DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKABUMI

SD NEGERI CIHAURKUNING
Jl. Cihaurkuning Desa Kadaleman Kec. Surade Kab. Sukabumi Prov. Jawa Barat Kode Pos 43179

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Sekolah

2. Nama Pegawai diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan (PP No.6/1997) a.
b. NIP b.
c. Jabatan c.
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga/keterangan
1. _______________________________ 1. ____________________________________
2. _______________________________ 2. ____________________________________
3. _______________________________ 3. ____________________________________
9. Pembebanan anggaran
a. Anggaran a. BOS REGULER
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di SD Negeri Cihaurkuning

Pada tanggal :

Kepala Sekolah,

ECANG SUWANDA, S.Pd

NIP. 19670216 199403 1 006
 Lembar Kedua

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH UANG (Rp) KETERANGAN

1. Biaya Transportasi/Ticket
x Rp. Rp. -

2. Akomodasi/Hotel
x Rp. Rp. -

3. Uang Harian/Makan
x Rp. Rp. -

JUMLAH Rp. -

Telah dibayar sejumlah Bandung,

Rp. - ,00
** terbilang **

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. -

Bendahara Pengeluaran DIPA

Institut Teknologi Bandung Yang bepergian,

Bambang Sutoyo, A.Md

NIP. NIP.
 No. / Tgl. DIPA : 0152.0/023-04.2/XII/2009, Tgl. 31 Desember 2008
Jenis Pengeluaran / Belanja : Perjalanan Dinas Kegiatan Satuan Kerja

KUITANSI

Sudah Terima dari : Rektor Institut Teknologi Bandung

Uang sebesar : Rp. -

Terbilang : ** terbilang **

Guna pembayaran biaya perjalanan dinas pelaksanaan kegiatan Satuan Tugas, berdasarkan perintah
Rektor/ Ketua Satuan Kerja Institut Teknologi Bandung Tahun 2008

Nomor :

Tanggal :

Untuk perjalanan dari :

Nama :

Pangkat / Jabatan :

Tempat kedudukan :

Bandung,
Yang Bepergian

NIP.

Setuju dibayar :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran DIPA
Penanggung Jawab Kegiatan Institut Teknologi Bandung,

Ir. Ari Saptari, MES Bambang Sutoyo, A.Md

NIP. 131 473 977 NIP.

dok:\ags\ku\sppd\2006
dok:\ags\ku\sppd\2006
 Lembar Ketiga

KUITANSI

dinas pelaksanaan kegiatan Satuan Tugas, berdasarkan perintah

dok:\ags\ku\sppd\2006
dok:\ags\ku\sppd\2006
 I. Berangkat dari : SD NEGERI CIHAURKUNING
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Sekolah,

ECANG SUWANDA, S.Pd

NIP. 19670216 199403 1 006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala, Kepala,

Nama Panitia yang menandatangani Nama Panitia yang menandatangani

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala, Kepala,

IV. Tiba kembali di SD Negeri Cihaurkuning Telah diberikan dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Sekolah, Kepala Sekolah,

ECANG SUWANDA, S.Pd ECANG SUWANDA, S.Pd

NIP. 19670216 199403 1 006 NIP. 19670216 199403 1 006

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan
kepada peraturan-peraturan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan dan kealpaan