-PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG
Jl. Raya Labuan Km. 15 Kp. Gajah Mada Desa Palanyar Kec. Cipeucang Kode Pos 42272
Email : Puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO. /PKM-CPG/ /2021

Kepala Puskesmas Cipeucang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ibu : …………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………
.
Nama Suami : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Desa : …………………………………….

Ibu Hamil tersebut diatas tercatat dalam sasaran di Posyandu ……………… di Desa
…………………… Kecamatan Cipeucang.

Adapun Ibu Hamil tersebut pernah melakukan pemeriksaan :

1. Januari : BB : kg, UK : mg 7. Juli : BB : kg, UK : mg
2. Februari : BB : kg, UK : mg 8. Agustus : BB : kg, UK : mg
3. Maret : BB : kg, UK : mg 9. September : BB : kg, UK : mg
4. April : BB : kg, UK : mg 10. Oktober : BB : kg, UK : mg
5. Mei : BB : kg, UK : mg 11. November : BB : kg, UK : mg
6. Juni : BB : kg, UK : mg 12. Desember : BB : kg, UK : mg

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Bidan Desa

H.BAIHAKI,SKM.MKM ……………………………….
Nip : 19690529199003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG
Jl. Raya Labuan Km. 15 Kp. Gajah Mada Desa Palanyar Kec. Cipeucang Kode Pos 42272
Email : Puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO: /PKM-CPG/ /2021

Kepala Puskesmas Cipeucang, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, : …………………………………………..
Nama orang Tua : Ayah : …………………………………………..
Ibu : …………………………………………..
Alamat : Kp. ………………… Desa ……………… Kec Cipeucang

Anak tersebut di atas tercatat dalam sasaran di Posyandu ……………. di Kp……………… Desa
……………….. Kecamatan Cipeucang.

Adapun anak tersebut hadir di posyandu pada bulan :

1. Januar i : kg 7. Juli : kg
2. Februari : kg 8. Agustus : kg
3. Maret : kg 9. September : kg
4. April : kg 10. Oktober : kg
5. Mei : kg 11. November : kg
6. Juni : kg 12. Desember : kg

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Bidan Desa

H.BAIHAKI,SKM.MKM ……………………………..
Nip : 19690529199003 1 001

JADWAL KEGIATAN BULAN JANUARI TAHUN 2021

NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT NAMA TANGGAL KEGIATAN
KEGIATAN PETUGAS
1. Penggerakkan masyarakat di Pkm Cipeucang Enong
tatanan mendukung kluster
aktivitas fisik
2. Upaya Kesehatan Posyandu Ds. Pasir Eurih Denti 23, 30
Remaja Ds. Curug Barang Indra
3. Pelayanan Kesehatan Lanjut 10 Desa Yeni 4, 6, 11, 13, 18, 20, 22, 25, 27,
Usia Oda 29
4. Deteksi Dini Faktor Risiko 10 Desa Devi S 8, 12, 14, 19, 21, 23, 25, 26,
PTM di Posbindu PTM Asep N.D 28, 30
5. Deteksi Dini Kasus Ds. Kalang Gunung Lia 6, 13, 20, 23, 26
HIV/AIDS pada Ibu Hamil ( 5 Pos ) Maya
6. Deteksi Dini Kasus Ds. Kalang Gunung Sri 7, 19, 25, 27, 29
Hepatitis pada Ibu Hamil ( 5 Pos ) Yesi
7. Penimbangan Rutin Balita Ds. Palanyar Sabtiah, Denti 4, 7, 11, 14, 18, 21
Setiap Bulan ( Posyandu ) Crg Barang Nuryati, Sri 8, 9, 14, 15, 21, 22
Klg Gunung Yesi, Maya 4, 8, 11, 16, 18
Kadu Gadung Eva, Imas 8, 14, 22
Psr Mae Omi, Ratu 7, 8, 14, 15, 21, 22, 28, 29
Parumasan Neng nina, Nong 4, 6, 8, 11, 13
Cikadueun Yuyun, St Sa’adah 5, 6, 12, 13, 19
Psr Eurih Tatu, Windi 5, 6, 9, 12, 13, 16, 19, 20, 23
Bt Ranjang Susi, Ila 4, 6, 11, 18, 20, 25
Koncang Elin, Asep S 7, 9, 14, 16, 21

JADWAL KEGIATAN BULAN FEBRUARI TAHUN 2021

NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT NAMA TANGGAL KEGIATAN
KEGIATAN PETUGAS
1. Penggerakkan masyarakat di Pkm Cipeucang Enong 9
tatanan mendukung kluster
aktivitas fisik
2. Upaya Kesehatan Posyandu Ds. Pasir Eurih Denti 6, 20
Remaja Ds. Curug Barang Indra
3. Pelayanan Kesehatan Lanjut 10 Desa Yeni 1, 3, 5, 8, 13, 15, 17, 20, 22, 26
Usia Oda
4. Deteksi Dini Faktor Risiko 10 Desa Devi S 2, 6, 9, 10, 11, 18, 19, 23, 24, 27
PTM di Posbindu PTM Asep N.D
5. Deteksi Dini Kasus Ds. Cikadueun Lia 2, 5, 18, 22, 25
HIV/AIDS pada Ibu Hamil ( 5 Pos ) St. Sa’adah
6. Deteksi Dini Kasus Ds. Cikadueun Sri 1, 4, 17, 23, 26
Hepatitis pada Ibu Hamil ( 5 Pos ) Yuyun
7. Penimbangan Rutin Balita Ds. Palanyar Sabtiah, Denti 4, 8, 11, 15, 18, 22
Setiap Bulan ( Posyandu ) Crg Barang Nuryati, Sri 8, 9, 14, 15, 21, 22
Klg Gunung Yesi, Maya 4, 8, 11, 16, 18
Kadu Gadung Eva, Imas 8, 14, 22
Psr Mae Omi, Ratu 7, 8, 14, 15, 21, 22, 28, 29
Parumasan Neng nina, Nong 4, 6, 8, 11, 13
Cikadueun Yuyun, St Sa’adah 5, 6, 12, 13, 19
Psr Eurih Tatu, Windi 5, 6, 9, 12, 13, 16, 19, 20, 23
Bt Ranjang Susi, Ila 4, 6, 11, 18, 20, 25
Koncang Elin, Asep S 7, 9, 14, 16, 21