No.

Persyaratan Pendaftaran Dokumen Pendaftaran (Berkas Online) Format File

1. Identitas Diri KTP / SIM / Passport yang masih berlaku. *jpg / *pdf

2. Foto Pas Foto terbaru, ukuran file yang diupload *jpg / *pdf
maksimal 1 MB.

3. Setifikat Akreditasi : *jpg / *pdf

a. Dokter Warga Negara Indonesia

a. Program Studi Sarjana dari BAN PT
lulusan Program Studi Pendidikan
min A/B bagi lulusan tahun 2004 dan
Dokter /Fakultas Kedokteran (bagi
sesudahnya.
lulusan tahun 2004 dan sesudahnya)
b. Institusi dari BAN PT bagi lulusan
yang terakreditasiA/Boleh BAN-PT.
tahun 2015 dan sesudahnya.
b. Dokter Warga Negara Indonesia

lulusan dari Perguruan Tinggi

/Institusi PTN/PTS di Indonesia yang

terakreditasi BAN-PT (khusus bagi

lulusan tahun 2015 dan sesudahnya).

4. Khusus untuk Dokter Warga Negara Indonesia Khusus untuk Dokter Warga Negara Indonesia *jpg / *pdf
Lulusan Luar Negeri : Lulusan Luar Negeri :

a. Berasal dari prodi yang terakreditasi a. Sertifikat dari accreditation board.

(sertifikat dari accreditation board) b. Surat kesanggupan bermaterai

b. Memenuhi ketentuan KKI (program mengikuti program adaptasi, uji

adaptasi, uji kompetensi, mendapat kompetensi, dan pengurusan STR

STR) khusus.

5. Khusus untuk Dokter Warga Negara Asing : Khusus untuk Dokter Warga Negara Asing : *jpg / *pdf

a. Mendapat rekomendasi dari KBRI dari a. Surat Rekomendasi KBRI dari negara

negara asal mahasiswa asal.

b. Lulusan dari program studi yang b. sertifikat dari accreditation board.

terakreditasi (sertifikat c. Ijazah Transkip Akademik Sarjana

dari accreditation board) (dalam bahasa inggris).

c. Memiliki copy ijazah dan transkrip d. Pembelajaran kemampuan Bahasa

akademik yang setara (dalam Bahasa Indonesia selama 1 th dengan

 Inggris)
d. Calon mahasiswa yang diterima akan
mendapatkan pembelajaran
kemampuan Bahasa Indonesia
selama 1 tahun yang dibuktikan
dengan sertifikat BIPA (Bahasa
Indonesia Bagi Penutur Asing) dan
pembelajaran sosial budaya, kecuali
lulusan dokter umum Indonesia dan
memiliki STR Indonesia
e. Memiliki Surat Ijin/Persetujuan dari
Pemerintah RI sesuai dengan
kewenangannya, bila sudah diterima
sebagai calon mahasiswa di UNAIR
6. Tidak memiliki cacat tubuh atau ketunaan yang
dapat mengganggu kelancaran studi, dengan
bukti berupa Surat Keterangan dari
Lembaga/Rumah Sakit Pemerintah berwenang
dan masih berlaku.
7. Memiliki Surat Keterangan Bebas NAPZA
(Narkotik, Psikotropik dan Zat Additif lainnya)
dari RSUD Dr. Soetomo atau Rumah Sakit
Pemerintah lainnya, yang dibuat maksimal 3
(tiga) bulan terakhir.
8. Memiliki Ijazah Sarjana Pendidikan Dokter dan
Transkrip Akademik Sarjana Pendidikan Dokter,
yang telah dilegalisir oleh Dekan Fakultas
Kedokteran asal (tidak menerima konversi
Indeks Prestasi Kumulatif).
9. Memiliki Ijazah Pendidikan Profesi Dokter dan
Transkrip Pendidikan Profesi Dokter, yang telah
dilegalisir oleh Dekan Fakultas Kedokteran asal
(tidak menerima konversi Indeks Prestasi
Kumulatif).
10.
a. Bagi Calon Peserta PPDS, Lulusan
Program Studi S1 Pendidikan Dokter
sertifikat BIPA (Bahasa Indonesia Bagi
Penutur Asing dan pembelajaran
social budaya).
e. Visa Belajar Di UNAIR dari Pemerintah
RI.
Surat Keterangan dari Lembaga/Rumah Sakit *jpg / *pdf
Pemerintah yang berwenang dan masih berlaku
yang menyatakan tidak memiliki cacat tubuh
atau ketunaan.
Surat Keterangan Bebas Penggunaan NAPZA *jpg / *pdf
dari RSUD Dr. Soetomo atau Rumah Sakit
Pemerintah maksimal 3 (tiga) bulan terakhir.
Fotokopi Ijazah dan Fotokopi Transkrip *jpg / *pdf
Akademik Pendidikan Sarjana, yang dilegalisir
oleh Dekan FK asal (tidak menerima konversi
Indeks Prestasi Kumulatif).
Fotokopi Ijazah dan Fotokopi Transkrip *jpg / *pdf
Akademik Pendidikan Profesi Dokter, yang
dilegalisir oleh Dekan FK asal (tidak menerima
konversi Indeks Prestasi Kumulatif).
*jpg / *pdf
a. Bagi Calon Peserta PPDS, Lulusan
Program Studi S1 Pendidikan Dokter
 yang menggunakan Kurikulum Non- yang menggunakan Kurikulum Non-KBK

