PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang-Kuwu KM 11 Ds Nambuhan Telp. (0292) 4273049
Email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI, Kode Pos : 58114

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Roko

NIP : 19661217 198703 1 005

Jabatan : Ahli Gizi UPTD Puskesmas Purwodadi II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan

tersebut dibawah ini untuk melakukan konseling ibu hamil, konseling calon pengantin,
konseling pasien rawat inap, pemesanan makanan pasien, melakukaan IMD pada ibu
melahirkan bagi bidan dan perawat perempuan. Pada saat di luar jam kerja, Hari
Minggu/libur dan pada saat ahli gizi tidak berada di tempat, Bidan Desa yang
melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu.

NO NAMA PETUGAS JABATAN

1 Goenati, SST, Keb Koordinator Bidan Puskesmas
2 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Puskesmas
3 Vera Bidan Puskesmas
Rahmawati,A.Md.Keb
4 Selfia Nurul Bidan Puskesmas
Azizah,A.Md.Keb
 5 Bidan Puskesmas
Al.Inayah,A.Md.Keb
6 Bidan Puskesmas
Septa Kusuma,A.Md.Keb
7 P.Scandesi,A.Md,Keb Bidan Puskesmas

8 Bidan Puskesmas
Heny Dwy Ratnaningsih
9 Eni Febri Yulianingsih Bidan Puskesmas
A.Md.Keb
10 Nia Bidan Puskesmas
Widyaningsih,A.Md.Keb
11 Yuliana Putri ,S.R, Bidan Desa Kalongan
A.Md.Keb
12 Apryana Bidan Desa Kalongan
Dhama.S,A.Md.Keb
13 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Bidan Desa Ngraji
14 Sunarti, A.Md.Keb Bidan Desa Ngraji
15 Ira Bidan Desa Kandangan
Endrieningsih,A.Md.Keb
16 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Bidan Desa Kandangan
17 Mira lanawati,A.Md.Keb Bidan Desa Karanganyar
18 Patmirah, A.Md.Kerb Bidan Desa Karanganyar
19 Yuliana Bidan Desa Kedung Rejo
Rahmawati,A.Md.Keb
20 Intan Bidan Desa Kedung Rejo
Hardiyanti,A.Md.Keb
21 Cahyaning Bidan Desa Nambuhan
Sutristiani,A.Md.Keb
22 Jumiyatun,A.Md.Keb Bidan Desa Nglobar
23 Sri Hastuti, A.Md.Keb Bidan Desa Warukaranganyar
24 Kartikasari, A.Md.Keb Bidan Desa Warukaranganyar
25 Suniyati, S.Kep Koordinator Perawat
26 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep Perawat

27 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

28 S.Budiyono,S.Kep Perawat
29 Sulistyowati Perawat
 30 Ninik Dianawati,A.Md.Kep Perawat
31 Rumiyati, S.Kep Perawat

32 Supriadi Perawat
33 Alfieya Hatiningsih Perawat
34 Eko Perawat
Darmaningsih,A.Md.Kep
34 Puryono,A.Md.Kep Perawat
36 Sinarwanto,A.Md.Kep Perawat

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal
piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam
kerja, perawat yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu
dan Pusling,.
Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Yang mendelegasikan Wewenang Yang Menerima

1 Goenati, SST, Keb

Rina Murbani, SKM NIP. 19720709 199203 2
005 1.........................
NIP. 19810224 200501 2 008
2 S. B. Utami,A.Md.Keb
19680814 199301 2 007 2.........................
3 Vera
Rahmawati,A.Md.Keb
19880326 201001 2 003 3.........................
4 Selfia Nurul
Azizah,A.Md.Keb
4.........................
5 5.........................
Al.Inayah,A.Md.Keb
6 6.........................
Septa Kusuma,A.Md.Keb
7 P.Scandesi,A.Md,Keb
7.........................
8 8.........................
Heny Dwy Ratnaningsih
9 Eni Febri Yulianingsih 9.........................
 A.Md.Keb
10 Nia
10.........................
Widyaningsih,A.Md.Keb
11 Yuliana Putri ,S.R,
A.Md.Keb
11.........................
19890721 201704 2 002
12 Apryana
Dhama.S,A.Md.Keb
12.........................
19900404 201704 2 004
13 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb
19830324 201704 2 002 13.........................
14 Sunarti, A.Md.Keb
14.........................
15 Ira
Endrieningsih,A.Md.Keb
19830219 200801 2 007 15.........................
16 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb
19880405 201704 2 006 16.........................
17 Mira lanawati,A.Md.Keb
19780416 200801 2 007 17.........................
18 18
Patmirah, A.Md.Kerb

19 Yuliana 19
Rahmawati,A.Md.Keb
19860731 201704 2 007
20 Intan Hardiyanti,A.Md.Keb 20
19890608 201704 2 004
21 Cahyaning 21
Sutristiani,A.Md.Keb
19890721 201704 2 002

22 Jumiyatun,A.Md.Keb 22
19790509 200801 2 011
23 Sri Hastuti, A.Md.Keb 23
19710807 199203 2 007
24 Kartikasari, A.Md.Keb 24
19870507 201704 2 008
25 Suniyati, S.Kep 25
19650525 199402 2 001
26 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep 26
19761026 200501 1 009
27 Kisriyadi, A.Md.Kep 27
19790308 200212 1 003
28 S.Budiyono,S.Kep 28
19600629 198409 1 001
29 Sulistyowati 29
19681209 199109 2 007
30 Ninik Dianawati,A.Md.Kep 30
19800716 201409 2 009
31 Rumiyati, S.Kep 31

19760717 200604 2 024

32 Supriadi 32
19731109 199303 1 009
33 Alfieya Hatiningsih 33
19751004 199809 2 001
34 Eko 34
Darmaningsih,A.Md.Kep
35 35
Puryono,A.Md.Keb
36 36
Sinarwanto,A.Md.Kep
37 37
Mulistiyanto