BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN KEWENANGAN SEKOLAH
MATA PELAJARAN : ...........................................
TAHUN PELAJARAN : 2022/2023
Pada hari ini .................... Tanggal ........... Bulan ............................ Tahun ..................................................
a. Telah diselenggarakan Ujian Kewenangan Sekolah dari pukul ...........................sampai dengan
pukul .........................
Pada Sekolah : SMPS APPIS Lamalera
Ruang : ............
Alamat : Lamalera – Wulandoni – Lembata
Jumlah peserta : ............ orang
Seharusnya : ............ orang
Yang hadir : ............ orang yakni nomor ................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Yang tidak hadir : ............ orang yang nomor .................................................................
................................................................................................................
Pengawas I Pengawas II
.......................................................... ..................................................................
NIP. NIP.
**) Di isi dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul.-
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Pesertanya dengan lengkap
2. Pengawas ruangan menyilang Nama Peserta yang tidak hadir
Pengawas I Pengawas II
.......................................................... ..................................................................
NIP. NIP.
Keterangan : Dibuat rangkap dua (2), masing-masing untuk sekolah dan UPTD Kec. Wulandoni
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJK/LJM tidak perlu dikirim
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Pesertanya dengan lengkap
3. Pengawas ruangan menyilang Nama Peserta yang tidak hadir
Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : ...................................... orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ...................................... orang
........................................................
NIP.
Keterangan : Dibuat rangkap dua (2), masing-masing untuk sekolah dan UPTD Kec. Wulandoni
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJK/LJM tidak perlu dikirim
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Pesertanya dengan lengkap
3. Pengawas ruangan menyilang Nama Peserta yang tidak hadir
........................................................
NIP.
RUANG I
No No. Peserta Nama Peserta Tempat lahir Tanggal Lahir
1 2-19-24-14-0009-0001-8 Adelwais Ero Uden Malaysia 28/08/2004
RUANG II
RUANG III
No No. Peserta Nama Peserta Tempat lahir Tanggal Lahir
RUANG II
NOMOR TANGGAL
NO PESERTA NAMA PESERTA TEMPAT LAHIR
LAHIR
UJIAN
RUANG III
RUANG IV
Keterangan : Dibuat rangkap tiga (3), masing-masing untuk sekolah, Dinas Kabupaten dan Provinsi
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJK/LJM tidak perlu dikirim
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Pesertanya dengan lengkap
3. Pengawas ruangan menyilang Nama Peserta yang tidak hadir
Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : ...................................... orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ...................................... orang
Pengawas
......................................................
NIP.
Keterangan : Dibuat rangkap tiga (3), masing-masing untuk sekolah, Dinas Kabupaten dan Provinsi
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJK/LJM tidak perlu dikirim
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Pesertanya dengan lengkap
3. Pengawas ruangan menyilang Nama Peserta yang tidak hadir
Pengawas
......................................................
NIP.
DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN TRY OUT I
TAHUN PELAJARAN: 2012 – 2013
3 ROSA N. OLEONA
5 THERESIA PALANG
10 YOHANES DONI
Keterangan : Dibuat rangkap tiga (3), masing-masing untuk sekolah, Dinas Kabupaten dan Provinsi
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJK/LJM tidak perlu dikirim
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Pesertanya dengan lengkap
3. Pengawas ruangan menyilang Nama Peserta yang tidak hadir
Pengawas
......................................................
NIP.
Ruang 1
Ruang 2
Ruang 3