No Persyaratan Pendaftaran Dokumen Pendaftaran (Berkas Form

. Online) at File

1. Identitas Diri KTP / SIM / Passport yang masih *jpg /

berlaku. *pdf

2. Foto Pas Foto terbaru, ukuran file yang *jpg /

diupload maksimal 6 MB. *pdf

3. a. Dokter Warga Negara Setifikat Akreditasi : *jpg /

*pdf
Indonesia lulusan
a. Program Studi Sarjana dari
Program Studi
BAN PT min A/B bagi lulusan
Pendidikan Dokter
tahun 2004 dan sesudahnya.
/Fakultas Kedokteran
b. Institusi dari BAN PT bagi
(bagi lulusan tahun
lulusan tahun 2015 dan
2004 dan sesudahnya)
sesudahnya.
yang
terakreditasiA/Boleh
BAN-PT.
b. Dokter Warga Negara
Indonesia lulusan dari
Perguruan Tinggi
/Institusi PTN/PTS di
Indonesia yang
terakreditasi BAN-PT
(khusus bagi lulusan
tahun 2015 dan
sesudahnya).

4. Khusus untuk Dokter Warga
Negara Indonesia Lulusan Luar
Negeri :
a. Berasal dari prodi yang
terakreditasi (sertifikat
dari accreditation board)
b. Memenuhi ketentuan
KKI (program adaptasi,
uji kompetensi,
mendapat STR)
Khusus untuk Dokter Warga Negara *jpg /
Indonesia Lulusan Luar Negeri : *pdf
a. Sertifikat dari accreditation
board.
b. Surat kesanggupan
bermaterai mengikuti program
adaptasi, uji kompetensi, dan
pengurusan STR khusus.
5. Khusus untuk Dokter Warga Khusus untuk Dokter Warga Negara *jpg /
Negara Asing : Asing : *pdf

