Pada hari ini ……………tanggal …………….. bulan …………. tahun dua ribu dua puluh tiga:
B. WAKTU
Dimulai Pukul
Diakhiri Pukul
Sesi Ke
C. TEMPAT
Di SD/MI
Alamat
No Ruangan
D. KEHADIRAN/KETIDAKHADIRAN
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
1 NAMA
2 NIP
3 TANDA TANGAN