang diterbitkan
Pelayanan dan diedarkan
Keperawatan yang
0 Membuat karya: dalam
tulis / majalah
karya ilmiah Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan ilmiahberupa
yang diakuitinjauan olehatau ulasan
organisasi
0 ilmiah hasilkarya
Membuat gagasantulissendiri
/ karya di bidang
ilmiah Pelayanan
berupa tinjauan Keperawatan yang
atau ulasan Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 tidak
ilmiahdipublikasikan
hasil gagasan: sendiri
dalam bentuk
di bidang buku
Pelayanan Keperawatan yang Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyampaikan prasaran
tidak dipublikasikan : dalam berupa
bentuk tinjauan,
makalah gagasan dan atau ulasan
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
0 Membuat artikel diatau
Menerjemahkan bidang Pelayanan
menyadur buku Keperawatan
dan bahan-bahan lainnya di Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 bidang pelayanan
Menerjemahkan atau keperawatan
menyadur yang buku dipublikasikan
dan bahan-bahan dalam bentuk
lainnya di Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 buku yang
bidang
Menerjemahkanditerbitkan
pelayanan dan diedarkan
/ keperawatan
menyadur yangsecara
buku atau nasional
dipublikasikan
karya dalam
ilmiah di majalah
bidang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 ilmiah yang Keperawatan
Pelayanan
Menerjemahkan diakui/ oleh organisasi
menyadur yang buku profesi
tidak ataudan Instansi
dipublikasikan
karya : Pembina
dalam
ilmiah di bentuk
bidang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat
makalah buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
0 Pelatihan fungsional Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan Serifikat 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 6
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya
pelatihan teknis/magang di bidang lebihPelayanan
dari 960 jam Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh
pelatihan Sertifikat ; Lamanya
teknis/magang di bidang antara 641 - 960Keperawatan
Pelayanan jam dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelatihan teknis/magang di bidang antara 481 - 640Keperawatan
Pelayanan jam dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh
teknis/magang di bidang antara 161 - 480Keperawatan
Pelayanan jam dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelatihan teknis/magang di bidang antara 81 - 160 jam
Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh
teknis/magang di bidang antara 30 - 80 jam
Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh
Pelatihan Sertifikat ; Lamanya
manajerial/sosial kulturaL kurang
terkaitdari 30 jam
tugas Jabatan Fungsional
0 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL ;terkait tugas Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawat dan memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam
0 Jabatan Fungsional
Pelatihan Perawat
manajerial/sosial dan memperoleh
kulturaL terkait tugasSertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 antara 641
Jabatan
Pelatihan - 960 jam Perawat
Fungsional
0 antara
Jabatan481
Fungsional
0 antara 161
Jabatan
Fungsional
0 antara
Jabatan81Fungsional
0 antara 30Fungsional
Jabatan - 80 jam Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Maintain performance
kurang dari 30 jam (pemeliharaan kinerja dan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
target kinerja)
0 Kunjungan kerja Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan IV. PENGABDIAN MASYARAKAT
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 (tiga puluh)
Memperoleh tahun
penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 (tiga puluh)
Memperoleh tahun
penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
0 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 (tiga puluh) tahun
0 dengan tugas bidang
Memperolehan Jabatan Fungsional
Gelar Kesarjanaan Lainnya Perawat
yang tidak; Sarjana
sesuai Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Muda/Diploma III
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memperolehan
IV Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan tugas bidang
Memperolehan GelarJabatan Fungsional
Kesarjanaan Perawat
Lainnya ; Doktor
yang tidak( S-3 )
sesuai
0 Memperolehan GelarJabatan
Kesarjanaan Lainnya yang tidak ( sesuai Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan tugas bidang Fungsional Perawat ; Magister S-2 )
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diploma IV Total 278 224 265 260 278 272 264 264 261 264 260 264 3154 13.818

Mengetahui,
Atasan Langsung
dr. YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
UN NISAA',S.KEP.NS
Bobot Kredit
###
0.0025
0.0033
0.0018
0.00144
0.002
0.0022
0.002
0.002
0.00448
0.0028
0.002
0.00352
0.0018
0.002
0.0025
0.00504
0.0029
0.0029
###
0.25
20
12.5
6
8
4
8
4
8
4
7
3.5
2.5
2
7
3.5
3
1.5
3
0.5
3
15
9
6
3
2
1
0.5
7.5
4.5
3
1.5
1
0.5
0.25
0.5
0.3
0.5
0.4
0.4
3
2
1
4
5
15
10
5
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2022
A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19930901 201903 2 007 / P. 573738
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sidoarjo, 01 September 1993
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
JABATAN PERAWAT : Perawat Ahli Pertama
TMT PANGKAT : 01 Maret 2020
TMT JABATAN : 01 Februari 2020
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 4 Tahun 0 Bulan
BARU : 4 Tahun 0 Bulan
UNIT KERJA : Puskesmas Slempit
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S2 0.000 0.000 0.000
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners 0.000 0.000 0.000

