Pada hari ini …………………… tanggal ……………… bulan ………………….…… tahun 2023
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ……………sampai dengan pukul ……………
Mapel : ………………………
Ruang : ….........(……………...)
Kelas : ............(....................)
Jumlah Peserta Seharusnya : ……….(…………..…) orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ……….(…………..…) orang
Yaitu
Nomor : ...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........................................
………………………………………………………………………………………..
...……………………………………………………………………………………...................
Pengawas I Pengawas II
2. Nama : 2. Nama :