PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAP KUNING
Jl.RAYA DADAP KUNING NO 32
KECAMATAN CERME
GRESIK

SURAT TUGAS
Nomor : 443.5/258/437.52 /2014

Dasar : Pengambilan sample makanan jajanan sekolah

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama :PUJI ASTUTIK,Amd.Kep

Nip : 198008082010012013
Pangkat/Gol. :Pengatur TK I/II d
Jabatan :Staf Puskesmas

2. Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka

Pengambilan sample makanan jajanan sekolah ke Desa
Dampa’an,Desa Gurang anyar Pada tanggal 2,3 September
2014

2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab

dan melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat
yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan
diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Gresik
Pada tanggal :1-September- 2014

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GRESIK
Kepala UPT Pusk Dadap Kuning

Dr.Gatot Purnomo Atmodjo

NIP.195704081989011001
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAP KUNING
Jl.RAYA DADAP KUNING NO 32
KECAMATAN CERME
GRESIK

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. PA/KPA/PPK Kabid Yankesmas

2. Nama/Nip. Pegawai yang melaksanakan PUJI ASTUTIK,Amd.Kep
Perjalanan Dinas
3. A Pangkat dan Golongan a.Pengatur TK I,II d
b. Jabatan/Instansi b.Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Pengambilan sample makanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
jajanan sekolah
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat Berangkat Dinas Kesehatan Kab. Gresik
b. Tempat Tujuan Desa Dampa’an ,Desa Gurang anyar

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.2 (Dua) hari

b. Tanggal Berangkat b.2,3 September 2014
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c.2,3 September 2014
baru
8. Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Gresik
b. Kode Rekening b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gresik
Pada Tanggal : 1-9-2014

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg.HARI TUTIK RAHAYU

NIP. 19620424 198910 2 001
 1.Berangkat dari :Pusk.Dadap.kuning
(Tempat kedudukan)
Ke :Desa Dampa’an,
Desa Gurang anyar
Pada Tanggal : 2,3 September 2014
Ka. UPT Pusk.Dadap Kuning

Dr.Gatot Purnomo Atmodjo

NIP.195704081989011001
II. Tiba di :Desa Dampa’an Berangkat dari :Desa Dampa’an
Pada Tanggal :2 September 2014 Ke :Pusk.Dadap kuning
Pada Tanggal : 2 September 2014
Kepala, Kepala,

SUHARSONO SUHARSONO

III. Tiba di :Desa Guranganyar Berangkat dari :Desa Gurang anyar

Pada Tanggal :3 September 2014 Ke :Pusk.Dadap Kuning
Pada Tanggal :3 September 2014
Kepala, Kepala,

Drs. D J A L I Drs . D J A L I

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala, Kepala,

..........................
........................... Nip.
Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala, Kepala,

..........................
........................... Nip.
Nip.
VI. Tiba di :Pusk.Dadap Kuning Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 2,3 Septembe 2014 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran
Ka. UPT Pusk.Dadap Kuning

Dr.Gatot Purnomo Atmodjo drg.HARI TUTIK RAHAYU

NIP.195704081989011001 NIP. 19620424 198910 2 001.

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara
Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAP KUNING
Jl.RAYA DADAP KUNING NO 32
KECAMATAN CERME
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 443.5/258/437/2014

Tanggal : 1 September 2014

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Uang harian(2 hari x 25.000) Rp. 50.000,00

2.

JUMLAH Rp. 50.000,00

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah
Gresik, 3 September 2014
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 50.000,00 Rp. 50.000,00
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

SRI HANDAYANI, SE PUJI ASTUTIK,AMd.Kep

Nip. 19650309 198703 2 007 Nip198008082010012013

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.50.000,00

Yang telah dibayar semula : Rp.50.000,00
Sisa Kurang/lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

drg.HARI TUTIK RAHAYU

NIP. 19620424 198910 2 001
 SKPD : Dinas Kesehatan Kode Rek. : 1.02.1.02.01.17.02.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran 2013

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas dalam rangka
Pengambilan sample makanan jajanan sekolah ke Desa
Dampa’an,Desa Gurang anyar Pada tanggal 2,3 September
2014

Terbilang : Rp.50.000,00
Pangkat/Gol :Pengatur TK I/,II d
Kedudukan : Dinas Kesehatan Kab. Gresik

Gresik,3 September 2014

Yang bepergian,

PUJI ASTUTIK,AMd.Kep
NIP198008082010012013

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Tiket : Rp. Lamanya :
Tujuan : Dari tgl. :
s/d tgl. :
2. Lumpsum :
Selama :
Eselon :
Gol. :
JUMLAH Rp.

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar

Kegiatan (PPTK), Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

NURONIAH,SKM.MSi drg HARI TUTIK RAHAYU SRI HANDAYANI, SE

Nip. 19581104 198303 2 005 NIP. 19620424 198910 2 001 Nip. 196503091987032007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. 0313951247
GRESIK

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
Nip : ......................................
Jabatan : ......................................

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal ..............

Nomor :.........../........./........./2013, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginatan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1. Transport Kendaraan umum dari ................ Rp.

ke .................

Jumlah : Rp
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Gresik, .........................2013

Kuasa Pengguna Anggaran, Pelaksana SPD,

drg HARI TUTIK RAHAYU PUJI ASTUTIK,AMd.Kep

NIP. 19620424 198910 2 001 NIP.198008082010012013
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat Perjalanan Dinas

Nomor :443.5/258/437.52/2014
II. MAKSUD TUJUAN :Pengambilan sample makanan jajanan sekolah
III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 2,3 September 2014

IV. NAMA PETUGAS : PUJI ASTUTIK,AMd.Kep

V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI :Desa Dampa’an ,Desa Gurang anyar

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG

DIBERIKAN :
:
VIII. MASALAH/TEMUAN :
IX. SARAN TINDAKAN :

X. LAIN-LAIN

Gresik, 3 September 2014

Pelapor,

PUJI ASTUTIK,AMd.Kep
NIP198008082010012013