a. Mendapat rekomendasi a. Surat Rekomendasi KBRI dari

dari KBRI dari negara negara asal.
asal mahasiswa b. sertifikat dari accreditation
b. Lulusan dari program board.
studi yang terakreditasi c. Ijazah Transkip Akademik
(sertifikat Sarjana (dalam bahasa
dari accreditation board) inggris).
c. Memiliki copy ijazah dan d. Pembelajaran kemampuan
transkrip akademik yang Bahasa Indonesia selama 1 th
setara (dalam Bahasa dengan sertifikat BIPA
Inggris) (Bahasa Indonesia Bagi
d. Calon mahasiswa yang Penutur Asing dan
diterima akan pembelajaran social budaya).
mendapatkan e. Visa Belajar Di UNAIR dari
pembelajaran Pemerintah RI.
kemampuan Bahasa
Indonesia selama 1
tahun yang dibuktikan
dengan sertifikat BIPA
(Bahasa Indonesia Bagi
Penutur Asing) dan
pembelajaran sosial
budaya, kecuali lulusan
dokter umum Indonesia
dan memiliki STR
Indonesia
e. Memiliki Surat
Ijin/Persetujuan dari
Pemerintah RI sesuai
dengan kewenanganya,
bila sudah diterima
sebagai calon
mahasiswa di UNAIR
6. Tidak memiliki cacat tubuh atau
ketunaan yang dapat
mengganggu kelancaran studi,
dengan bukti berupa Surat
Keterangan dari
Lembaga/Rumah Sakit
Pemerintah berwenang dan
masih berlaku..
7. Memiliki Surat Keterangan
Bebas NAPZA (Narkotik,
Psikotropik dan Zat Additif
lainnya) dari RSUD Dr.
Soetomo atau Rumah Sakit
Pemerintah lainnya, yang
dibuat maksimal 3 (tiga) bulan
terakhir.
8. Memiliki Ijazah Sarjana
Pendidikan Dokter dan
Transkrip Akademik Sarjana
Pendidikan Dokter, yang telah
dilegalisir oleh Dekan Fakultas
Kedokteran asal (tidak
menerima konversi Indeks
Prestasi Kumulatif).
9. Memiliki Ijazah Pendidikan
Profesi Dokter dan Transkrip
Pendidikan Profesi Dokter,
yang telah dilegalisir oleh
Dekan Fakultas Kedokteran
asal (tidak menerima konversi
Indeks Prestasi Kumulatif).
10 a. Bagi Calon Peserta
. *pdf
PPDS, Lulusan
Program Studi S1
Pendidikan Dokter yang
menggunakan
Kurikulum Non-KBK :
telah lulus dokter
minimal 1 (satu) tahun
terhitung sejak
dinyatakan lulus Ujian
Kompetensi Dokter
Indonesia (UKDI)
Surat Keterangan dari *jpg /
Lembaga/Rumah Sakit Pemerintah *pdf
yang berwenang dan masih berlaku
yang menyatakan tidak memiliki
cacat tubuh atau ketunaan.
Surat Keterangan Bebas *jpg /
Penggunaan NAPZA dari RSUD Dr. *pdf
Soetomo atau Rumah Sakit
Pemerintah maksimal 3 (tiga) bulan
terakhir.
Fotokopi Ijazah dan Fotokopi *jpg /
Transkrip Akademik Pendidikan *pdf
Sarjana, yang dilegalisir oleh Dekan
FK asal (tidak menerima konversi
Indeks Prestasi Kumulatif).
Fotokopi Ijazah dan Fotokopi *jpg /
Transkrip Akademik Pendidikan *pdf
Profesi Dokter, yang dilegalisir oleh
Dekan FK asal (tidak menerima
konversi Indeks Prestasi Kumulatif).
a. Bagi Calon Peserta PPDS, *jpg /
Lulusan Program Studi S1
Pendidikan Dokter yang
menggunakan Kurikulum Non-
KBK Menyertakan Fotokopi
tanda bukti kelulusan UKDI
dan Surat Keterangan telah
bekerja di Instansi Pelayanan
Kesehatan (Rumah Sakit
Pemerintah/Swasta atau
Puskesmas) selama 1 (satu)
tahun.
 dengan menyertakan b. Bagi Calon Peserta PPDS,
fotokopi tanda bukti Lulusan Program Studi S1
kelulusan UKDI dan Pendidikan Dokter yang
Surat Keterangan telah menggunakan Kurikulum
bekerja di Instansi Berbasis Kompetensi (KBK)
Pelayanan Kesehatan harap melampirkan Surat
(Rumah Sakit Tanda Selesai Internship
Pemerintah/Swasta (STSI) yang diterbitkan oleh
atau Puskesmas) Komite Internship Dokter
selama 1 (satu) tahun. Indonesia (KIDI) atau Surat
b. Bagi Calon Peserta Keterangan Selesai Internship
PPDS, Lulusan (SKSI) yang diterbitkan oleh
Program Studi S1 Provinsi.
Pendidikan Dokter yang
menggunakan
Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK)
harap melampirkan
Surat Tanda Selesai
Internship (STSI) yang
diterbitkan oleh Komite
Internship Dokter
Indonesia (KIDI) atau
Surat Keterangan
Selesai Internship
(SKSI) yang diterbitkan
oleh Provinsi.

11 Bagi Calon Peserta PPDS Fotokopi Surat Keputusan *jpg /

. yang telah melaksanakan PTT,
wajib memiliki Fotokopi Surat
Keputusan Pengangkatan dan
Penempatan PTT serta Surat
Keterangan Selesai Masa Bakti
dari Kementerian Kesehatan.
*pdf
Pengangkatan dan Penempatan PTT
serta Surat Keterangan Selesai Masa
Bakti dari Kementerian Kesehatan. .

