PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN 012 SIMPANG KANAN

Jl. Lintas Bukit Sembilan, RT/RW. 001/012 Kel Simpang Kanan Kec Simpang Kanan

Email. sdnsimpangkanan@gmail.com

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

SDN 012 SIMPANG KANAN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………. tanggal .................. bulan ......................... tahun dua ribu dua puluh tiga

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Dasar dari Pukul ......................... WIB Sampai dengan pukul ......................... WIB.

Pada Sekolah : ................................................................................................

Ruang : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Jumlah Peserta : ................................................................................................

Yang Hadir : ............................................................. orang,

Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni dengan nomor :

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

a. Telah dibuka Sampul Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Dasar untuk Mata Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal

sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko

Daftar Hadir sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Dasar tersebut dalam keadaan baik.

b. Catatan selama Pelaksanaan Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Dasar **)

........................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

1. Tanda Tangan : ................................ 2. Tanda Tangan : ................................

Nama : ................................ Nama : ................................

NIP. : ................................ NIP. : ................................

* Diisi dengan Mata Pelajaran pada waktu itu

** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :

1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima

2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)

3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN 012 SIMPANG KANAN

Jl. Lintas Bukit Sembilan, RT/RW. 001/012 Kel Simpang Kanan Kec Simpang Kanan

Email. sdnsimpangkanan@gmail.com

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH

SDN 012 SIMPANG KANAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
RAYON : 09 MATA UJIAN : .............................................

RUANG : … ( ……… ) HARI/TANGGAL : .............................................

No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

 1 05-2023-001 FAJAR ADITYA PRATAMA 1

2 05-2023-002 RIDHO RAMADAN 2

3 05-2023-003 HAJRI WAHYUDA 3

4 05-2023-004 ARYA SATYA PANDU PRIBADI 4

5 05-2023-05 RAHMAD MARDIANSYAH 5

6 05-2023-006 ILZAM ROMANSYAH 6

7 05-2023-007 WAHYU REVAN ALFANO 7

8 05-2023-008 DIKI ARMADANI 8

9 05-2023-009 NURHASANAH 9

10 05-2023-010 AIDAH ULVA RIANI 10

11 05-2023-011 HAFIZAH 11

12 05-2023-012 NAILAH NURJANNA LUBIS 12

Ket: Dibuat rangkap 3 (Tiga), Masing-masing untuk sekolah, sub rayon dan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………… Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………… Orang

Jumlah peserta hadir : ……………… Orang

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ............................. 2. Tanda Tangan : .............................

Nama : ............................. Nama : .............................

NIP. : ............................. NIP. : .............................