Jumlah 150.000 0.000 150.000
1 0.000 0.723 0.723
individu
1 0.000 0.142 0.142
keluarga
0 0.000 0.000 0.000
kelompok
0 0.000 0.000 0.000
masyarakat
0 0.000 0.000 0.000
masyarakat

1 0.000 0.448 0.448
dasar/lanjut
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0.000 0.249 0.249
1 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.000 0.498 0.498
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah

2 0.000 0.548 0.548
keperawatan

0 0.000 0.000 0.000
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
3 0.000 0.498 0.498
(merumuskan, menetapkan tindakan)

0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

1 0.000 0.498 0.498
asuhan keperawatan

1 0.000 0.211 0.211
planning)
1 0.000 0.120 0.120
2 0.000 0.024 0.024
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ medikal 0.000 0.000 0.000
bedah
0 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan perawatan luka 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0.000 0.000 0.000

1 0.000 0.876 0.876
1 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0.000 0.448 0.448

0 0.000 0.000 0.000

2 0.000 0.498 0.498
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.000 0.623 0.623

0 0.000 0.000 0.000

0 keluarga/kelompok khusus sebagai system dengan 0.000 0.000 0.000

0 komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya 0.000 0.000 0.000

0 komunitas yang sehat/beresiko/sakit dengan 0.000 0.000 0.000
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai anggota

0 0.000 0.000 0.000
tim pembentukan kecamatan sehat

0 0.000 0.000 0.000

1 0.000 1.255 1.255
1 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.000 0.035 0.035

1 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 0.000 0.125 0.125
operasi

0 0.000 0.000 0.000
Perawatan Paliatif

0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
kebutuhan nutrisi

0 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan

0 0.000 0.000 0.000
diri

0 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.000 0.000 0.000

0 upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif 0.000 0.000 0.000
pada pelayanan keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan

0 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai 0.000 0.000 0.000
upaya pencegahan infeksi

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
kompleks

0 0.000 0.000 0.000
persepsi
0 0.000 0.000 0.000
sensorik
0 0.000 0.000 0.000
komunikasi
0 Melakukan terapi bermain pada anak 0.000 0.000 0.000
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga

0 0.000 0.000 0.000
dalam meningkatkan kesehatan keluarga
0 0.000 0.000 0.000
kelompok

0 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
dengan dokter

0 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam 0.000 0.000 0.000
upaya promotif
0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 Memberikan terapi modalitas 0.000 0.000 0.000

0 kesehatan mental pada individu dalam Upaya 0.000 0.000 0.000
Rehabilitatif

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.000 0.000 0.000

0 sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan 0.000 0.000 0.000
masyarakat
0 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.000 0.000 0.000
0 Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
keluarga

0 0.000 0.000 0.000
kelompok

0 0.000 0.000 0.000
masyarakat
0 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.000 0.000 0.000

0 Melakukan program manajemen risiko 0.000 0.000 0.000
0 Melaksanakan audit keperawatan 0.000 0.000

0 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko 0.000 0.000 0.000
infeksi

0 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat 0.000 0.000 0.000
primer
0 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan rujukan keperawatan 0.000 0.000 0.000
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan

0 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.000 0.000 0.000
keperawatan

0 0.000 0.000 0.000
0 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
rawat

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat 0.000 0.000 0.000

0 pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau nakes 0.000 0.000 0.000
lain.
Melakukan pemberian penugasan perawat dalamrangka

0 0.000 0.000 0.000
melakukan fungsi ketenagaan perawat
0 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.000 0.000 0.000
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat

0 0.000 0.000 0.000
dalam proses rekruitmen dan seleksi perawat
Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan

0 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.000 0.000 0.000
keperawatan
0 Melakukan kredensialing perawat 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi

0 0.000 0.000 0.000
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap

0 0.000 0.000 0.000
program mutu klinik pelayanan keperawatan

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 program dalam kegiatan peningkatan mutu dan 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
Jumlah 50.000 7.818 57.818

III. PENGEMBAGAN PROFESI
0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0.000 0.000 0.000

0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam 0.000 0.000 0.000
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam 0.000 0.000 0.000
nasional

0 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
buku

0 0.000 0.000 0.000
makalah

0 0.000 0.000 0.000
buku

0 0.000 0.000 0.000
makalah
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang dipublikasikan : dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

0 Keperawatan yang dipublikasikan : dalam majalah 0.000 0.000 0.000
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina

0 0.000 0.000 0.000
buku

0 0.000 0.000 0.000
makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

0 0.000 0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan
0 Pelatihan fungsional 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 0.000 6.000 6.000
lapangan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
target kinerja)
0 Kunjungan kerja 0.000 0.000 0.000

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0.000 0.000
Jumlah 2.000 6.000 8.000
Jumlah 4.000 0.000 4.000
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.000 0.000 0.000
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Jumlah 1.000 0.000 1.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 206.000 0.000 206.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.000 13.818 14.818
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 207.000 13.818 220.818
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

