PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN PURWOKERTO SELATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TANJUNG
Jl. Gerilya No. 263  (0281) 630784 Purwokerto  53143
Email : sdnegeri1tanjung@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 42 /2017

Dasar : Surat dari UPK Purwokerto Selatan Nomor 005/691/2017 tentang Kegiatan
Pelatihan Pembina Palang Merah Remaja Mula untuk Guru SD

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sudaryo, S.Pd.

NIP : 19680811 200312 1 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Guru PJOK

Untuk : Melaksanakan Pelatihan Pembina Palang Merah Remaja Mula untuk Guru SD
Hari, tanggal : Senin s.d. Selasa, 18 s.d. 19 Desember 2017
Waktu : Pukul 07.30 WIB s.d. 15.30 WIB
Tempat : Aula Kelurahan Karangpucung Kec. Purwokerto Selatan
Acara : Kegiatan Pelatihan Pembina Palang Merah Remaja Mula
untuk Guru SD

Alat angkut yang digunakan : Kendaraan pribadi

Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas :

No Nama Pelaksana Perkiraan Biaya (Rp) Jumlah
Perjalanan Dinas Komponen Biaya
1 Sudaryo, S.Pd.
2
3
4
Jumlah

Ditetapkan di : Purwokerto
Pada tanggal : 18 Desember 2017

Kepala SDN 1 Tanjung

Slamet, S.Pd.
NIP 19620407 198405 1 003

I. Berangkat dari: SDN 1 Tanjung

 Ke :
Kelurahan
Karangpucung
Pada tanggal : 18 Desember 2017

Kepala SDN 1 Tanjung

Slamet, S.Pd.
NIP 19620407 198502 1 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

..........................................................
.......................................................... NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

..........................................................
NIP. ..........................................................
NIP.
IV.Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan
Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala SDN .................................

Kepala SDN .........................

..................................... .......................................
NIP. .................................... NIP. ............................................

V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI.PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan pengelolaan
keuangan yang berlaku apabila keuangan Negara/Daerah menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaannya.

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

(per orang)
Surat Tugas Nomor : 094/ 39/2017
Tanggal :

No Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1 Uang Saku Penilai 50.000
Uang Saku Pendamping 25.000
Transport Siswa 204.000
Tiket Masuk Kolam 612.000
Jumlah 891.000

Terbilang : Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah

Purwokerto,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 891.000 Rp 891.000

Bendahara BOS, Yang menerima,

Fajar Setyati, S.Pd.I. Sudaryo, S.Pd.

NIP 19700707 200701 2 018 NIP 19680811 200312 1 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 891.000

Yang telah dibayar semula : Rp 891.000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Biaya-biaya sebagaimana tersebut di atas setuju untuk dibebankan pada :

Nomor DPA : ....................

Rekening : ....................

Kepala SDN 1 Tanjung

Slamet, S.Pd.
NIP 19620407 198405 1 003

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth.
 Kepala SDN 1 Tanjung
di –
PURWOKERTO

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan Perjalanan Dinas

sebagai berikut :

1. Dasar Pelaksanaan
Surat Tugas Nomor :

2. Tempat Tujuan

3. Waktu Pelaksanaan

4. Hasil Pelaksanaan

Purwokerto,

Pelaksana Perjalanan Dinas

Sudaryo, S.Pd.
NIP 19680811 200312 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN PURWOKERTO SELATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TANJUNG
 Jl. Gerilya No. 263  (0281) 630784 Purwokerto  53143
Email : sdnegeri1tanjung@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /2018

Dasar : Surat dari Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas Nomor / /2018 tentang
Pelatihan SKJ 2017

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sudaryo, S.Pd.

NIP : 19680811 200312 1 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Guru PJOK

Untuk : Melaksanakan Pelatihan SKJ 2017

Hari, tanggal : Jum’at s.d. Minggu, 5 s.d. 7 Januari 2018
Waktu : Pukul 07.30 WIB s.d. 15.30 WIB
Tempat : GOR SATRIA Purwokerto
Acara : Kegiatan Pelatihan SKJ 2017

Alat angkut yang digunakan : Kendaraan pribadi

Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas :

No Nama Pelaksana Perkiraan Biaya (Rp) Jumlah
Perjalanan Dinas Komponen Biaya
1 Sudaryo, S.Pd.
2
3
4
Jumlah

Ditetapkan di : Purwokerto
Pada tanggal : 1 Januari 2018

Kepala SDN 1 Tanjung

Slamet, S.Pd.
NIP 19620407 198405 1 003

I. Berangkat dari : SDN 1

Tanjung
Ke : GOR SATRIA
Purwokerto
Pada tanggal : 1 Januari 2018
 Kepala SDN 1 Tanjung

Slamet, S.Pd.
NIP 19620407 198502 1 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

..........................................................
.......................................................... NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

..........................................................
NIP. ..........................................................
NIP.
IV.Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan
Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala SDN .................................

Kepala SDN .........................

..................................... .......................................
NIP. .................................... NIP. ............................................

V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI.PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan pengelolaan
keuangan yang berlaku apabila keuangan Negara/Daerah menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaannya.

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

(per orang)

Surat Tugas Nomor : 094/ 39/2017

Tanggal :
No Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan
1 Uang Saku Penilai 50.000
Uang Saku Pendamping 25.000
Transport Siswa 204.000
Tiket Masuk Kolam 612.000
Jumlah 891.000

Terbilang : Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah

Purwokerto,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 891.000 Rp 891.000

Bendahara BOS, Yang menerima,

Fajar Setyati, S.Pd.I. Sudaryo, S.Pd.

NIP 19700707 200701 2 018 NIP 19680811 200312 1 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 891.000

Yang telah dibayar semula : Rp 891.000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Biaya-biaya sebagaimana tersebut di atas setuju untuk dibebankan pada :

Nomor DPA : ....................

Rekening : ....................

Kepala SDN 1 Tanjung

Slamet, S.Pd.
NIP 19620407 198405 1 003

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth.
Kepala SDN 1 Tanjung
di –
 PURWOKERTO

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan Perjalanan Dinas

sebagai berikut :

1. Dasar Pelaksanaan
Surat Tugas Nomor :

2. Tempat Tujuan

3. Waktu Pelaksanaan

4. Hasil Pelaksanaan

Purwokerto,

Pelaksana Perjalanan Dinas

Sudaryo, S.Pd.
NIP 19680811 200312 1 003
 7
BELA N J A P ERJ A LA N A N D IN A S
K e le n g k a p a n :

 Surat Bukti Pengeluaran

 Tanda Terima Biaya Perjalanan Dinas
 Surat Perintah Tugas
 Surat Undangan (jika ada)
 Laporan pelaksanaan perjalanan dinas