No.

DOKUMEN BUTIR BIDANG REVISI

Tata tertib dan penegakannya yang mencakup
1 hak, kewajiban, penghargaan, dan sanksi 1, 3 KESISWAAN
(antara lain sistem poin);
KESISWAAN DAN
2 Jadwal kegiatan keagamaan 2
KURIKULUM

Bukti dan/atau laporan kegiatan ekstrakurikuler

3 dalam bentuk: foto/video kegiatan, undangan 6 KESISWAAN
kegiatan, sertifikat keikutsertaan
Bukti dan/atau laporan kegiatan OSIS dalam
4 bentuk: foto/video kegiatan, undangan kegiatan, 6 KESISWAAN
sertifikat keikutsertaan
Bukti dan/atau laporan kegiatan dengan pihak
KESISWAAN DAN
5 luar dalam bentuk: foto/video kegiatan, 6
KURIKULUM
undangan kegiatan, sertifikat keikutsertaan
6 Laporan prestasi siswa 7, 8, 9 KURIKULUM
Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang
7 8, 9, 16 KESISWAAN
terkait dengan minat dan bakat
Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 (tiga)
8 10 KURIKULUM
tahun terakhir.
Laporan hasil tracer study tentang kepuasan
9 11 KURIKULUM
pemangku kepentingan.
Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP): 12, 13, 18, KURIKULUM
Jenjang SD: tematik tahun berjalan (diwakili oleh 19, 22, 29,
10
kelas 1, 4 dan 6) SD-K1, SLB-
Jenjang SMK dan SMA: tahun berjalan mapel K4
Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif
11 dan sumatif) (SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel sama 13 KURIKULUM
dengan RPP)
Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun berjalan,
sampel dari mata pelajaran Matematika, Bahasa
12 14 KURIKULUM
Indonesia, dan PPKn) (sampel SD kelas 1, 4, 6.
SMP dan SMA semua tingkat)
13 Jadwal remidial dan pengayaan 14 KURIKULUM
Dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran 16, 23, 25,
14 KS
Sekolah (RKAS) (1 tahun) 28, 35
16, 23, 25,
15 Dokumen Rencana Kerja Sekolah (RKS) 4 tahun KS
28, 35
Daftar penggunaan sarana dan prasarana
16 sebagai 18 SARPRAS
media dan sumber belajar
Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan
17 evaluasi diri dari 3 orang guru dengan 20 KURIKULUM
mapel berbeda)
Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru
18 20 KURIKULUM
dengan mapel berbeda)
Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang
19 20 KURIKULUM
guru dengan mapel berbeda)
Bukti daftar hadir/foto/bahan paparan kegiatan
20 20 KS
diseminasi hasil evaluasi dan refleksi

Laporan kegiatan pengembangan profesi guru:

