PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWAREJA KLAMPOK1
Jl. Pertanian Nomor 1, Klampok,Kec.Purwareja Klampok,Telp: ( 0286) 479262
Email: puskesmas_klampok1@yahoo.co.id
Website http://www.puskesmasklampok.com
BANJARNEGARA Kode Pos 53474

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / 035 / Pusk.Klp.1 / 2019

Dasar : Surat dari Rumah Sakit Emanuel Nomor : 720/RSE/HMS.050/IX/2019

perihal Undangan Pelatihan Inklusi Disabilitas

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Kristiani Biko Issadha

Pangkat / Gol. : CPNS Pengatur/IIc

NIP. : 19880629 201902 2 009

Jabatan : Perawat Pelaksana

UntukMelaksanakanTugas : Pelatihan Inklusi disabilitas sebagai berikut :

Hari : Selasa - Rabu

Tanggal : 2 - 3 Oktober 2019

Tempat : Wisma Sejahtera, Magelang

Keterangan :

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di Klampok
Pada tanggal 2 Oktober 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PURWAREJA KLAMPOK 1

dr.DWI LESTARIATUN
Pembina
NIP. 19690909 200212 2004
 LAMPIRAN III
PERATUAN BUPATI BANJARNEGARA
NOMOR 12 TAHUN 2014
TENTANG PERJALANAN DINAS DILINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

PROPINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

NOMOR : 094 / /Pusk.klp.1/2019

Kristiani Biko Issadha

1. Nama
NIP 19880629 201902 2 009

2. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/IIc

b. Jabatan/Instansi b. CPNS
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

3. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Inklusi Disabilitas

4. Alat Angkutan yang dipergunakan Umum
5. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Purwareja Klampok 1
b. Tempat Tujuan b. Wisma Sejahtera Magelang
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 hari
b. Tanggal Berangkat b. 2 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 3 Oktober 2019
7. a. Pembebanan Anggaran a. Operasional Puskesmas
b. Instansi b. UPTD Puskesmas Purwareja-klampok 1
8. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di Klampok
Pada tanggal 2 Oktober 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PURWAREJA KLAMPOK 1

dr.DWI LESTARIATUN
Pembina
NIP. 19690909 200212 2004
 SPPD Nomor :
Lembr ke :2
I. Berangkat dari :Puskesmas Klampok 1
(tempat kedudukan)
Ke : Wisma Sejahtera Magelang
Pada Tanggal : 2 Oktober 2019
Kepala UPTD Puskesmas
Purwareja Klampok 1

dr. DWI LESTARIATUN

NIP. 19690909 200212 2 004
II. Tiba di : Wisma Sejahtera, Magelang Berangkat dari : Wisma Sejahtera Magelang
Pada Tanggal : 2 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Purwareja Klampok 1
Kepala Pada Tanggal : 3 Oktober 2019
Kepala

(...............................................) (............................................)
NIP................................... NIP...................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada tanggal :
Kepala,

(………………………………..) (………………………..…….)
NIP epala NIP pal31002
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada tanggal :
Kepala,

(.............................................) (…………………………..….)
NIP NIP pal31002
V. Tiba di : Puskesmas Purwareja Klampok 1 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Kepala UPTD Puskesmas Purwareja sematamata untuk kepentingan jabatan dalam
Klampok 1 waktu yang sesingkat singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD PuskesmasPurwareja Klampok 1

( dr. DWI LESTARIATUN) dr. DWI LESTARIATUN

NIP. 19690909 200212 2 004 NIP. 19690909 200212 2 004
VI. Catatan lain- lain
VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan bupati, apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWAREJA KLAMPOK1
Jl. Pertanian Nomor 1, Klampok,Kec.Purwareja Klampok,Telp: ( 0286) 479262
Email: puskesmas_klampok1@yahoo.co.id
Website http://www.puskesmasklampok.com
BANJARNEGARA Kode Pos 53474

LAPORAN KEGIATAN/NOTA DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas purwareja Klampok 1

Dari : Kristiani Biko Issadha

Tanggal : 2 - 3 Oktober 2019

Perihal : Pelatihan Inklusi Disabilitas

Pelaksana

Kristiani Biko Isssadha

NIP. 198806292019022009