Pembina / IV.a
NIP. 19690727 199003 1 005
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
XXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx
E CATATAN PEJABAT PENILAI Kepala Puskesmas Slempit
dr. YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
PENETAPAN ANGKA KREDIT KONVENSIONAL
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Gresik
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS
2 NIP 19930901 201903 2 007
3 Nomor Seri Karpeg P. 573738
4 Tempat tanggal lahir Sidoarjo, 01 September 1993
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda Tk.1 / III.b / 01 Maret 2020

7 Jabatan/TMT PERAWAT AHLI PERTAMA / 01 Februari 2020
8 Unit Kerja Puskesmas Slempit
9 Instansi Dinas Kesehatan Kab. Gresik
PENETAPAN ANGKA KREDIT Lama Baru
1 Unsur Utama
Pendidikan 150.000 0.000
Tugas Pokok 50.000 7.818
Pengembangan Profesi 2.000 6.000
Pengabdian Masyarakat 4.000 0.000
JUMLAH 206.000 13.818
2 Unsur Penunjang 1.000 0.000
JUMLAH 1.000 0.000
TOTAL 207.000 13.818

PAN ANGKA KREDIT KONVENSIONAL
2022
Penata Muda Tk.1 / III.b / 01 Maret 2020
PERAWAT AHLI PERTAMA / 01 Februari 2020
Jumlah
150.000
57.818
8.000
4.000
219.818
1.000
1.000
220.818
FORMULIR PENGHITUNGAN DAN AKUMULASI ANGKA KREDIT PADA PENILAIAN
INTEGRASI
Instansi : Puskesmas Slempit
JABATAN FUNSIONAL YANG DINILAI
2 NIP 19930901 201903 2 007
7 Pendidikan S1 Keperawatan
8 Jabatan/TMT PERAWAT AHLI PERTAMA / 01 Maret 2020
9 Masa Kerja Golongan 4 Tahun 0 Bulan
PERHITUNGAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT INTEGRASI
ANGKA KREDIT YANG

JUMLAH ANGKA KREDIT
Nilai Dasar DINILAIKAN PADA PENILAIAN
YANG DIPEROLEH
INTEGRASI
1 2 3
220.81812 150 70.81812

AN DAN AKUMULASI ANGKA KREDIT PADA PENILAIAN
INTEGRASI
2022
JABATAN FUNSIONAL YANG DINILAI
Penata Muda Tk.1 / III.b / 01 Maret 2020
PERAWAT AHLI PERTAMA / 01 Maret 2020
GAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT INTEGRASI
ANGKA KREDIT YANG

DINILAIKAN PADA PENILAIAN
INTEGRASI
3
70.81812
FORMULIR PERHITUNGAN KEBUTUHAN KEKURANGAN ANGKA KREDIT
Instansi : Puskesmas Slempit 2022
2 NIP 19930901 201903 2 007
PERHITUNGAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT DARI KONVENSIONAL KE INTEGRASI
ANGKA KREDIT KONVENSIONAL ANGKA KREDIT INTEGRASI

II
1 2 3 4
Pendidikan 150
Tugas Jabatan 61.818
Tugas Pokok 50.00
Pengembangan Profesi 2.00 Pengembangan Profesi 8
Unsur Penunjang 1.00 Unsur Penunjang 1
JUMLAH 203 JUMLAH 70.818

PENETAPAN ANGKA KREDIT INTEGRASI
Instansi : Puskesmas Slempit 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19930901 201903 2 007
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH PERALIHAN

II
1 2 3 4 5
Angka Kredit dasar yang
0 0 0
diberikan
Angka Kredit yang diperoleh dari
0 0 0
Pengalaman
50.00 7.818 57.818
Kegiatan Tugas Jabatan
2.00 6 8
Pengembangan Profesi
1.00 0 1
Kegiatan Penunjang
TOTAL ANGKA KREDIT 53 13.818 66.818
Jenjang Pengembangan
Keterangan Pangkat
Jabatan Profesi
Angka Kredit minimal yang harus dipenuhi untuk
200.000 150.000 10.000
kenaikan pangkat / jenjang
Kelebihan angka kredit yang dicapai untuk
57.000 61.818
kenaikan pangkat/jenjang
III ------- diisi sesuai kebutuhan rekomendasi -------

