PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100
Email : pkmtgb12@gmail.com
Desa Tegalgubug Kec.Arjawinangun Kab.Cirebon, 45162

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKMTGB/XI/ 2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG

Nama pegawai yang diperintahkan
2 Durotun Nadiroh
mengadakan perjalanan
a. Pangkat dan Golongan a. -
b.Jabatan / Instansi b. Perawat/ Puskesmas Tegalgubug
3
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.-

Maksud Perjalanan Dinas Focus Group Discussion Optimalisasi Capaian

4
Skrining Riwayat Kesehatan
5 Alat angkutan yang digunakan Umum
a.Tempat Berangkat Puskesmas Tegalgubug
6 b. Tempat Tujuan Ruang Rapat Lantai 2 BPJS Kesehatan Cabang
Cirebon
a. Lamanya perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat 09 November 2023
c. Tanggal harus kembali 09 November 2023
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Cirebon
b. Mata Anggaran/kode rekening
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan : Cirebon
Pada Tanggal : 09 November 2023
Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug

dr.Andi Ridwan Sahrudin

NIP . 19710223 200112 1 003
 SPPD No. 800/ /PKMTGB/XI/ 2023
I.Berangkat dari : Puskesmas Tegalgubug
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 November 2023
Ke : Ruang Rapat Lantai 2
BPJS Kesehatan Cabang Cirebon
. Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug

dr.Andi Ridwan Sahrudin

NIP . 19710223 200112 1 003
II.Tiba di : Ruang Rapat Lantai 2 BPJS Berangkat dari : RM Pringsewu Gronggong
Kesehatan Cabang Cirebon Cirebon
Pada Tanggal : 09 November 2023 Pada tanggal : 09 November 2023

III.Tiba kembali di : Puskesmas Tegalgubug

( Tempat kedudukan ) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal 09 November 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug sesingkat – singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug

dr.Andi Ridwan Sahrudin dr.Andi Ridwan Sahrudin

NIP . 19710223 200112 1 003 NIP . 19710223 200112 1 003
IV.CATATAN LAIN – LAIN
V . Perhatian :
Pejabat yang berwenang, menerbitkan SPD,Pewai yang melakukan perjalanan dinas.para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara. apabila negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100
Email : pkmtgb12@gmail.com
Desa Tegalgubug Kec.Arjawinangun Kab.Cirebon, 45162

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKMTGB/XI/2023

Dasar : Menindaklajuti surat dari BPJS Kesehatan Pada Tanggal Oktober 2023 Tentang Focus Group
Discussion Optimalisasi Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Nomor : 1780 /V-08/1123
Perihal : Focus Group Discussion Optimalisasi Capaian Skrining Riwayat Kesehatan. Maka
dengan ini saya.

MEMERINTAHKAN :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1 Durotun Nadiroh - - Perawat

Untuk : Mengikuti Kegiatan Focus Group Discussion Optimalisasi Capaian Skrining Riwayat Kesehatan
di Ruang Rapat Lantai 2 BPJS Kesehatan Cabang Cirebon pada tanggal 09 November 2023.

Demikian Surat Tugas ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengetahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tegalgubug

dr.Hj.Eliyah
NIP.19631003 200132 2 001