BUTIR 1-35
No Dokumen Penanggungjawab Butir Keterangan
1 Tata Tertib dan penegakannya yang
mencakup hak, kewajiban, penghargaan, SUNAH 1,3
dan sanksi (antara lain system poin)
2 Jadwal kegiatan keagaamaan SUNAH 2
3 Bukti dan/atau laporan kegiatan
ekstrakulikuler dalam bentuk: foto/video
SUNARIYO 6
kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat
keikutsertaan
4 Bukti dan/atau laporan kegiatan OSIS
dalam bentuk : foto / video kegiatan,
SUNARIYO 6
undangan kegiatan, sertifikat
keikutsertaan
5 Bukti dan/atau laporan kegiatan dengan
pihak luar dalam bentuk: foto/video
SUNARIYO 6
kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat
keikutsertaan
6 Laporan prestasi siswa AZIZAH 7,8,9
7 Bukti keikutsertaan dalam lomba yang
AZIZAH 8,9,16
terkait dengan minat dan bakat
8 Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3
HUSNAH 10
tahun terakhir
9 Laporan hasil tracer study tentang
11
kepuasan pemangku kepentingan
10 Rencana perangkat pembelajaran (RPP):
1. Jenjang SD : Tematik tahun
berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4,
dan 6) ISHAQ, INTAN, 12,13,18,19,22,29,SD-K1,
2. Jenjang SMK dan SMA : tahun EYYIN, MUSTAQIM SLB-K4
berjalan maple Bahasa Indonesia,
matematika, Bahasa inggris, IPA,
IPS (diwakili oleh 3 Tingkat)
11 Kisi-kisi dan instrumen penilaian (formatif
dan sumatif) (SD: 4, 5, 6, SMP & SMA EYYIN 13
maple sama dengan RPP)
12 Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun
berjalan, sampel dari mata pelajaran
matematika, Bahasa Indonesia, dan PPKn) 14
(sampel SD kelas 1,4,6, SMP dan SMA
semua tingkat)
13 Jadwal remidial dan pengayaan 14
14 Dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran
ALFI 16,23,25,28,35
Sekolah (RKAS) (1 tahun)
15 Dokumen rencana kerja sekolah (RKS) 4
ALFI 16,23,25,28,35
tahun
16 Daftar penggunaan sarana dan prasarana
18
sebagai media dan sumber belajar
17 Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel
laporan evaluasi diri dari 3 orang guru MUAFIYAH 20
dengan maple berbeda)
18 Laporan umpan balik dari siswa ( 3 orang
MUAFIYAH 20
guru dengan maple berbeda)
19 Laporan umpan balik dari teman sejawat
MUAFIYAH 20
(3 orang guru dengan mapel berbeda)
20 Bukti daftar hadir / foto/ bahan paparan
kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan MUAFIYAH 20
refleksi
21 Laporan kegiatan pengembangan profesi MUAFIYAH, 21
guru : undangan, surat tugas, daftar hadir,
materi paparan, foto kegiatan, laporan ZAKARIYAH
kegiatan.
22 Dokumen kegiatan diseminasi hasil
pengembangan profesi guru : makalah,
MUAFIYAH 21
video, buku, karya ilmiah, jurnal, paparan
(PPT), artikel panduan
23 Daftar hadir rapat pengembangan visi misi ZAKARIYAH 23
24 Foto, pamphlet, leaflet, brosur , video
kegiatan sosialisasi visi misi (daftar hadir, ZAKARIYAH 23
jika ada)
25 2 laporan kegiatan yang merupakan
ISHAQ 23
implementasi visi misi
26 Dokumen hasil evaluasi tahunan
pencapaian visi, misi, tujuan, dan rencana ISHAQ 23
sekolah
27 Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi
MUSTAQIM 23
(notulen rapat)
28 Dokumen visi misi versi sebelumnya dan
versi setelah perbaikan berdasarkan 23
rekomendasi
29 Jadwal supervis kepala sekolah / wakil
24
kepala sekolah (3 tahun terakhir)
30 Dokumen hasil observasi kepala sekolah
terhadap guru dikelas 3 tahun terakhir,
lembar observasi atau catatan lain
(kualitatif) (diwakili guru kelas 2 , 3 dan 5 24
SD) (SMP dan SMA mapel IPA salah [salah
satu] , IPS [salah satu] , matematika ,
