Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Nomor Surat Perintah : 800/ /pkm-cpg/ /2021


Tahun Anggaran : Tahun 2021
Waktu Pelaksanaan : Bulan Oktober 2021
Tujuan Lokasi : UPT Puskesmas Cipeucang
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Mengetahu, Yang Membuat Laporan


Kepala UPT Puskesmas Cipeucang Penanggungjawab Imunisasi/Vaksinasi

H. Baihaki, SKM, MKM Eva Hermawat, AmdKeb


Nip. 196905291990031001 Nip. 19840909201704 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber Dana : Penyelenggaraan Layanan Puskesmas Cipeucang (2.02.33)


Tahun Anggaran : Tahun 2021
Perjalanan Dinas : Dari Tanggal ...................... 2021
Nomor Surat Perintah : /PKM-CPG/ / 2021
Tujuan Perjalanan : ............................ ....................
Uraian Laporan : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Yang Membuat Laporan Yang Membuat Laporan,

2................................................
1.................................................
Nip..................................................................
Nip..................................................

Anda mungkin juga menyukai