JASA PELAYANAN PESERTA JKN

PADA PUSKESMAS SLEMPIT

UNTUK BULAN PEBRUARI 2022

Nama Puskesmas : Slempit

Jumlah Peserta JKN : 13.278
Jumlah Besaran Kapitasi : 5.400
Jumlah Kapitasi : 73.445.400
Kode Rekening :1.02.0.00.0.00.01.0006.02.2.02.33 5.1.02.02.01.0014

Persentas Jml
e Penerimaan Kapitasi dg Jml P
Kehadiran Rangka Tanggun Jml Poin Total 11.180
Jenis
Pendidi Masa p tgs Variabel Kehadiran( Seluru
No Nama Pegawai Jabatan GOL Ketena g Jawab % ∑9
kan gaan Kerja Jml hri Jml admini Program Ketenagaan h
pembagia
msuk Hari stratif (1+2+5+6) Point
n klom (8 x7) Jaspel (60%)
kerja Kerja 3/4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ngationo, S.Kep. Ners Perawat/Kesjaor, UKK PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
2 Disi Widiyah Ningsih, Amd.Keb Perawat/ Kesling PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
3 Indri Setyo Wahyuni, Amd.Kep Perawat/ Jiwa PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
4 Nur Kholifah, Amd.Kep Perawat/ CHN PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619

5 Apt. Elinda Eka Rachmawati, S.Farm Apoteker THL SI 100 0 25 25 10 110 100% 110 1124 Rp 14,660,619
6 Tia Restyana Hikmatul I, S.Farm Asisten apoteker/ Apotek THL D III 60 0 12 25 60 48% 29 1124 Rp 14,660,619
7 Maftuhatin Nashika, Amd.Keb. Bidan /PIC BPJS THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
8 Hilmiyatus Sa'idah, Amd.Keb. Bidan / PIV BPJS Non Kapitasi THL D III 60 0 25 25 60 100% 60 1124 Rp 14,660,619
9 Winarti, Amd.Keb. Bidan / Makmin THL SMA 25 0 25 25 10 35 100% 35 1124 Rp 14,660,619
10 Febriani Agus Dwi P, Amd.Keb. Bidan /Gizi THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
11 Eko Juni Istiawan, S.Kep.Ners. Perawat/ PTM THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
12 Enggar Pradipta C. P, Amd.Kep. Perawat/ Diare ,ISPA THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
13 Faisal Eko Septian S,Amd.Kep Perawat/Indra THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
14 Izatul Abidah, Amd.Keb Bidan/ HIV THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
15 Kusmiati, Amd. Keb Bidan/ UKS THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
16 Andri Hadi Wahyono, A.Md.Kep Perawat/ SBH THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
17 Eka Susi Susanti Administrasi Umum THL SMA 25 0 25 25 25 100% 25 1124 Rp 14,660,619
18 Koliq Jamal Petugas Kebersihan THL SMP 25 0 25 25 25 100% 25 1124 Rp 14,660,619
1155 1124

Mengesahkan Lunas dibayar, Tanggal 25 Pebruari 2022

PA/KPA/PPKom Bendahara JKN Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH WAHYU DANIARTI

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19870102 201704 2 003
Kapitasi dg Jml Peserta
11.180
Jaspel Yang Diterima
Potongan PPh TTD
Biaya (13-14)
Operasional Jaspel Yang Diterima
(40%) (9 x 11 /10)
12 13 14 15 16
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 1
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 2
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 3
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 4

30,929,040 1,435,013.41 35,875 Rp 1,399,138 5

30,929,040 375,712.60 - Rp 375,715 6
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 7
30,929,040 782,734.59 - Rp 782,735 8
30,929,040 456,595.18 - Rp 456,595 9
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 10
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 11
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 12
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 13
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 14
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 15
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 16
30,929,040 326,139.41 - Rp 326,139 17
30,929,040 326,139.41 - Rp 326,139 18
Rp 14,660,619 Rp 127,194 Rp 14,533,425.00
Gresik, 25 Pebruari 2022
Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

VISTA AQUARISA, SKM.

