No Jenis Dokumen Penanggung Jawab Dokumen Koordinator

Tata tertib dan penegakannya yang

1 mencakup hak, kewajiban, penghargaan, dan Kesiswaan Dewi Sufiyanti, S.Pd
sanksi (antara lain sistem poin);

2 Jadwal kegiatan keagamaan Kurikulum Ahmad Fauzi, S.Si.

Bukti dan/atau laporan kegiatan

ekstrakurikuler dalam bentuk: foto/video
3 kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat Kesiswaan Zainal Arifin, S.Pd.
keikutsertaan

Bukti dan/atau laporan kegiatan OSIS dalam

bentuk: foto/video kegiatan, undangan
4 kegiatan, sertifikat keikutsertaan Kesiswaan Hikmah Ramadhany Wismantara., S.Pd., M.Pd., Gr.

Bukti dan/atau laporan kegiatan dengan

pihak luar dalam bentuk: foto/video kegiatan,
5 undangan kegiatan, sertifikat keikutsertaan Kesiswaan Hikmah Ramadhany Wismantara., S.Pd., M.Pd., Gr.

6 Laporan prestasi siswa Kesiswaan Hikmah Ramadhany Wismantara., S.Pd., M.Pd., Gr.
Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba
7 yang terkait dengan minat dan bakat Kesiswaan Zainal Arifin, S.Pd.

Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3

8 (tiga) tahun terakhir. Kurikulum Bela Sukmasari, S.Pi.

Laporan hasil tracer study tentang kepuasan

9 pemangku kepentingan. Humas Apri Sugian Hady, S.Pd. Gr.

Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP): Qurratul Ainiyah, S.Pd.

•Jenjang SD: tematik tahun berjalan (diwakili

oleh kelas 1, 4 dan 6)
10 Kurikulum
•Jenjang SMK dan SMA: tahun berjalan
mapel Bahasa Indonesia, Matematika,
Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3
tingkat)
Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif
dan sumatif) (SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel
11 Kurikulum Qurratul Ainiyah, S.Pd.
sama dengan RPP)

Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun

berjalan, sampel dari mata pelajaran
Matematika, Bahasa Indonesia, dan PPKn)
12 Kurikulum Qurratul Ainiyah, S.Pd.
(sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP dan SMA semua
tingkat)

13 Jadwal remidial dan pengayaan Kurikulum Nurul Awaliyah, S.Pd

Dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran
14 Sekolah (RKAS) (1 tahun) Bendahara Moh. Ridwan, S.Pd., M.Pd.

Dokumen Rencana  Kerja Sekolah (RKS) 4

15 Kepala Sekolah Apri Sugian Hady, S.Pd. Gr.
tahun
 Daftar penggunaan  sarana dan prasarana
16 sebagai media dan sumber belajar Sarpras M. Yusuf, S.pd.

Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel

laporan evaluasi diri dari 3 orang guru dengan
17 Kurikulum Bela Sukmasari, S.Pi.
mapel berbeda)

Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru

18 dengan mapel berbeda) Kurikulum Siti Maimuna, S.Kom

Laporan umpan balik dari teman sejawat (3

19 orang guru dengan mapel berbeda) Kurikulum Ida Rosyida, S.Pd

Bukti daftar hadir/foto/bahan paparan

20 kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan refleksi Kurikulum Livika Dj., S.Pi., Gr.

Laporan kegiatan pengembangan profesi

guru: undangan, surat tugas, daftar hadir,
21 Kurikulum Uswatun Hasanah, S.Si., Gr.
materi paparan, foto kegiatan, laporan
kegiatan. 
Dokumen kegiatan diseminasi  hasil
pengembangan profesi guru: makalah, video,
22 Kurikulum Nurul Imam, S.Pd.
buku, karya ilmiah, jurnal, paparan (PPT),
artikel, panduan. 

