BERITA ACARA PELAKSANAAN PENILAIAN

Pada hari ini ……………….. , tanggal ………………………………, bulan ……………………………… tahun dua ribu
dua puluh tiga, bertempat di :

Nama Sekolah : ……………………………………………..

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………………..

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah XI dengan
Nomor : 1907/PK.06.01-CDPW.XI
Pada tanggal : 17 November 2022

Tim penilai terdiri dari :

1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..

telah melaksanakan tugas penilaian dari tanggal : ……… sd .……. Bulan ……………………………. 2023
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pernyataan ini dibuat di : Garut

Pada tanggal : ………, ……………………….., 2023
Kepala Sekolah, Perwakilan Guru

....................................... .......................................
NIP. NIP.

Penilai 1 Penilai 2

....................................... .......................................
NIP. NIP