NIP.19880626 201903 2 008
 PERMOHONAN PEMINDAH BUKUAN
HONORARIUM PEGAWAI PNS DAN NON PNS PUSKESMAS SLEMPIT PEBRUARI 2022
('082232014371)

NO REKENING NAMA PENERIMA KET

0017138057 dr. YUFIDAH PNS 133,607

0277075652 dr. Istiqomah Khoiriyah Radita PNS 97,493

1027026199 dr. Yusuf Febri Hendrawan PNS 83,049

0327033123 Benita Aryani Hendrata PNS 86,661

0277043157 Vista Aquarisa, S.Km PNS 50,778

0882040542 Khoirun Nisa' S.Kep PNS

1832015021 Rayung Wulandari, SST PNS 53,599

0272102601 Suna'inah, Amd.Kep PNS 50,777

0272535353 Mujiani, Amd. Keb PNS 50,777

0272642702 Nurkhayatin, Amd. Keb PNS 50,777

0272536881 Endang Purwaningsih, Amd.Keb PNS 50,777

0272102619 Mohammmad Nurobi, Amd. Kep PNS 50,777

0272102627 Musaifin, Amd.Keb PNS 47,956

0272086206 Karmuliono, S.Kep. Ners PNS 47,956

0272537259 lilik Hastutik, Amd.Keb PNS 46,038

0272623074 Sri Murniani, Amd.Kep PNS 40,622

1832005203 Wahyu Daniarti, Amd.Keb PNS 71,304

1832005190 Nur Hidayati, Amd.Keb PNS 47,537

0272931631 Samuji PNS 33,851
0762000903 Dedy Ary Rostanto, Amd.Kep PNS 41,595

0762054451 Dian Apriliana Hartanti Amd. Ak PNS 41,595

0272836949 Eko Sudarwati, Amd.Keb PNS 47,956

1832007681 Betty Hidayati, Amd.Keb PNS 50,508

0272103259 Anang Sugianto PNS 22,568

0272622841 Rahayutik PNS 29,711

1,328,269
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit Telepon (031) 7911963
Blogspot : pkmslempit.blogspot.com E-mail : pkmslempit@gmail.com

GRESIK 61175

Gresik, 25 Pebruari 2022

Nomor : 900/ /437.52.24/2021 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Pimpinan Bank Jatim
Lampiran : - Cabang Gresik
Perihal : Pemindahbukuan di-
GRESIK

Bersama surat ini mohon melakukan pendebetan dari rekening 0271022140 an/ JKN PUSKESMAS
SLEMPIT sejumlah Rp 1,749,212 dipergunakan untuk pembayaran pajak sebagai berikut :

NO URAIAN NO. BILLING NOMINAl

1 Pajak Jaspel PNS Pebruari 2022 0258 1142 9012 151 Rp 1,622,017
2 Pajak Jaspel Non PNS Pebruari 2022 0258 1142 9900 144 Rp 127,194
TOTAL Rp 1,749,212
(*Bukti ID BILLING Terlampir)

Dan melakukan pemindahbukuan dari rekening 0271022140 an/ JKN PUSKESMAS SLEMPIT sejumlah
Rp 44,327,019 dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN NOMINAl
1 Jaspel PNS Pebruari 2022 Rp 29,793,594
2 Jaspel Non PNS Pebruari 2022 Rp 14,533,425
TOTAL Rp 44,327,019

Rincian di atas di pindahbukukan ke rekening masing-masing pegawai slempit (nominal dan no. rekening
terlampir).
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit Bendahara JKN Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH WAHYU DANIARTI

NIP.19750607 200701 2 007 NIP. 19870102 201704 2 003
 JASA PELAYANAN PESERTA JKN
PADA PUSKESMAS SLEMPIT
UNTUK BULAN PEBRUARI 2022

Nama Puskesmas : Slempit

Jumlah Peserta JKN : 13.278
Jumlah Besaran Kapitasi : 5.400
Jumlah Kapitasi : 73.445.400
Kode Rekening :1.02.0.00.0.00.01.0006.02.2.02.33 5.1.02.02.01.0014

Persentas Jml
e Penerimaan Kapitasi dg Jml P
Kehadiran Rangka Tanggun Jml Poin Total 11.180
Jenis
Pendidi Masa p tgs Variabel Kehadiran( Seluru
No Nama Pegawai Jabatan GOL Ketena g Jawab % ∑9
kan gaan Kerja Jml hri Jml admini Program Ketenagaan h
pembagia
msuk Hari stratif (1+2+5+6) Point
n klom (8 x7) Jaspel (60%)
kerja Kerja 3/4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ngationo, S.Kep. Ners Perawat/Kesjaor, UKK PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
2 Disi Widiyah Ningsih, Amd.Keb Perawat/ Kesling PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
3 Indri Setyo Wahyuni, Amd.Kep Perawat/ Jiwa PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
4 Nur Kholifah, Amd.Kep Perawat/ CHN PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619