LOGBOOK KEGIATAN BIDAN
NAMA :
PANGKAT GOLONGAN :
JENJANG JABATAN :
UNIT/RUANGAN :
BULAN : Juni
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN No No No No No No No PARAF
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL
RM RM RM RM RM RM RM KATIM
Melakukan pengkajian 15/6/20 15/6/20 15/6/20 15/6/20 15/6/20 15/6/20 15/6/20
1 keperawatan lanjutan pada 0.0025 7
22 22 22 22 22 22 22
individu
Melakukan pengkajian 15/6/20
22
keluarga
Melakukan Pengkajian
0 Keperawatan lanjutan pada 0 0
kelompok
Melakukan pengkajian
0 keperawatan dasar pada 0.0007 0
masyarakat
0 Keperawatan lanjutan pada 0.0000 0
masyarakat
Memberikan konsultasi data
1 pengkajian keperawatan 0.0018 0
dasar/lanjut
Melaksanakan skrining pada 15/6/20
1 0.0014 1
individu/ kelompok 22
Merumuskan diagnosis
1 0.002 0
keperawatan pada individu
Membuat prioritas diagnosis
2 keperawatan dan masalah 0.0022 0
keperawatan
Merumuskan Diagnosis
Keperawatan Aktual/Risiko /
0 Potensial / Wellness 0 0
kelompok
Menyusun rencana tindakan
3 keperawatan pada individu 0.002 0
(merumuskan, menetapkan
tindakan)
0 keperawatan pada keluarga 0.001 0
tindakan)
0 keperawatan pada kelompok 0 0
tindakan)
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
0 keperawatan pada 0 0
masyarakat (merumuskan,
Melakukan komunikasi
1 terapeutik dalam pemberian 0.002 0
asuhan keperawatan
Melakukan perencanaan
pasien pulang (discharge
1 0.00448 0
planning)
Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang 0.0028 15/6/20
1 1
kompleks pada area medikal 22
bedah
2 keperawatan spesifik yang 0.002 0
kompleks
Melakukandi area jiwa
intervensi
keperawatan spesifik yang
0 kompleks di area maternitas/ 0 0
anak/ komunitas/ medikal
bedah
0 keperawatan spesifik yang 0 0
0 Melakukan
Melakukan perawatan luka
rehabilitasi 0.004 0
mental spiritual pada
0 0.002 0
individu
Melakukan edukasi
1 kesehatan pada individu 0.00352 0
pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam
1 0.0018 0
hospitalisasi pada individu
Melaksanakan case finding /
0 deteksi dini / penemuan 0.0025 0
Melakukan support
kepatuhan terhadap
2 intervensi kesehatan pada 0.002 0
individu
Melakukan pendidikan
2 0.0025 0
pasien
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan follow up
0 keperawatan pada keluarga 0 0
Melakukan Implementasi
keperawatan pada
0 keluarga/kelompok khusus 0 0
sebagai system dengan
pendekatan tiga level
pencegahan
keperawatan pada tingkat
0 komunitas pada tahap pra/ 0 0
saat/pasca terjadinya
0 komunitas yang 0 0
sehat/beresiko/sakit dengan
pencegahan
keperawatan sebagai anggota
0 tim pembentukan kecamatan 0 0
sehat
Melakukan tindakan
keperawatan pada kondisi
0 gawat darurat/bencana/ 0.0037 0
kritikal
Memfasilitasi suasana
1 lingkungan yang tenang dan 0.00504 0
aman serta bebas risiko
penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi
1 0.0029 0
komplementer/
Melakukan holistik
tindakan
keperawatan pada pasien
15/6/20
1 dengan intervensi 0.0029 1
pembedahan pada tahap 22
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada
0 pasien dalam rangka 0.00496 0
Perawatan Paliatif
Memberikan
dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada
0 kondisi kehilangan, berduka 0.0029 0
atau menjelang ajal dalam
pelayanan
Melakukankeperawatan tindakan
keperawatan pemenuhan
0 0.0018 0
kebutuhan
Melakukan nutrisi tindakan
0 0.002 0
kebutuhan eliminasi tindakan
Melakukan
0 0.0015 0
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan tindakan KREDIT 1
RM
2
RM
3
RM
4
RM
5
RM
6
RM
7
RM
TOTAL
KATIM
pemenuhan kebutuhan
0 0.0013 0
istirahat
Melakukan dan tidur tindakan
pemenuhan kebutuhan
0 0.001 0
kebersihan diri
Melakukan tindakan
pemenuhan kebutuhan rasa
0 nyaman dan pengaturan 0.0019 0
suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh
0 0.0021 0
kembang pada individu
Mengajarkan teknik kontrol
0 infeksi pada keluarga dengan 0.002 0
penyakit menular
0 0.0031 0
kesehatan pada kelompok
Melaksanakan manajemen
surveilans Hais sebagai
0 upaya pengawasan resiko 0.005 0
infeksi dalam upaya preventif
Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada
0 pasien/petugas/ pengunjung 0.001 0
sebagai upaya pencegahan
infeksi
Melakukan investigasi dan
0 deteksi dini kejadian luar 0.001 0
biasa yang berdampak pada
pelayanan kesehatan
Melakukan pemenuhan
0 kebutuhan oksigenisasi 0.003 0
kompleks
Melakukan terapi aktivitas
0 kelompok (TAK) stimulasi 0.0021 0
persepsi
0 kelompok (TAK) stimulasi 0.0039
sensorik
0 dengan klien dengan 0.002
ambatan komunikasi
Melakukan terapi bermain
0 0.01344
pada anak
Memfasilitasi dan
memberikan dukungan pada
0 keluarga dalam 0
meningkatkan kesehatan
keluarga
Melakukan diseminasi
0 informasi kesehatan pada 0
kelompok
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan pemantauan atau
penilaian kondisi pasien
0 selama dilakukan tindakan 0.0026