21 undangan, surat tugas, daftar hadir, materi 21 KS
paparan, foto kegiatan, laporan kegiatan.
 Dokumen kegiatan diseminasi hasil
pengembangan profesi guru: makalah, video,
22 21 KS
buku, karya ilmiah, jurnal, paparan (PPT),
artikel, panduan.
23 Daftar hadir rapat pengembangan visi misi 23 KS
Foto, leaflet, pamflet, brosur, video kegiatan SARPRAS DAN
24 23
sosialisasi visi misi (daftar hadir, jika ada) HUMAS
2 laporan kegiatan yang merupakan implementasi
25 23 KS
visi misi
Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian visi,
26 23 KS
misi, tujuan, dan rencana sekolah.
Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi
27 23 KS
(notulen rapat)
Dokumen visi misi versi sebelumnya dan
28 23 KS
versi setelah perbaikan berdasarkan
rekomendasi
Jadwal supervisi kepala sekolah/wakil kepala
29 24 KS
sekolah (3 tahun terakhir)
Dokumen hasil observasi kepala sekolah terhadap
guru di kelas 3 (tiga) tahun terakhir: lembar
observasi atau catatan lain (kualitatif) (diwakili
30 24 KS
guru kelas 2, 3, dan 5 SD) (SMP dan SMA mapel IPA
[salah satu], IPS [salah satu], matematika,
bahasa inggris, bahasa indonesia, PKn)
31 Daftar hadir rapat RKS/RKAS dan notulen 25, 28 KS
Laporan kegiatan pelaksanaan program yang
32 melibatkan warga sekolah dan pemangku 25 KS DAN HUMAS
kepentingan, bisa berupa: video dan/atau foto
Laporan kegiatan pelaksanaan program kreatif
KESISWAAN DAN
33 dan inovatif berupa: video dan/atau foto hasil 5, 25
KURIKULUM
karya guru/siswa, karya ilmiah
Dokumen kerja sama sekolah/madrasah dengan
orang tua siswa dengan masyarakat sekitar
34 26 KS DAN HUMAS
(notulen rapat, daftar hadir rapat, foto, atau
video)
Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan
sekolah/madrasah, misalnya dokumen KESISWAAN DAN
35 27
pembagian tugas di bidang kebersihan, jadwal KURIKULUM
kebersihan, dan dokumentasi kegiatan.
Notulen raker/pertemuan penyusunan kurikulum KS DAN
36 29
sekolah/madrasah, daftar hadir KURIKULUM
Dokumen raker/rapat evaluasi kurikulum yang
37 29 KURIKULUM
berisi rekomendasi perbaikan hasil evaluasi

Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan SMA,

38 tahun kelima untuk SD (diwakili oleh mapel yang 29, SLB-K2 KURIKULUM
mengalami peningka tan, 4 tahun terakhir)
Panduan atau SOP pelaksanaan tugas
39 30 KS
guru/tenaga kependidikan
Jadwal mengajar guru, penugasan lain yang
KS DAN
40 dibebankan kepada guru dan pembagian tugas 30
KURIKULUM
tenaga kependidikan
Dokumen penilaian kinerja guru berupa format KS DAN
41 30
kinerja KURIKULUM
 KS DAN
42 Hasil penilaian kinerja guru 30
KURIKULUM
Dokumen penilaian kinerja tenaga kependidikan KS DAN
43 30
berupa format penilaian kinerja KURIKULUM
KS DAN
44 Hasil penilaian kinerja tenaga kependidikan 30
KURIKULUM
Bukti penghargaan/ sanksi, seperti: piagam,
45 sertifikat, foto, video, surat peringatan, SK, surat 30 KS
teguran, buku/catatan pelanggaran, dsb

Panduan/SOP pengelolaan sarana dan prasarana

46 (data inventaris sarana dan prasarana, mulai 31, SMK-K8 SARPRAS
dari perencanaan sampai penghapusan)
Dokumen rapat penyusunan RAPBS, berupa: KS DAN
47 32
daftar hadir, notulen rapat BENDAHARA
KS DAN
48 RAPBS 32
BENDAHARA
49 Laporan keuangan 1 tahun terakhir 32 BENDAHARA
Hasil catatan audit internal atau eksternal 3 tahun KS DAN
50 32
terakhir BENDAHARA
Dokumen program/kegiatan ekstrakurikuler,
51 berupa: foto dan/atau video, laporan kegiatan, 33 KESISWAAN
jadwal kegiatan
Surat tugas pembina dan tim lomba/kompetisi
52 siswa, undangan keikutsertaan, foto, sertifikat 33 KESISWAAN
keikutsertaan
6, 33, SLB-
53 Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali KESISWAAN
K1
Dokumen program layanan BK dalam bidang:
54 pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan 34 KURIKULUM
pendidikan lanjut/karir
Dokumen laporan layanan BK bidang:
55 pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan 34 KURIKULUM
pendidikan lanjut/karir
KS DAN
56 Dokumen RKA-S/M tahun sebelumnya 35
BENDAHARA
Dokumen evaluasi diri sekolah/madrasah tahun
57 35 KS
sebelumnya
Laporan hasil karya dan prestasi terkait
keterampilan berkomunikasi yang efektif secara
58 5 KS DAN HUMAS
lisan maupun tertulis dalam bentuk:
video/medsos siswa