KBK : telah lulus dokter minimal 1 Menyertakan Fotokopi tanda bukti

(satu) tahun terhitung sejak kelulusan UKDI dan Surat Keterangan

dinyatakan lulus Ujian Kompetensi telah bekerja di Instansi Pelayanan

Dokter Indonesia (UKDI) dengan Kesehatan (Rumah Sakit

menyertakan fotokopi tanda bukti Pemerintah/Swasta atau Puskesmas)

kelulusan UKDI dan Surat Keterangan selama 1 (satu) tahun.

telah bekerja di Instansi Pelayanan b. Bagi Calon Peserta PPDS, Lulusan

Kesehatan (Rumah Sakit Program Studi S1 Pendidikan Dokter

Pemerintah/Swasta atau Puskesmas) yang menggunakan Kurikulum Berbasis

selama 1 (satu) tahun. Kompetensi (KBK) harap

b. Bagi Calon Peserta PPDS, Lulusan melampirkan Surat Tanda Selesai

Program Studi S1 Pendidikan Dokter Internship (STSI) yang diterbitkan oleh

yang menggunakan Kurikulum Komite Internship Dokter Indonesia

Berbasis Kompetensi (KBK) harap (KIDI) atau Surat Keterangan Selesai

melampirkan Surat Tanda Selesai Internship (SKSI) yang diterbitkan oleh

Internship (STSI) yang diterbitkan oleh Provinsi.

Komite Internship Dokter Indonesia

(KIDI) atau Surat Keterangan Selesai

Internship (SKSI) yang diterbitkan oleh

Provinsi.

11. Bagi Calon Peserta PPDS yang telah *jpg / *pdf

Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dan
melaksanakan PTT, wajib memiliki Fotokopi
Surat Keputusan Pengangkatan dan Penempatan PTT serta Surat Keterangan
Penempatan PTT serta Surat Keterangan Selesai
Selesai Masa Bakti dari Kementerian Kesehatan.
Masa Bakti dari Kementerian Kesehatan.
.

12. Bagi Calon Peserta PPDS yang berstatus Bagi Calon Peserta PPDS yang berstatus : *jpg / *pdf
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), wajib
melampirkan fotokopi Surat Keputusan
Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri a. Bagi Calon Peserta berstatus (PNS),

Sipil (CPNS) dan Surat Keputusan Pengangkatan wajib melampirkan fotokopi SK CPNS
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan bagi
dan SK PNS.
Calon Peserta PPDS yang berstatus sebagai
Anggota TNI/POLRI, wajib melampirkan b. Bagi Calon Peserta dari Anggota
fotokopi Surat Perintah (Sprin) Pertama dan
TNI/POLRI, wajib melampirkan
Surat Perintah (Sprin) terakhir.