keperawatan spesifik sesuai
Melakukan konsultasi
0 keperawatan dan kolaborasi 0.0024
dengan dokter
Melakukan edukasi
kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan
0 kesehatan anggota 0.0064
keluarganya dalam upaya
promotif
Melaksanakan edukasi
0 kesehatan pada masyarakat 0.00448
0 kesehatan pada kelompok 0.00368
Melakukan kegiatan
0 memotivasi pelaksanaan 0.0064
program pencegahan masalah
0 Memberikan terapi modalitas 0.0112
Melatih interaksi sosial pada
pasien dengan masalah
0 kesehatan mental pada 0.004
individu dalam Upaya
Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan
0 peran dan fungsi anggota 0.00336
keluarga dalam Upaya
Rehabilitatif
Melakukan perawatan
lanjutan pasca hospitalisasi/
0 bencana dalam Upaya 0.008
Rehabilitatif
Membentuk dan
mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat
0 pemerhati masalah 0
kesehatan dalam upaya
Melakukan
peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan
0 dalam meningkatkan 0.001
masalah kesehatan
masyarakat
0 0.0035
Melaksanakan surveillance
0 0
pada masyarakat
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan diseminasi RM RM RM RM RM RM RM KATIM
tentang masalah kesehatan
0 dalam upaya promotif pada 0
masyarakat
Melakukan evaluasi tindakan
0 0.0015
keperawatan
Melakukan pada individu
Evaluasi
Tindakan Keperawatan pada
0 0.004
keluarga
Melakukan Evaluasi
0 0.0032
kelompok
Melakukan Evaluasi
0 0.00288
masyarakat
Melakukan
pendokumentasian tindakan
0 0.001
keperawatan
Melakukan program
0 0
manajemen risiko
Melaksanakan audit
0 keperawatan 0
Infection Control Risk
0 Assesment (ICRA) sebagai 0
upaya pengawasan resiko
infeksi
Melaksanakan fungsi
pengarahan pelaksanaan
0 pelayanan keperawatan 0.0026
sebagai ketua tim/perawat
primer
Melakukan penatalaksanaan
0 0.0027
manajemen
Melakukan gejala rujukan
0 keperawatan 0.00336
Melaksanakan studi kasus
keperawatan dalam kegiatan
0 peningkatan mutu dan 0.01296
keperawatan
Melaksanakan advokasi
program pengendalian faktor
0 resiko dalam upaya preventif 0
pada masyarakat
Menyusun rencana strategis
0 0
bidang keperawatan
Menyusun rencana program
0 tahunan unit ruang 0
rawat
Melakukan pengorganisasian
0 pelayanan keperawatan antar 0.002
shift/unit/fasilitas
Melakukan kesehatan
pembinaan
kelompok resiko tinggi dalam
0 upaya preventif pada 0
kelompok
Memfasilitasi/pembinaan
0 kelompok masyarakat pada 0
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan pembinaan etik
0 0
Implementasi keperawatan
melalui pemberian
0 pelatihan/konsultasi pada 0
perawat baru dan/atau nakes
lain.
Melakukan pemberian
0 penugasan perawat 0.003
dalamrangka melakukan
fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan
0 0.002
mentorship
Memberikan rekomendasi
0 terhadap kompetensi perawat 0
dalam proses rekruitmen dan
seleksi perawat
Melaksanakan evidence
based practice dalam
0 kegiatan peningkatan mutu 0
dan pengembangan
pelayanan
Melakukankeperawatan
kredensialing
0 perawat 0
Melakukan preseptor dan
0 mentorship dalam fungsi 0.0128
ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik
0 dan manajemen dalam fungsi 0.0136
pengarahan dan pelaksanaan
Melakukan
0 pengawasan/pengendalian/m 0
onev terhadap program mutu
klinik pelayanan keperawatan
Merekomendasikan
kewenangan klinis atau
0 pemulihan kewenangan klinis 0
perawat
Menyusun daftar rincian
0 kewenangan klinis sesuai 0
Melaksanakan supervisi
pelayanan keperawatan dan
0 program dalam kegiatan 0
keperawatan
Merekomendasikan
penghargaan atau sanksi
0 pelanggaran disiplin etik bagi 0
perawat
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
Merekomendasikan
0 perencanaan pengembangan 0
tenaga
III. keperawatan.
PENGEMBANGAN
0 PROFESI 0
Memperoleh ijasah sesuai
0 0.25
dengan bidang tugas Perawat
Membuat karya tulis/karya
ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau
evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan
0 yang dipublikasikan dalam 20
bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang
diterbitkan internasional
yang terindek
evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan 12.5
yang dipublikasikan dalam
bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara
nasional
evaluasi di bidang
keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk
0 buku/majalah ilmiah 6
internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan
Instansi Pembina
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan
0 sendiri di bidang 8
keperawatan yang tidak
buku
0 sendiri di bidang 4
makalah
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
Membuat karya tulis / karya RM RM RM RM RM RM RM KATIM
ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi
0 di bidang Pelayanan 8
Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis / karya
0 di bidang Pelayanan 4
bentuk makalah
sendiri di bidang Pelayanan
0 Keperawatan yang 8
nasional

