PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012 Kaliwungu
e-mail Puskesmaskaliwungu2013@gmail.com
Kode Pos : 51372

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 090/ /Pkm-Klw/ VI /2023

Dasar : - Peraturan Daerah No 09 Tahun 2022 tentang Anggaran Pendapatan dan

Belanja Daerah tahun Anggaran 2023,
Tanggal : 30 Desember 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2022 Nomor 9).
- Peraturan Bupati kendal No 74 Tahun 2022 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah tahun Anggaran 2023,
Tanggal : 30 Desember 2022
(Berita Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2022 Nomor 74).

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Nur Alis Rahmawati

Jabatan : Kepala Puskesmas Kaliwungu

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Herlina Setyawati, A.Md.Kep
NIP : 19751227 200501 2 010
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia

2. Nama : Dwi Aristiana, S.Kep.Ns

NIP : 19900809 202012 2 016
Pangkat/Gol : Penata muda / IIIa
Jabatan : Ahli Pertama Perawat

Untuk : Kegiatan kunjungan investigasi kontak TBC

Pada : 13 Juni 2023
Tempat : Desa Mororejo RT 05 RW 03

Kaliwungu, 13 Juni 2023

Kepala Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis Rahmawati

NIP. 197310272009042001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012 Kaliwungu
e-mail Puskesmaskaliwungu2013@gmail.com
Kode Pos : 51372

Lembar ke : 1 ( satu )
Nomor : 090/ / Pkm-Klw / III /2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis Rahmawati

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan Herlina Setyawati /19751227 200501 2 010
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I / IIId
b. Jabatan b. Perawat Penyelia
4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan kunjungan investigasi kontak TBC
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan pribadi
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat Tujuan b. Desa Mororejo RT 05 RW 03
7 Lamanya Perjalanan Dinas ( Satu hari )
a. Tanggal berangkat a. 13 Juni 2023
b. Tanggal harus kembali b. 13 Juni 2023
8 Pengikut Dwi Aristiana, S.Kep.Ns
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kaliwungu
b. Mata Anggaran b. APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2023)
10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : 13 Juni 2023
Kepala Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis Rahmawati

NIP. 197310272009042001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWUNGU
JL. Soekarno – Hatta No. 98 Telp. ( 0294 ) 382012 Kaliwungu
e-mail Puskesmaskaliwungu2013@gmail.com
Kode Pos : 51372
 SPPD No : 090/ /Pkm-Klw/VI/2023
Berangkat dari : Puskesmas Kaliwungu
Pada tanggal : 13 Juni 2023
Ke : Desa Mororejo RT 05 RW 03
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

I.Tiba di : Desa Mororejo RT 05 RW 03 Berangkat dari : Desa Mororejo RT 05 RW 03

Ke : Puskesmas Kaliwungu
Pada Tanggal : 13 Juni 2023
Pada Tanggal : 13 Juni 2023
Kepala :
Kepala :

II.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : 13 Juni 2023
Telah diperiksa,
Dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas Perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis Rahmawati

NIP. 197310272009042001
 LAPORAN DINAS

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 090/ /Pkm-Klw/ VI /2023

2 Nama Petugas : Herlina Setyawati / Dwi Aristiana
3 Tujuan Perjalanan : Desa Mororejo RT 05 RW 03
4 Tanggal Perjalanan : 13 Juni 2023
5 Maksud Perjalanan : Kegiatan kunjungan investigasi kontak TBC
6 Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Mororejo
7 Tempat Pelaksanaan : Rumah Rochmanah (pasien TB positif)

8. Hasil Kunjungan :
Nama : Fajar Andrianto/45 tahun
Anggota keluarga (suami) yang tinggal serumah dengan pasien TB positif. Dilakukan investigasi
kontak untuk mengetahui adakah penularan TBC karena kontak erat dengan penderita TB positif.
Pencegahan penularan TBC dengan melakukan PHBS.

9. Kesimpulan :
- Kegiatan berjalan dengan lancar
- Anggota keluarga kooperatif
- Anggota keluarga bersedia dilakukan investigasi kontak
- Anggota keluarga tidak ada tanda dan gejala penyakit TBC
- Anggota keluarga melakukan PHBS

Kaliwungu, 13 Juni 2023

Mengetahui
Pelaksana :

1. Herlina Setyawati ( )
2. Dwi Aristiana ( )
Kegiatan kunjungan investigasi kontak TBC
Desa Krajankulon, 13 – 06 – 2023