5 Apt. Elinda Eka Rachmawati, S.Farm Apoteker THL SI 100 0 25 25 10 110 100% 110 1124 Rp 14,660,619
6 Tia Restyana Hikmatul I, S.Farm Asisten apoteker/ Apotek THL D III 60 0 12 25 60 48% 29 1124 Rp 14,660,619
7 Maftuhatin Nashika, Amd.Keb. Bidan /PIC BPJS THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
8 Hilmiyatus Sa'idah, Amd.Keb. Bidan / PIV BPJS Non Kapitasi THL D III 60 0 25 25 60 100% 60 1124 Rp 14,660,619
9 Winarti, Amd.Keb. Bidan / Makmin THL SMA 25 0 25 25 10 35 100% 35 1124 Rp 14,660,619
10 Febriani Agus Dwi P, Amd.Keb. Bidan /Gizi THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
11 Eko Juni Istiawan, S.Kep.Ners. Perawat/ PTM THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
12 Enggar Pradipta C. P, Amd.Kep. Perawat/ Diare ,ISPA THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
13 Faisal Eko Septian S,Amd.Kep Perawat/Indra THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
14 Izatul Abidah, Amd.Keb Bidan/ HIV THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
15 Kusmiati, Amd. Keb Bidan/ UKS THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
16 Andri Hadi Wahyono, A.Md.Kep Perawat/ SBH THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
17 Eka Susi Susanti Administrasi Umum THL SMA 25 0 25 25 25 100% 25 1124 Rp 14,660,619
18 Koliq Jamal Petugas Kebersihan THL SMP 25 0 25 25 25 100% 25 1124 Rp 14,660,619
1155 1124

Mengesahkan Lunas dibayar, Tanggal 25 Pebruari 2022

PA/KPA/PPKom Bendahara JKN Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH WAHYU DANIARTI

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19870102 201704 2 003
Kapitasi dg Jml Peserta
11.180
Jaspel Yang Diterima
Potongan PPh TTD
Biaya (13-14)
Operasional Jaspel Yang Diterima
(40%) (9 x 11 /10)
12 13 14 15 16
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 1
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 2
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 3
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 4

30,929,040 1,435,013.41 35,875 Rp 1,399,138 5

30,929,040 375,712.60 - Rp 375,715 6
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 7
30,929,040 782,734.59 - Rp 782,735 8
30,929,040 456,595.18 - Rp 456,595 9
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 10
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 11
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 12
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 13
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 14
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 15
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 16
30,929,040 326,139.41 - Rp 326,139 17
30,929,040 326,139.41 - Rp 326,139 18
Rp 14,660,619 Rp 127,194 Rp 14,533,425.00
Gresik, 25 Pebruari 2022
Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

VISTA AQUARISA, SKM.

NIP.19880626 201903 2 008
 JASA PELAYANAN PESERTA JKN
PADA PUSKESMAS SLEMPIT
UNTUK BULAN PEBRUARI 2022

Nama Puskesmas : Slempit

Jumlah Peserta JKN : 13.278
Jumlah Besaran Kapitasi : 5.400
Jumlah Kapitasi : 73.445.400
Kode Rekening :1.02.0.00.0.00.01.0006.02.2.02.33 5.1.02.02.01.0014

Persentas Jml
e Penerimaan Kapitasi dg Jml P
Kehadiran Rangka Tanggun Jml Poin Total 11.180
Jenis
Pendidi Masa p tgs Variabel Kehadiran( Seluru
No Nama Pegawai Jabatan GOL Ketena g Jawab % ∑9
kan gaan Kerja Jml hri Jml admini Program Ketenagaan h
pembagia
msuk Hari stratif (1+2+5+6) Point
n klom (8 x7) Jaspel (60%)
kerja Kerja 3/4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ngationo, S.Kep. Ners Perawat/Kesjaor, UKK PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
2 Disi Widiyah Ningsih, Amd.Keb Perawat/ Kesling PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
3 Indri Setyo Wahyuni, Amd.Kep Perawat/ Jiwa PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
4 Nur Kholifah, Amd.Kep Perawat/ CHN PTT D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619