0 Keperawatan yang 4
majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
0 sendiri di bidang Pelayanan 7
bentuk buku
0 sendiri di bidang Pelayanan 3.5
bentuk makalah
0 berupa tinjauan, gagasan dan 2.5
atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang
0 2
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
Menerjemahkan atau RM RM RM RM RM RM RM KATIM
menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang
0 pelayanan keperawatan yang 7
buku yang diterbitkan dan
Menerjemahkan atau
pelayanan keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam 3.5
Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur
buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan
0 Keperawatan yang tidak 3
bentuk buku
bidang Pelayanan
0 Keperawatan yang tidak 1.5
bentuk
Membuat makalah buku
standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk 3
teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan
0 Pelatihan fungsional 0.5
Seminar/lokakarya/
0 konferensi/simposium/studi 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di
bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan 15
memperoleh Sertifikat ;
Lamanya
bidang lebih dari Pelayanan
960 jam
Keperawatan dan
0 memperoleh Sertifikat ; 9
Lamanya antara 641 - 960
jam
bidang Pelayanan
Keperawatan dan
jam
bidang Pelayanan
Keperawatan dan
jam
15 Juni 2022 KARU /
ANGKA KEGIATAN
pelatihan teknis/magang di RM RM RM RM RM RM RM KATIM
bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan 2
pelatihan teknis/magang dijam
bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan 1
Lamanya antara
pelatihan 30 - 80 jamdi
teknis/magang
bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan 0.5
Pelatihan manajerial/sosial
kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat 7.5
dan memperoleh Sertifikat ;
LOGBOOK KEGIATAN BIDAN
NAMA : 0
PANGKAT GOLONGAN : 0
JENJANG JABATAN : 0
UNIT/RUANGAN : 0
BULAN : Juni
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN No No No No No No PARAF
KREDIT 8 9 No RM 10 11 12 13 14 TOTAL
RM RM RM RM RM RM KATIM
15/6/20 15/6/20 15/6/20 15/6/20 15/6/20
22 22 22 22 22
individu
keluarga
kelompok
0 keperawatan dasar pada 0.0022 0
masyarakat
masyarakat
Memberikan konsultasi data
1 pengkajian keperawatan 0.002 0
dasar/lanjut
Melaksanakan skrining pada
1 0.004 0
individu/ kelompok
Merumuskan diagnosis
1 0.0018 0
Membuat prioritas diagnosis
2 keperawatan dan masalah 0.002 0
keperawatan
Merumuskan Diagnosis
Keperawatan Aktual/Risiko /
0 0.0025 0
Potensial / Wellness
kelompok
3 0.0037 0
tindakan)
keperawatan pada keluarga
0 0.0029 0
tindakan)
keperawatan pada kelompok
0 0.0018 0
tindakan)
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
keperawatan pada
0 0.002 0
masyarakat (merumuskan,
1 terapeutik dalam pemberian 0.0015 0
asuhan keperawatan
Melakukan perencanaan
1 pasien pulang (discharge 0.0013 0
planning)
1 0
kompleks pada area medikal
bedah
0 kompleks di area maternitas/ 0
anak/ komunitas/ medikal
bedah
Melakukan rehabilitasi
0 mental spiritual pada 0
individu
Melakukan edukasi
1 0
pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam
1 0
hospitalisasi pada individu
Melaksanakan case finding /
0 deteksi dini / penemuan 0
Melakukan support
kepatuhan terhadap
2 0
intervensi kesehatan pada
individu
2 kesehatan pada individu 0
pasien
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan follow up
0 keperawatan pada keluarga 0
keperawatan pada
keluarga/kelompok khusus
0 0
sebagai system dengan
pencegahan
0 komunitas pada tahap pra/ 0
saat/pasca terjadinya
komunitas yang
0 0
sehat/beresiko/sakit dengan
pencegahan
keperawatan sebagai anggota
0 0
tim pembentukan kecamatan
sehat
Melakukan tindakan
keperawatan pada kondisi
0 0
gawat darurat/bencana/
kritikal
Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan
1 0
aman serta bebas risiko
penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi
1 0
komplementer/ holistik
Melakukan tindakan
keperawatan pada pasien
1 dengan intervensi 0
pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada
0 pasien dalam rangka 0
Perawatan Paliatif
Memberikan
dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada
0 0
kondisi kehilangan, berduka
atau menjelang ajal dalam
pelayanan
Melakukankeperawatan tindakan
0 keperawatan pemenuhan 0
kebutuhan nutrisi tindakan
Melakukan
kebutuhan eliminasi tindakan
Melakukan
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan tindakan RM RM RM RM RM RM KATIM
0 pemenuhan kebutuhan 0
istirahat dan tidur tindakan
Melakukan
0 pemenuhan kebutuhan 0
kebersihan diri
Melakukan tindakan
pemenuhan kebutuhan rasa
0 0
nyaman dan pengaturan
suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh
0 0
kembang pada individu
Mengajarkan teknik kontrol
0 infeksi pada keluarga dengan 0
penyakit menular
0 0
kesehatan pada kelompok
surveilans Hais sebagai
0 upaya pengawasan resiko 0
infeksi dalam upaya preventif
Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada
0 0
pasien/petugas/ pengunjung
sebagai upaya pencegahan
infeksi
Melakukan investigasi dan
deteksi dini kejadian luar
0 0
biasa yang berdampak pada
pelayanan kesehatan
Melakukan pemenuhan
0 kebutuhan oksigenisasi 0
kompleks
0 kelompok (TAK) stimulasi 0
persepsi
0 kelompok (TAK) stimulasi
sensorik
0 dengan klien dengan
ambatan komunikasi
Melakukan terapi bermain
0
pada anak
Memfasilitasi dan
memberikan dukungan pada
0 keluarga dalam
meningkatkan kesehatan
keluarga
0 informasi kesehatan pada
kelompok
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan pemantauan atau
penilaian kondisi pasien
0 selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai
Melakukan konsultasi
0 keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
Melakukan edukasi
kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan
0
kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya
promotif
Melaksanakan edukasi
0 kesehatan pada masyarakat
0 kesehatan pada kelompok
Melakukan kegiatan
memotivasi pelaksanaan
0
program pencegahan masalah
0 Memberikan terapi modalitas
Melatih interaksi sosial pada
pasien dengan masalah
0 kesehatan mental pada
individu dalam Upaya
Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan
peran dan fungsi anggota
0
keluarga dalam Upaya
Rehabilitatif
Melakukan perawatan
lanjutan pasca hospitalisasi/
0
bencana dalam Upaya
Rehabilitatif
Membentuk dan
mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat
0
pemerhati masalah
kesehatan dalam upaya
Melakukan
peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan
0
dalam meningkatkan
masalah kesehatan
masyarakat
0
Melaksanakan surveillance
0
pada masyarakat
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
tentang masalah kesehatan
0
dalam upaya promotif pada
masyarakat
Melakukan evaluasi tindakan
0
Melakukan Evaluasi
0 Tindakan Keperawatan pada
keluarga
Melakukan Evaluasi
kelompok
Melakukan Evaluasi
masyarakat
Melakukan
0 pendokumentasian tindakan
keperawatan
Melakukan program
0
manajemen risiko
Melaksanakan audit
0
keperawatan
Infection Control Risk
0 Assesment (ICRA) sebagai
upaya pengawasan resiko
infeksi
Melaksanakan fungsi
pengarahan pelaksanaan
0 pelayanan keperawatan
sebagai ketua tim/perawat
primer
Melakukan penatalaksanaan
0
manajemen gejala
Melakukan rujukan
0
keperawatan
Melaksanakan studi kasus
keperawatan dalam kegiatan
0 peningkatan mutu dan
keperawatan
Melaksanakan advokasi
program pengendalian faktor
0
resiko dalam upaya preventif
pada masyarakat
Menyusun rencana strategis
0
bidang keperawatan
Menyusun rencana program
0 tahunan unit ruang
rawat
Melakukan pengorganisasian
0 pelayanan keperawatan antar
shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan pembinaan
kelompok resiko tinggi dalam
0
upaya preventif pada
kelompok
Memfasilitasi/pembinaan
0 kelompok masyarakat pada
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
Melakukan pembinaan etik
0
Implementasi keperawatan
melalui pemberian
0 pelatihan/konsultasi pada
perawat baru dan/atau nakes
lain.
Melakukan pemberian
penugasan perawat
0
dalamrangka melakukan
fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan
0
mentorship
Memberikan rekomendasi
terhadap kompetensi perawat
0
dalam proses rekruitmen dan
seleksi perawat
Melaksanakan evidence
based practice dalam
0 kegiatan peningkatan mutu
dan pengembangan
Melakukan kredensialing
0
perawat
Melakukan preseptor dan
0 mentorship dalam fungsi
ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik
dan manajemen dalam fungsi
0
pengarahan dan pelaksanaan
Melakukan
pengawasan/pengendalian/m
0
onev terhadap program mutu
klinik pelayanan keperawatan
Merekomendasikan
kewenangan klinis atau
0
pemulihan kewenangan klinis
perawat
Menyusun daftar rincian
0 kewenangan klinis sesuai
Melaksanakan supervisi
pelayanan keperawatan dan
program dalam kegiatan
0
keperawatan
Merekomendasikan
penghargaan atau sanksi
0
pelanggaran disiplin etik bagi
perawat
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
Merekomendasikan
perencanaan pengembangan
0
tenaga keperawatan.
III. PENGEMBANGAN
0
PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai
0
dengan bidang tugas Perawat
evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan
0
bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang
diterbitkan internasional
yang terindek
evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan
nasional
evaluasi di bidang
keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk
buku/majalah ilmiah
internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan
Instansi
MembuatPembina
karya tulis/karya
0 sendiri di bidang
buku
0 sendiri di bidang
makalah
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
0 di bidang Pelayanan
bentuk buku
0 di bidang Pelayanan
bentuk makalah
0 Keperawatan yang
nasional
0 Keperawatan yang
Instansi Pembina