23
Daftar hadir rapat pengembangan visi misi Tata Usaha Tata Usaha

Foto, leaflet, pamflet, brosur, video kegiatan

24 sosialisasi visi misi (daftar hadir, jika ada) Tata Usaha Tata Usaha

2 laporan kegiatan yang merupakan

25 implementasi visi misi Tata Usaha Tata Usaha

Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian

26 visi, misi, tujuan, dan rencana sekolah. Tata Usaha Tata Usaha

Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi

27 Tata Usaha Tata Usaha
(notulen rapat)
Dokumen visi misi versi sebelumnya dan versi
28 setelah perbaikan berdasarkan rekomendasi Tata Usaha Tata Usaha

Jadwal supervisi kepala sekolah/wakil kepala

29 Kepala Sekolah Moh. Ersan, S.S.
sekolah (3 tahun terakhir)
Dokumen hasil observasi kepala sekolah
terhadap guru di kelas 3 (tiga) tahun terakhir:
lembar observasi atau catatan lain (kualitatif)
(diwakili guru kelas 2, 3, dan 5 SD) (SMP dan
30 SMA mapel IPA [salah satu], IPS [salah satu], Kepala Sekolah Moh. Ridwan, S.Pd., M.Pd.
matematika, bahasa inggris, bahasa indonesia,
PKn)

31 Daftar hadir rapat RKS/RKAS dan notulen Bendahara Nurul Aliyah, S.P.
Laporan kegiatan pelaksanaan program yang
melibatkan warga sekolah dan pemangku
32 Humas Uswatun Hasanah, S.Si., Gr.
kepentingan, bisa berupa: video dan/atau foto
 Laporan kegiatan pelaksanaan program
kreatif dan inovatif berupa: video dan/atau
33 Humas Vindiarta Jaka Hermawan, S.Pd.
foto hasil karya guru/siswa, karya ilmiah

Dokumen kerja sama sekolah/madrasah

dengan orang tua siswa dengan masyarakat
34 Humas Vindiarta Jaka Hermawan, S.Pd.
sekitar (notulen rapat, daftar hadir rapat, foto,
atau video)
Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan
sekolah/madrasah, misalnya dokumen
35 pembagian tugas di bidang kebersihan, Sarpras Helmiatun, S.E
jadwal kebersihan, dan dokumentasi kegiatan.

Notulen raker/pertemuan penyusunan

36 Kurikulum Mahmudi, S.Kel.
kurikulum sekolah/madrasah, daftar hadir
Dokumen raker/rapat evaluasi kurikulum yang
37 berisi rekomendasi perbaikan hasil evaluasi Kurikulum Nurul Jannah, S.Pd.

Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan SMA,

tahun kelima untuk SD (diwakili oleh mapel
38 Kurikulum Moh. Ridwan, S.Pd., M.Pd.
yang mengalami peningkatan, 4 tahun
terakhir)
Panduan atau SOP pelaksanaan tugas
39 Kurikulum Vindiarta Jaka Hermawan, S.Pd.
guru/tenaga kependidikan
Jadwal mengajar guru, penugasan lain yang
40 dibebankan kepada guru dan pembagian Kurikulum Moh. Ridwan, S.Pd., M.Pd.
tugas tenaga kependidikan
Dokumen penilaian kinerja guru berupa
41 Kurikulum Dodo Erwin Darmawan, S.Pd.
format penilaian kinerja
42 Hasil penilaian kinerja guru Kurikulum Dodo Erwin Darmawan, S.Pd.
Dokumen penilaian kinerja tenaga
43 kependidikan berupa format penilaian kinerja Kurikulum Helmiatun, S.E

Hasil penilaian kinerja tenaga kependidikan

44 Kepala Sekolah Mawardi, S.A.N.

Bukti penghargaan/ sanksi, seperti: piagam,

sertifikat, foto, video, surat peringatan, SK,
45 Kepala Sekolah Hikmah Ramadhany Wismantara., S.Pd., M.Pd., Gr.
surat teguran, buku/catatan pelanggaran, dsb

