BERITA ACARA

PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA MADRASAH

(PKKM)

Pada Hari ini ........... tanggal ................. bulan ................ tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
bertempat di :

Nama Madrasah : ............................................................

Alamat : .................................................................
Nama Kepala Madrasah yang dinilai : .................................................................

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala K a n t o r Kementerian Agama Kab.
Jepara Nomor : 222 TAHUN 2023, Tanggal 05 September 2023, Tim Penilai terdiri dari:

1. ..................................................
2. ..................................................

Telah melaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) selama 1 hari tanggal
......................... dari Pukul 13:00 - 16:00 WIB. Kegiatan penilaian dilakukan melalui pemeriksaan
dokumen dan wawancara dengan Kepala Madrasah serta unsur terlibat dalam rangka menggali
informasi, memverifikasi, serta memvalidasi bukti-bukti kinerja Kepala Madrasah melalui
instrumen Penilaian Kinerja Kepala Madrasah ( PKKM ).

Demikian Berita Acara pelaksanaan PKKM ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah Penilai I Penilai II

........................................ ............................................ ..........................................

NIP. - NIP. - NIP. -

Keterangan : Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua)

Lembar 1 Untuk Kan. Kemenag
Lembar 2 Untuk Kepala Madrasah