13. Memiliki Surat Persetujuan untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
dari atasan (bagi yang sedang bekerja).
14. Memiliki Surat Rekomendasi dari Pengurus
Daerah - Ikatan Dokter Indonesia (IDI) setempat
yang menyatakan tidak pernah melakukan
malpraktek atau melakukan pelanggaran Kode
Etik Kedokteran Indonesia.
15. Memiliki Surat Rekomendasi dari Pengurus
Daerah - Ikatan Dokter Indonesia (IDI) untuk
pindah ke IDI Surabaya apabila sudah diterima
sebagai mahasiswa PPDS.
16. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
dari Konsil Kedokteran Indonesia yang masih
berlaku (minimal 6 bulan sebelum habis masa
berlakunya).
17. Membuat Surat Pernyataan bersedia mematuhi
semua peraturan yang berlaku di RSUD Dr.
Soetomo, Rumah Sakit Universitas Airlangga,
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan
Program Studi masing-masing.
18. Membuat Surat Pernyataan bahwa selama
menempuh Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) maupun setelah dinyatakan
lulus sebagai dokter spesialis, bersedia
ditugaskan di seluruh wilayah Indonesia, yang
diketahui dan disetujui oleh orang
tua/suami/istri.
19. Memiliki Surat Persetujuan untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di
Fakultas Kedokteran UNAIR dari Orang
tua/Suami/Isteri.
20. Calon Peserta PPDS yang akan memperoleh
Tugas Belajar dari Kementerian Kesehatan/ TNI/
POLRI/ Instansi Swasta, wajib memiliki Surat
Keterangan bahwa Biaya Pendidikan (SOP &
SP3) ditanggung Kementerian
fotokopi Surat Perintah (Sprin)
Pertama dan Terakhir.
Bagi NON PNS Memiliki Surat Persetujuan *jpg / *pdf
untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) dari atasan (bagi yang sedang
bekerja.
Surat Rekomendasi dari IDI setempat yang *jpg / *pdf
menyatakan tidak pernah melakukan
malpraktek atau melakukan pelanggaran Kode
Etik Kedokteran Indonesia.
Surat Rekomendasi dari IDI Asal untuk pindah *jpg / *pdf
ke IDI Surabaya apabila sudah diterima sebagai
mahasiswa PPDS.
STR Dokter yang masih berlaku (minimal 6 *jpg / *pdf
bulan sebelum habis masa berlakunya).
Surat Pernyataan bersedia mematuhi semua *jpg / *pdf
peraturan yang berlaku di RSUD Dr. Soetomo,
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan
Program Studi masing-masing bermaterai.
Surat Pernyataan bahwa selama menempuh *jpg / *pdf
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
maupun setelah dinyatakan lulus sebagai
dokter spesialis, bersedia ditugaskan di seluruh
wilayah Indonesia, yang diketahui dan disetujui
oleh orang tua/suami/istri.
Surat Persetujuan mengikuti PPDS di FK UNAIR *jpg / *pdf
dari Orang tua/Suami/Isteri (bermaterai).
Surat Keterangan Pembiayaan Pendidikan (SOP *jpg / *pdf
& SP3) ditanggung Kementerian
Kesehatan/TNI/POLRI/Instansi Swasta, yang
menugaskan.
 Kesehatan/TNI/POLRI/Instansi Swasta, yang
menugaskan.

21. Memiliki surat persetujuan/ Surat persetujuan/ rekomendasi/ penugasan *jpg / *pdf
rekomendasi/penugasan dari instansi induk, dari instansi induk, sebagai berikut :
sebagai berikut :

a. Surat persetujuan dari Dinas

a. Bagi calon peserta dari Kementerian
Kesehatan Propinsi setempat. (Bagi
Kesehatan dilampirkan surat
calon peserta dari Kementerian
persetujuan dari Dinas Kesehatan
Kesehatan dilampirkan)
Propinsi setempat.
b. Surat
b. Bagi calon peserta PPDS dari
Persetujuan/rekomendasi/penugasan
TNI/POLRI yang memperoleh Tugas
dari Mabes TNI/Kepala Kepolisian
Belajar dari Kementerian Pertahanan
Republik Indonesia (POLRI). (Bagi
dengan melampirkan Surat
calon peserta PPDS dari TNI/POLRI).
Persetujuan dari Mabes TNI/Kepala

Kepolisian Republik Indonesia (POLRI).