Panduan/SOP pengelolaan sarana dan

prasarana (data inventaris sarana dan
46 Sarpras Moh. Ersan, S.S.
prasarana, mulai dari perencanaan sampai
penghapusan)
Dokumen rapat penyusunan RAPBS, berupa:
47 Bendahara Ahmad Fauzi, S.Si.
daftar hadir, notulen rapat
48 RAPBS Bendahara Moh. Ridwan, S.Pd., M.Pd.
49 Laporan keuangan 1 tahun terakhir Bendahara Moh. Ridwan, S.Pd., M.Pd.
Hasil catatan audit internal atau eksternal 3
50 Bendahara Siti Maimuna, S.Kom
tahun terakhir
Dokumen program/kegiatan ekstrakurikuler,
51 berupa: foto dan/atau video, laporan Kesiswaan Ida Rosyida, S.Pd
kegiatan, jadwal kegiatan
Surat tugas pembina dan tim
lomba/kompetisi siswa, undangan
52 Kesiswaan Apri Sugian Hady, S.Pd. Gr.
keikutsertaan, foto, sertifikat keikutsertaan
53
Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali Kesiswaan Zainal Arifin, S.Pd.

Dokumen program layanan BK dalam bidang:

54 pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan Kesiswaan Dewi Sufiyanti, S.Pd
pendidikan lanjut/karir
Dokumen laporan layanan BK bidang:
55 pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan Kesiswaan Dewi Sufiyanti, S.Pd
pendidikan lanjut/karir
56 Dokumen RKA-S/M tahun sebelumnya Bendahara Moh. Ridwan, S.Pd., M.Pd.
Dokumen evaluasi diri sekolah/madrasah
57 Semua Tata Usaha
tahun sebelumnya
Laporan hasil karya dan prestasi terkait
keterampilan berkomunikasi yang efektif
58 Kesiswaan Siti Maimuna, S.Kom
secara lisan maupun tertulis dalam bentuk:
video/medsos siswa

