Pada hari ini ………………………….tanggal …………….…..Bulan ………………. tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, telah diselenggarakan Asesmen Nasional (AN) SMA/MA/SMK untuk …………………………………..dari pukul … ……sampai dengan pukul ……….. 1. SMA/MA : ……………………………………………. Tempat Penyelenggara : ……………………………………………. Ruang : ……………………………………………. Jumlah peserta seharusnya : ……………………………………………. Jumlah hadir (Ikut Asesmen) : ……………………………………………. Jumlah tidak hadir : ……………………………………………. Nomor : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….. 2. Dengan dilengkapi peralatan sebagai berikut :…………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………..…………………..…*) 3. Catatan selama pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) **) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.