PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com Email : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

Lampiran 2

Nomor : PL.02.03/1/1042/2023

Tanggal : 09 Mei 2023

SURAT TUGAS PESERTA PELATIHAN SURVEILANS PENYAKIT YANG DAPAT

DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I) DI PUSKESMAS TAHUN 2023

SURAT TUGAS

NOMOR : …………………………

Sehubungan dengan surat Kepala Bapelkes Semarang Nomor : PL.02.03/1/1042/2023 tanggal 8

Mei 2023 hal Pemanggilan Peserta Pelatihan Surveilans Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan
Imunisasi (PD3I) Di Puskesmas Tahun 2023, dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama : CHOIRUN NISAA’,S.KEP.NERS

NIP : 19930901 201903 2 007
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA Tk.I/IIIb
Jabatan : PJ.SURVEILANS
Instansi : PUSKESMAS SLEMPIT
Untuk : 1. Mengikuti Pelatihan Surveilans Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan
Imunisasi (PD3I) Di Puskesmas Tahun 2023;

2. Kamis – Jum’at, 25 Mei – 9 Juni 2023

3. Daring di lokasi masing-masing dan Klasikal di Bapelkes Semarang

4. Menyampaikan laporan kegiatan kepada pimpinan;

5. Pembiayaan dibebankan pada DIPA Bapelkes Semarang TA 2023.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Gresik, 23 Mei 2023

(Kepala Puskesmas Slempit )

dr.YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com Email : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI SATKER

PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Surveilans Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan
Imunisasi (PD3I) Di Puskesmas Tahun 2023 saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : CHOIRUN NISAA’,S.KEP.NERS

NIP : 19930901 201903 2 007

Satuan Kerja : PUSKESMAS SLEMPIT

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari satuan kerja. Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Gresik, 23 Mei 2023

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Slempit Pembuat Pernyataan

dr.YUFIDAH Choirun Nisaa’,S.Kep.Ners

NIP. 19750607 200701 2 007 19930901 201903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com Email : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

SURAT KOMITMEN PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN

SURVEILANS PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I) DI
PUSKESMAS TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHOIRUN NISAA’,S.KEP.NERS

NIP : 19930901 201903 2 007

Pangkat/Golongan : PENATA MUDA Tk.I/IIIb

Jabatan : PJ.SURVEILANS

Instansi : PUSKESMAS SLEMPIT

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat kelulusan Pelatihan Surveilans

Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) Di Puskesmas Tahun 2023 yang
diselenggarakan pada tanggal 25 Mei – 9 Juni 2023 secara Blended Learning.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat
pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Gresik, 23 Mei 2023

Megetahui,

Yang Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Slempit

Choirun Nisaa’,S.Kep.Ners dr.YUFIDAH

19930901 201903 2 007 NIP. 19750607 200701 2 007

 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com Email : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

SURAT BEBAS TUGAS

Nomor :...................................

Sehubungan akan dilaksanakannya Pelatihan Surveilans Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan
Imunisasi (PD3I) Di Puskesmas Tahun 2023 secara Blended Learning, maka dengan ini Kepala
Puskesmas Slempit menerangkan bahwa :

Nama : CHOIRUN NISAA’,S.KEP.NERS

NIP : 19930901 201903 2 007

Pangkat/Golongan : PENATA MUDA Tk.I/IIIb

Jabatan : PJ.SURVEILANS

Instansi : PUSKESMAS SLEMPIT

Nama Tersebut di atas dibebastugaskan dari tugas sehari – hari pada Puskesmas Slempit untuk
mengikuti Pelatihan Surveilans Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) Di
Puskesmas Tahun 2023 sesuai surat tugas.

Demikian Surat Keterangan Bebas Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Gresik, 23 Mei 2023

Megetahui,
Kepala Puskesmas Slempit

dr.YUFIDAH
NIP. 19750607 200701 2 007