22. Memiliki Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/SKKB dari Polresta atau yang setingkat. *jpg / *pdf
(SKCK)/Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) Dan Bagi yang berasal dari TNI/POLRI, SKKB
dari Kepolisian Resort Kota (Polresta) atau yang dari kesatuan masing-masing yang telah
setingkat. Bagi Calon Peserta PPDS yang berasal dilegalisasi.
dari TNI/POLRI, wajib memiliki Surat
Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari kesatuan
masing-masing yang telah dilegalisasi.

23. Memiliki surat pernyataan tidak aktif sebagai Surat pernyataan tidak aktif sebagai anggota -
anggota partai politik, baik pada saat mendaftar partai politik, baik pada saat mendaftar
maupun selama mengikuti Program Pendidikan maupun selama mengikuti PPDS (bermaterai).
Dokter Spesialis (PPDS).

24. Memiliki Daftar Riwayat Hidup/Curriculum KLIK DISINI *jpg / *pdf

Vitae.

25. Surat Pernyataan Kebenaran Pengisian Biodata KLIK DISINI *pdf

26. Surat Penyataan UKA Bermaterai KLIK DISINI *pdf

SYARAT KHUSUS RADIOLOGI

No Persyaratan Pendaftaran Dokumen Pendaftaran (Berkas Online) Format File

.
1. Berusia tidak lebih dari 35 tahun pada saat Kartu Identitas yang masih berlaku (KTP / SIM / *jpg / *pdf
mulai Program Pendidikan Dokter Spesialis - Passport).
PPDS (1 Januari untuk periode seleksi Semester
Genap dan 1 Juli untuk periode seleksi
Semester Gasal)

2. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Program TRANSKRIP SARJANA ≥ 2,75. *jpg / *pdf
Pendidikan Akademik Sarjana Kedokteran ≥
2,75.

3. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Program TRANSKRIP PROFESI ≥ 3,00 *jpg / *pdf
Pendidikan Profesi Dokter ≥ 3,00.

4. Memiliki sertifikat ELPT dengan nilai ≥ 500 dari Sertifikat ELPT / TOEFL dengan nilai ≥ 500 dari *jpg / *pdf
Pusat Bahasa Universitas Airlangga atau Pusat Bahasa Universitas Airlangga atau dari
sertifikat TOEFL dengan nilai ≥ 500 dari lembaga lembaga yang diakui.
yang diakui.

5. Kesehatan Jiwa dinyatakan normal, dengan Hasil Paket Tes Kesehatan Jiwa (Psikotes, MMPI, *jpg / *pdf
melampirkan hasil Paket Tes Kesehatan Jiwa dan wawancara) yang dilakukan oleh
(Psikotes, MMPI, dan wawancara) yang Departemen Psikiatri RSUD Dr. Soetomo, yang
dilakukan oleh Departemen Psikiatri RSUD Dr. masih masa berlaku (hasil tes berlaku untuk 6
Soetomo, yang masih masa berlaku (hasil tes bulan ke depan)..
berlaku untuk 6 bulan ke depan).

6. Calon Peserta dengan jenis kelamin wanita Surat keterangan tidak hamil pada saat mulai *jpg / *pdf
tidak dalam keadaan hamil pada saat mulai pendidikan di tahun pertama (bermaterai).
pendidikan di tahun pertama

7. Telah bekerja minimal 1 tahun sebagai tenaga Surat Keterangan telah bekerja sebagai tenaga *jpg / *pdf
dokter di Pusat Pelayanan Kesehatan minimal dokter di Pusat Pelayanan Kesehatan minimal
12 bulan, sudah termasuk internship. 12 bulan, sudah termasuk internship.

8. Fungsi penglihatan baik termasuk tidak buta Surat keterangan dari dokter Spesialis Mata *jpg / *pdf
warna (total atau parsial), dibuktikan dengan (Fungsi penglihatan baik termasuk tidak buta
surat keterangan dari dokter Spesialis Mata. warna (total atau parsial)