Bahasa inggris, Bahasa Indonesia, Pkn)
31 Daftar hadir rapat RKS/RKAS dan notulen 25, 28
32 Laporan kegiatan pelaksanaan program
yang melibatkan warga sekolah dan
25
pemangku kepentingan , bisa berupa :
video dan / atau foto
33 Laporan kegiatan pelaksanaan program
kreatif dan inovatif berupa: video dan /
5, 25
atau foto hasil karya guru/ siswa , karya
ilmiah
34 Dokumen kerja sama sekolah/madrasah
dengan orang tua siswa dengan
26
masyarakat sekitar (notulen rapat, daftar
hadir rapat, foto, atau video)
35 Dokumen pelaksanaan kegiatan
kebersihan sekolah/madrasah , misalnya
dokumen tugas dibidang kebersihan, 27
jadwal kebersihan, dan dokumentasi
kegiatan
36 Notulen raker /pertemuan penyususnan
kurikulum sekolah / madrasah, daftar ALFI 29
hadir
37 Dokumen raker/ rapat evaluasi kurikulum
yang berisi rekomendasi perbaikan hasil ALFI 29
evaluasi
38 Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan
SMA, tahun kelima untuk SD (diwakili oleh
ALFI 29, SLB-K2
mapel yang mengalami peningkatan , 4
tahun terakhir)
39 Panduan atau SOP pelaksanaan tugas guru
30
/ tenaga kependidikan
40 Jadwal mengajar guru, penugasan lain
yang dibebankan kepada guru dan
30
pembagian untuk tugas tenaga
kependidikan
41 Dokumen penilaian kinerja guru berupa
30
format penilaian kinerja
42 Hasil penilaian kinerja guru 30
43 Dokumen penilaian kinerja tenaga
kependidikan berupa format penilaian 30
kinerja
44 Hasil penilaian kinerja tenaga
30
kependidikan
45 Bukti penghargaan / saksi seperti: piagam,
sertifikat, foto, video, surat peringatan, SK,
30
surat teguran, buku / catatan pelanggaran,
dsb
46 Panduan/SOP pengelolaan sarana dan
Prasarana (data inventaris sarana dan
FADHIL 31-SMK-K8
prasarana, mulai dari perencanaan sampai
penghapusan)
47 Dokumen rapat penyusunan RAPBS,
NUR 32
berupa: daftar hadir, notulen rapat
48 RAPBS NUR 32
49 Laporan keuangan 1 tahun terakhir NUR 32
50 Hasil catatan audit internal atau eksternal
NUR 32
3 tahun terakhir
51 Dokumen program / kegiatan
ektrakulikuler , berupa : foto dan atau EFI 33
video , laporan kegiatan , jadwal kegiatan
52 Surat tugas Pembina dan tim
lomba/kompetisi siswa, undangan
EFI 33
keikutsertaan, foto, sertifikat
keikutsertaan
53 Sertifikat prestasi, foto piagam
EFI 6, 33 SLB-K1
/piala/medali
54 Dokumen program layanan BK dalam
bidang :pengembangan pribadi, social, INTAN 34
akademik, dan Pendidikan lanjut/karir
55 Dokumen laporan layanan BK bidang:
pengembagan pribadi, social, akademik, INTAN 34
dan Pendidikan lanjut/karir
56 Dokumen RKA-S/M tahun sebelumnya 35
57 Dokumen evaluasi diri sekolah / madrasah
35
tahun sebelumnya
58 Laporan hasil karya dan prestasi terkait
keterampilan berkomunikasi yang efektif
5
secara lisan maupun tertulis dalam bentuk
:video/medsos siswa
BUTIR 36 - 44
No Dokumen Penanggungjawab Butir Keterangan
Laporan yang berisi data lulusan
terakhir yang mendapatkan sertifikat
kompetensi sesuai kompetensi
59 36 (SMK K1)
keahliannya (lembaga pemberi
sertifikat dan proporsi lulusan yang
memperoleh sertifikat)
Salinan sertifikat kompetensi lulusan
60 36 (SMK K1)
tahun terakhir
Laporan data lulusan yang bekerja di
61 dunia kerja 3 (tiga) tahun terakhir per 37 (SMK K2)
kompetensi keahlian
Laporan data lulusan yang
62 berwirausaha 3 (tiga) tahun terakhir per 37 (SMK K2)
kompetensi keahlian
63 Dokumen pendirian/legalitas (SK 38 (SMK K3)
Kepala Daerah/SK Disdik)
64 SK Pengurus 38 (SMK K3)
Struktur Pengurus
65 Uraian tugas pengurus 38 (SMK K3)