No
Kesiswaan
Tata tertib dan penegakannya yang
1
mencakup hak, kewajiban,
penghargaan, dan sanksi (antara lain
sistem poin);
Bukti dan/atau laporan kegiatan
2
ekstrakurikuler dalam bentuk:
foto/video kegiatan, undangan
kegiatan, sertifikat keikutsertaan
Bukti dan/atau laporan kegiatan OSIS
3
dalam bentuk: foto/video kegiatan,
undangan kegiatan, sertifikat
keikutsertaan
Bukti dan/atau laporan kegiatan
4
dengan pihak luar dalam bentuk:
foto/video kegiatan, undangan
kegiatan, sertifikat keikutsertaan
5
Laporan prestasi siswa
Bukti keikutsertaan dalam kegiatan
6 lomba yang terkait dengan minat dan
bakat
Dokumen program/kegiatan
7
ekstrakurikuler, berupa: foto dan/atau
video, laporan kegiatan, jadwal
kegiatan
Surat tugas pembina dan tim
8
lomba/kompetisi siswa, undangan
keikutsertaan, foto, sertifikat
keikutsertaan
9
Sertifikat prestasi, foto
piagam/piala/medali
Dokumen program layanan BK dalam
10
Laporan umpan balik dari teman sejawat
bidang: pengembangan pribadi, sosial,
(3 orang guru dengan mapel berbeda)
akademik, dan pendidikan lanjut/karir
Dokumen laporan layanan BK bidang:
11 pengembangan pribadi, sosial,
akademik, dan pendidikan lanjut/karir
12
13
Kurikulum
Jadwal kegiatan keagamaan
Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 melibatkan warga sekolah
(tiga) tahun terakhir.
Rencana Pembelajaran Pembelajaran
(RPP):
•Jenjang SD: tematik tahun berjalan
(diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6)
•Jenjang SMK dan SMA: tahun berjalan
mapel Bahasa Indonesia, Matematika,
Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3
tingkat)
Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian
(formatif dan sumatif) (SD: 4, 5, 6. SMP &
SMA mapel sama dengan RPP)
Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun
berjalan, sampel dari mata pelajaran
Matematika, Bahasa Indonesia, dan PPKn)
(sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP dan SMA
semua tingkat)
Jadwal remidial dan pengayaan
Laporan umpan balik dari siswa (3 orang
guru dengan mapel berbeda)
Bukti daftar hadir/foto/bahan paparan
kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan
refleksi
Laporan kegiatan pengembangan profesi
guru: undangan, surat tugas, daftar hadir,
materi paparan, foto kegiatan, laporan
kegiatan. 
Dokumen kegiatan diseminasi  hasil
pengembangan profesi guru: makalah,
video, buku, karya ilmiah, jurnal, paparan
(PPT), artikel, panduan. 
Penanggung Jawab
Humas Sarana Prasarana Kepala Sekolah Semua Warga Bendahara
Daftar penggunaan  sarana dan Daftar hadir rapat pengembangan visi Dokumen Rencana
Laporan hasil tracer study prasarana sebagai media dan misi Kegiatan dan Anggaran
tentang kepuasan sumber belajar Dokumen Rencana  Kerja Sekolah (RKS) 4 tahun Sekolah (RKAS) (1
pemangku kepentingan. tahun)
Dokumen pelaksanaan kegiatan Foto, leaflet, pamflet, brosur, video Daftar hadir rapat
Laporan kegiatan kebersihan sekolah/madrasah, kegiatan sosialisasi visi misi (daftar RKS/RKAS dan notulen
pelaksanaan program yang misalnya dokumen pembagian hadir, jika ada)
tugas di bidang kebersihan, jadwal Jadwal supervisi kepala sekolah/wakil kepala sekolah (3 tahun terakhir)
dan pemangku kebersihan, dan dokumentasi
kepentingan, bisa berupa: kegiatan.
video dan/atau foto
Panduan/SOP pengelolaan sarana 2 laporan kegiatan yang merupakan Dokumen rapat
Laporan kegiatan
dan prasarana (data inventaris implementasi visi misi penyusunan RAPBS,
pelaksanaan program Dokumen hasil observasi kepala sekolah terhadap guru di kelas 3 (tiga)
sarana dan prasarana, mulai dari berupa: daftar hadir,
kreatif dan inovatif berupa: tahun terakhir: lembar observasi atau catatan lain (kualitatif) (diwakili
perencanaan sampai penghapusan) notulen rapat
video dan/atau foto hasil guru kelas 2, 3, dan 5 SD) (SMP dan SMA mapel IPA [salah satu], IPS
karya guru/siswa, karya [salah satu], matematika, bahasa inggris, bahasa indonesia, PKn)
ilmiah
Dokumen hasil evaluasi tahunan RAPBS
Dokumen kerja sama pencapaian visi, misi, tujuan, dan
sekolah/madrasah dengan rencana sekolah.
orang tua siswa dengan
Hasil penilaian kinerja tenaga kependidikan
masyarakat sekitar (notulen
rapat, daftar hadir rapat,
foto, atau video)
Bukti penghargaan/ sanksi, seperti: piagam, sertifikat, foto, video, surat Dokumen rekomendasi dari hasil Laporan keuangan 1
evaluasi (notulen rapat) tahun terakhir
peringatan, SK, surat teguran, buku/catatan pelanggaran, dsb
Dokumen visi misi versi sebelumnya Hasil catatan audit
dan versi setelah perbaikan internal atau eksternal 3
berdasarkan rekomendasi tahun terakhir
Dokumen evaluasi diri Dokumen RKA-S/M
sekolah/madrasah tahun sebelumnya tahun sebelumnya
14
Notulen raker/pertemuan penyusunan
kurikulum sekolah/madrasah, daftar hadir

Dokumen raker/rapat evaluasi kurikulum

15 yang berisi rekomendasi perbaikan hasil
evaluasi
Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan
16
SMA, tahun kelima untuk SD (diwakili oleh
mapel yang mengalami peningkatan, 4
tahun terakhir)

17
Panduan atau SOP pelaksanaan tugas
guru/tenaga kependidikan
Jadwal mengajar guru, penugasan lain
18 yang dibebankan kepada guru dan
pembagian tugas tenaga kependidikan

19
Dokumen penilaian kinerja guru berupa
format penilaian kinerja
20 Hasil penilaian kinerja guru
Dokumen penilaian kinerja tenaga
21 kependidikan berupa format penilaian
kinerja