0 sendiri di bidang Pelayanan
bentuk buku
0 sendiri di bidang Pelayanan
bentuk makalah
berupa tinjauan, gagasan dan
0
atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang
0
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
Menerjemahkan atau
0 pelayanan keperawatan yang
buku yang diterbitkan dan
Menerjemahkan atau
pelayanan keperawatan yang
0
dipublikasikan dalam
Instansi Pembina
bidang Pelayanan
0
bentuk buku
bidang Pelayanan
0
bentuk makalah
Membuat buku
standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk
teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan
0 Pelatihan fungsional
Seminar/lokakarya/
0 konferensi/simposium/studi
banding-lapangan
bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan
pelatihan teknis/magang
Lamanya lebih dari 960 jam di
bidang Pelayanan
Keperawatan dan
0
Lamanya antara 641 -
pelatihan teknis/magang di 960
jam
bidang Pelayanan
Keperawatan dan
0
Lamanya antara 481 -
pelatihan teknis/magang di640
jam
bidang Pelayanan
Keperawatan dan
0
jam
TANGGAL KARU /
ANGKA KEGIATAN
bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan
Lamanya
pelatihan antara 81 - 160 jam
teknis/magang di
bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan
Lamanya
pelatihan antara 30 - 80 jamdi
teknis/magang
bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan
Pelatihan manajerial/sosial
kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat
dan memperoleh Sertifikat ;
TELAAH TIM PENILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT JAB
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Gresik Masa Penilaian Bulan : 01 Januari s.d 31 Desember
I Keterangan Perorangan :
1 Nama : CHOIRUN NISAA',S.KEP.NS
2 NIP No. Seri : KARPEG : 19930901 201903 2 007
3 No. Seri / KARPEG : P. 573738
4 Tempat / Tgl Lahir : Sidoarjo, 01 September 1993
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : S1 Keperawatan
7 Pangkat / Golongan / TMT : Penata Muda Tk.1 / III.b / 01 Maret 2020
8 Jabatan Fungsional / TMT : PERAWAT AHLI PERTAMA / 01 Febr
9 Masa Kerja Golongan Lama : 4 Tahun 0 Bulan
Baru : 4 Tahun 0 Bulan
10 Tempat Kerja : Puskesmas Slempit
:
II. Daftar usulan Penetapan Angka Kredit :
1. Jangka waktu Penilaian : 01 Januari s.d 31 Desember 2022
2. Angka Kredit : 207.000
UNSUR UTAMA LAMA