5 Apt. Elinda Eka Rachmawati, S.Farm Apoteker THL SI 100 0 25 25 10 110 100% 110 1124 Rp 14,660,619
6 Tia Restyana Hikmatul I, S.Farm Asisten apoteker/ Apotek THL D III 60 0 12 25 60 48% 29 1124 Rp 14,660,619
7 Maftuhatin Nashika, Amd.Keb. Bidan /PIC BPJS THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
8 Hilmiyatus Sa'idah, Amd.Keb. Bidan / PIV BPJS Non Kapitasi THL D III 60 0 25 25 60 100% 60 1124 Rp 14,660,619
9 Winarti, Amd.Keb. Bidan / Makmin THL SMA 25 0 25 25 10 35 100% 35 1124 Rp 14,660,619
10 Febriani Agus Dwi P, Amd.Keb. Bidan /Gizi THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
11 Eko Juni Istiawan, S.Kep.Ners. Perawat/ PTM THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
12 Enggar Pradipta C. P, Amd.Kep. Perawat/ Diare ,ISPA THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
13 Faisal Eko Septian S,Amd.Kep Perawat/Indra THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
14 Izatul Abidah, Amd.Keb Bidan/ HIV THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
15 Kusmiati, Amd. Keb Bidan/ UKS THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
16 Andri Hadi Wahyono, A.Md.Kep Perawat/ SBH THL D III 60 0 25 25 10 70 100% 70 1124 Rp 14,660,619
17 Eka Susi Susanti Administrasi Umum THL SMA 25 0 25 25 25 100% 25 1124 Rp 14,660,619
18 Koliq Jamal Petugas Kebersihan THL SMP 25 0 25 25 25 100% 25 1124 Rp 14,660,619
1155 1124

Mengesahkan Lunas dibayar, Tanggal 25 Pebruari 2022

PA/KPA/PPKom Bendahara JKN Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH WAHYU DANIARTI

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP. 19870102 201704 2 003
Kapitasi dg Jml Peserta
11.180
Jaspel Yang Diterima
Potongan PPh TTD
Biaya (13-14)
Operasional Jaspel Yang Diterima
(40%) (9 x 11 /10)
12 13 14 15 16
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 1
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 2
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 3
30,929,040 913,190.35 22,830 Rp 890,361 4

30,929,040 1,435,013.41 35,875 Rp 1,399,138 5

30,929,040 375,712.60 - Rp 375,715 6
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 7
30,929,040 782,734.59 - Rp 782,735 8
30,929,040 456,595.18 - Rp 456,595 9
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 10
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 11
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 12
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 13
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 14
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 15
30,929,040 913,190.35 - Rp 913,190 16
30,929,040 326,139.41 - Rp 326,139 17
30,929,040 326,139.41 - Rp 326,139 18
Rp 14,660,619 Rp 127,194 Rp 14,533,425.00
Gresik, 25 Pebruari 2022
Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

VISTA AQUARISA, SKM.

NIP.19880626 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit Telepon (031) 7911963
Blogspot : pkmslempit.blogspot.com E-mail : pkmslempit@gmail.com

GRESIK 61175

Gresik, 02 Maret 2022

Nomor : 900/ /437.52.24/2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Pimpinan Bank Jatim
Lampiran : - Cabang Gresik
Perihal : Pemindahbukuan di-
GRESIK

Bersama surat ini mohon melakukan pemindahbukuan dari rekening 0271022140 an/ JKN PUSKESMAS SLEMPIT
Rp 700,800 dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN NO REKENING NOMINAl

1 Belanja Pemeliharaan Prasarana dan 0161023230 (PT PUTRA Rp 700,800
Pendukung Fasilitas Pelayanan Kesehatan RESTU IBU ABADI)
(Pengolahan Limbah Medis) kegiatan
Vaksinasi (Invoice 210113950)

TOTAL Rp 700,800

terlampir).
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit Bendahara JKN Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH WAHYU DANIARTI

NIP.19750607 200701 2 007 NIP. 19870102 201704 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit Telepon (031) 7911963
Blogspot : pkmslempit.blogspot.com E-mail : pkmslempit@gmail.com

GRESIK 61175

Gresik, 02 Maret 2022

Nomor : 900/ /437.52.24/2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Pimpinan Bank Jatim
Lampiran : - Cabang Gresik
Perihal : Pemindahbukuan di-
GRESIK

Bersama surat ini mohon melakukan pendebetan dari rekening 0271022140 an/ JKN PUSKESMAS
SLEMPIT sejumlah Rp 258,750 dipergunakan untuk pembayaran pajak sebagai berikut :

NO URAIAN NO. BILLING NOMINAl

1 PPN Belanja Kertas dan Cover 0262 2935 3759 079 Rp 225,000

2 PPh 22 Belanja Kertas dan Cover 0262 2935 3073 122 Rp 33,750

TOTAL Rp 258,750
(*Bukti ID BILLING Terlampir)

Dan melakukan pemindahbukuan dari rekening 0271022140 an/ JKN PUSKESMAS SLEMPIT sejumlah
Rp 2,216,250 dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN NO REKENING NOMINAl

1 Belanja Kertas dan Cover 1832018721 (RUDIANTO) Rp 2,216,250

TOTAL Rp 2,216,250

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit Bendahara JKN Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH WAHYU DANIARTI

NIP.19750607 200701 2 007 NIP. 19870102 201704 2 003