YAYASAN ASY–SYAHIDA CIKEDUK

SMK ASYIFA DEPOK

• Ijin Prinsip No: 819/2571-BPMK • Ijin Operasional No : 421.9/Kep.02/I/SMK-DPMPTSP/II2019
• NSS : 322021731005 • NPSN : 69987212
Kompetensi Kejuruan : Perhotelan Komputer (RPL)
Alamat : Jln. Ki Yani Blok Karang Anyar RT. 14 RW. 04 Desa Cikeduk Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon
 45653  ( 0231 ) 342801, 0811 201 620 / 085 317 811 441 @: smkasyifa16@gmail.com

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . tahun dua ribu dua puluh.
a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah dari pukul . . . . . . . . . . . . . sampai dengan Pukul . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pada Sekolah : SMK ASYIFA DEPOK
Ruang : .......................................................
Jumlah peserta seharusnya : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . orang, yaitu
nomor . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................
Jumlah peserta yang hadir : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . orang, yaitu
nomor . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................
.....................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telah dibuka sampul Ujian untuk Mata
Pelajaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan nomor kode . . . . . . . . . . . . . .*) di Ruang Ujian
Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal
sebanyak . . . . . . . . . . . . . . . . . .eksemplar, terdiri dari paket . . . . . . . . . . . . **)
sebanyak . . . . . . . . . . . . . . .. . .Eksemplar, paket . . . . . . . . . . . . . **) sebanyak . . . . . . . . . . . . . .
eksemplar.
Telah dibuka pula sampul Lembar Jawaban Ujian Sekolah ( LJUS ) dan sampul Berita Acara / Daftar
Hadir yang berisi LJKUS sebanyak . . . . . . . . . . lembar, Berita Acara sebanyak . . . . . . . . . . . . lembar
dan Daftar Hadir sebanyak . . . . . . . . . . . lembar, sebelum terbuka sampul keadaan baik.
b. Catatan selama pelaksanaan Ujian
Sekolah***) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas,

Tanda tangan : ...................

Nama : ...................
NIP : ...................

Keterangan : Berita acara dibuat rangkap 3 ( tiga ), masing – masing untuk sekolah, dan Dinas
Pendidikan Provinsi.
*) Diisi dengan kode yang tercantum pada bagian kanan sampul soal
**) Diisi dengan kode paket soal, sesuai dengan kode pada cover soal.
***) Diisi apabila terjadi hal – hal antara lain :
 Ketidak sesuaian perangkat yang diterima
 Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir / alasan ketidak hadiran.
 Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain – lain.