BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)

Pada hari ini .......... tanggal ....... bulan .......... tahun dua ribu dua puluh tiga pukul
12.30 sampai dengan 16.00 wib telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala
Madrasah (PKKM):

Nama Kepala Madrasah : ......................................................................................

NIP : ......................................................................................
Nama Madrasah : ......................................................................................
NPSN : ......................................................................................
Alamat Madrasah : .....................................................................................
Kabupaten : Mojokerto

PKKM ini dilakukan oleh Tim Penilai berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto Nomor ……… tanggal ……… 2023 tentang
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Madrasah Ketua Tim Penilai

..................................... .................................................
NIP NIP
 DAFTAR HADIR TIM PENILAI
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
TAHUN 2023

Nama Kepala Madrasah : …………………………………………….

Nama Madrasah : …………………………………………….

Alamat Madrasah : …………………………………………….

Penilain Tahun ke- : …………………………………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Pengawas Pembina 1.

2. Pengawas yang ditunjuk 2.

..................., ......................... 2021

Kepala Madrasah Ketua Tim Penilai

..................................... .................................................
NIP NIP