A. Pendidikanformal dan memperoleh
1) gelar/ Ijazah 150.000
2) Mengikuti Pendidikan dan 0.000
3) latihanPrajabatan
Diklat fungsionalgolongan
di bidang 0.000
B. Kegiatan Pelayanan Keperawatan 50.000
C. Pengabdian Masyarakat 4.000
D. Kegiatan Pengembangan Profesi 2.000
Jumlah Unsur Utama 206.000
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Penunjang Pelayanan 1.000
Jumlah Unsur Penunjang 1.000

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 207.000
Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat

3 : 200 Angka Kredit
berikutnya
4 Prosentase Unsur
- Unsur Utama : 219.818
220.818
- Unsur Penunjang : 1.000
220.818
5 Dapat disetujui untuk kenaikan pangkat dalam jabatan : XXXXXX

Pangkat / Golongan Ruang, Penata Tingkat I (III/d)
ANGGOTA TIM PENILAI

NO NAMA TANDA TAN
1 - 1. ……………..
2 - 2. ……………..
3 - 3. ……………..
4 - 4. ……………..
AN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
01 Januari s.d 31 Desember 2022
NISAA',S.KEP.NS
1903 2 007
September 1993
Tk.1 / III.b / 01 Maret 2020

AHLI PERTAMA / 01 Februari 2020
lempit
d 31 Desember 2022
MA BARU JUMLAH
00 0.000 150.000
0 0.000 0.000
0 0.000 0.000
00 7.818 57.818
0 0.000 4.000
0 6.000 8.000
00 13.818 219.818
0 0.000 1.000
0 0.000 1.000
00 13.818 220.818
Angka Kredit
x 100 99.55% = ≥ 80%
x 100 0.45% = ≤ 20%

x 100 0.45% = ≤ 20%
Gresik, 23 Juni 2023

TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KESEHATAN
0
0
TANDA TANGAN KETERANGAN

…..
…..
…..
…..

Format Dupak Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Dupak Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

D III Keperawatan

D III Keperawaan I. PENDIDIKAN

Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

Terlaksananya Tindakan Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan komunikasi terapeutik dalam

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan

Terpenuhinya Implementasi Kegiatan Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada

Melakukan pemantauan perkembangan pasien

Terlaksananya Kegiatan Dokumentasi

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Terlaksananya Pembuatan Buku Pedoman / Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

Laporan hasil kajian

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan

Terlaksananya Kegiatan Perencanaan