PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 ARJASA
Alamat: Dusun Ketapang Desa Kolo-Kolo Kec. Arjasa Kab. Sumenep
Website : http://www.smkn1arjasa.sch.id Email : smkn1arjasa@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69491

Nomor : 094/ /101.31.6.16/2022

Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang mengeluarkan SPD Kepala SMK Negeri 1 Arjasa

Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas:
Nama : ..........................................................
2
NIP : ..........................................................
Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai Yang Diperintah:
Jabatan / Golongan : ..........................................................
3
Jabatan / Instansi : ..........................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Siswa Praktik Kerja Lapangan (PKL)
5 Alat Angkutan Umum
Tempat Berangkat SMK Negeri 1 Arjasa
6 Tempat Tujuan
Lamanya Perjalanan Dinas ..... hari
Tanggal berangkat ............................... 2022
7
Tanggal kembali ............................... 2022
8 Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan/Instansi
1.
Pembebanan Anggaran
BOS
9
SPP
10 Keterangan lain – lain Lihat Sebelah
I Berangkat dari SMK Negeri 1 Arjasa
Ke .........................................
......
Pada Tanggal
...............................................

Kepala Sekolah,

TRI HERWIDYATMONO, S.Pd

NIP. 19730205 1999801 1 013

II Tiba di ....................................... Berangkat dari

Pada Tanggal ....................................... ..............................................
Ke SMK Negeri 1 Arjasa
Pada Tanggal
..............................................

( )
NIP..........................................
( )
NIP...................................................

II Tiba di SMK Negeri 1 Arjasa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

I Pada Tanggal ........................................ perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
– mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Sekolah,
Kepala Sekolah,

( TRI HERWIDYATMONO, S.Pd ) ( TRI HERWIDYATMONO, S.Pd )

NIP 19730205 199903 1 008 NIP 19730205 199903 1 008

I Catatan lain – lain

V
V PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 ARJASA
Alamat: Dusun Ketapang Desa Kolo-Kolo Kec. Arjasa Kab. Sumenep
Website : http://www.smkn1arjasa.sch.id Email : smkn1arjasa@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69491

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /101.31.6.16/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : TRI HERWIDYATMONO, S.Pd

NIP : 19730205 199903 1 008
Pangkat, Golongan : Pembina Tk.I, IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Arjasa

Memberikan tugas kepada:

Nama : .................................................
NIP : ..................................................
Pangkat, Golongan : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Arjasa

Untuk keperluan : Mengantar Siswa PKL

Pada hari, tanggal : ..................................................

Tempat : ..................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan setelah melaksanakan tugas harap melapor.

Sumenep, ...... Januari 2022

Kepala SMK Negeri 1 Arjasa,

TRI HERWIDYATMONO, S.Pd

NIP. 19730205 199903 1 008
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. DASAR : Surat Tugas No. 094/ /101.31.6.16/2022

2. MAKSUD DAN TUJUAN : Mengantar Siswa PKL

3. WAKTU PELAKSANAAN : ...................................................

4. NAMA PETUGAS : ...................................................

5. DAERAH DU/DI
YANG DIKUNJUNGI :

6. PETUNJUK/ARAHAN
YANG DIBERIKAN :

7. MASALAH/TEMUAN :

8. SARAN/TINDAKAN :

9. LAIN-LAIN :

Sumenep, ...... Januari 2022

Pembimbing PKL,

________________________
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 ARJASA
Alamat: Dusun Ketapang Desa Kolo-Kolo Kec. Arjasa Kab. Sumenep
Website : http://www.smkn1arjasa.sch.id Email : smkn1arjasa@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69491

LAPORAN PEMBIMBING PKL

Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
No. HP : ..........................................................
Kegiatan : Mengantar Siswa PKL

Nama DUDI
Alamat DUDI
No. Telp
Nama Pimpinan DUDI
No. HP DUDI

Nama Pembimbing DUDI

No. HP Pembimbing DUDI
LAPORAN HASIL KEGIATAN

TEMUAN

SARAN DAN MASUKAN

Sumenep, ...... Januari 2022

Pembimbing PKL,

_________________________