12 Bagi Calon Peserta PPDS Bagi Calon Peserta PPDS yang *jpg /
. yang berstatus sebagai berstatus : *pdf
Pegawai Negeri Sipil (PNS),
wajib melampirkan fotokopi
Surat Keputusan
 Pengangkatan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
dan Surat Keputusan
Pengangkatan sebagai
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
dan bagi Calon Peserta PPDS
yang berstatus sebagai
Anggota TNI/POLRI, wajib
melampirkan fotokopi Surat
Perintah (Sprin) Pertama dan
Surat Perintah (Sprin) terakhir.
13 Memiliki Surat Persetujuan
. untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS) dari atasan (bagi yang
sedang bekerja).
14 Memiliki Surat Rekomendasi
. dari Pengurus Daerah - Ikatan
Dokter Indonesia (IDI)
setempat yang menyatakan
tidak pernah melakukan
malpraktek atau melakukan
pelanggaran Kode Etik
Kedokteran Indonesia.
15 Memiliki Surat Rekomendasi
. dari Pengurus Daerah - Ikatan
Dokter Indonesia (IDI) untuk
pindah ke IDI Surabaya apabila
sudah diterima sebagai
mahasiswa PPDS.
16 Memiliki Surat Tanda
. Registrasi (STR) Dokter dari
Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku (minimal 6
bulan sebelum habis masa
berlakunya).
17 Membuat Surat Pernyataan
. bersedia mematuhi semua
peraturan yang berlaku di
RSUD Dr. Soetomo, Fakultas
Kedokteran Universitas
Airlangga dan Program Studi
masing-masing.
a. Bagi Calon Peserta berstatus
(PNS), wajib melampirkan
fotokopi SK CPNS dan SK
PNS.
b. Bagi Calon Peserta dari
Anggota TNI/POLRI, wajib
melampirkan fotokopi Surat
Perintah (Sprin) Pertama dan
Terakhir.
Bagi NON PNS Memiliki Surat *jpg /
Persetujuan untuk mengikuti Program *pdf
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
dari atasan (bagi yang sedang
bekerja.
Surat Rekomendasi dari IDI setempat *jpg /
yang menyatakan tidak pernah *pdf
melakukan malpraktek atau
melakukan pelanggaran Kode Etik
Kedokteran Indonesia.
Surat Rekomendasi dari IDI Asal *jpg /
untuk pindah ke IDI Surabaya apabila *pdf
sudah diterima sebagai mahasiswa
PPDS.
STR Dokter yang masih berlaku *jpg /
(minimal 6 bulan sebelum habis *pdf
masa berlakunya).
Surat Pernyataan bersedia mematuhi *jpg /
semua peraturan yang berlaku di *pdf
RSUD Dr. Soetomo, Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga
dan Program Studi masing-masing
bermaterai.
18 Membuat Surat Pernyataan
. bahwa selama menempuh
Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) maupun
setelah dinyatakan lulus
sebagai dokter spesialis,
bersedia ditugaskan di seluruh
wilayah Indonesia, yang
diketahui dan disetujui oleh
orang tua/suami/istri.
19 Memiliki Surat Persetujuan
. untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS) di Fakultas Kedokteran
UNAIR dari Orang
tua/Suami/Isteri.
20 Calon Peserta PPDS yang
. akan memperoleh Tugas
Belajar dari Kementerian
Kesehatan/ TNI/POLRI/Instansi
Swasta, wajib memiliki Surat
Keterangan bahwa Biaya
Pendidikan (SOP & SP3)
ditanggung Kementerian
Kesehatan/TNI/POLRI/Instansi
Swasta, yang menugaskan.
21 Memiliki surat
. persetujuan/rekomendasi/penu
gasan dari instansi induk,
sebagai berikut :
a. Bagi calon peserta dari
Kementerian Kesehatan
dilampirkan surat
persetujuan dari Dinas
Kesehatan Propinsi
setempat.
b. Bagi calon peserta
PPDS dari TNI/POLRI
yang memperoleh
Tugas Belajar dari
Kementerian
Pertahanan dengan
melampirkan Surat
Surat Pernyataan bahwa selama *jpg /
menempuh Program Pendidikan *pdf
Dokter Spesialis (PPDS) maupun
setelah dinyatakan lulus sebagai
dokter spesialis, bersedia ditugaskan
di seluruh wilayah Indonesia, yang
diketahui dan disetujui oleh orang
tua/suami/istri.
Surat Persetujuan mengikuti PPDS di *jpg /
FK UNAIR dari Orang *pdf
tua/Suami/Isteri (bermaterai).
Surat Keterangan Pembiayaan *jpg /
Pendidikan (SOP & SP3) ditanggung *pdf
Kementerian
Kesehatan/TNI/POLRI/Instansi
Swasta, yang menugaskan.
Surat *jpg /
persetujuan/rekomendasi/penugasan *pdf
dari instansi induk, sebagai berikut :
a. Surat persetujuan dari Dinas
Kesehatan Propinsi setempat.
(Bagi calon peserta dari
Kementerian Kesehatan
dilampirkan)
b. Surat
Persetujuan/rekomendasi/pen
ugasan dari Mabes
TNI/Kepala Kepolisian
Republik Indonesia (POLRI).
(Bagi calon peserta PPDS dari
TNI/POLRI).
 Persetujuan dari Mabes
TNI/Kepala Kepolisian
Republik Indonesia
(POLRI).

22 Memiliki Surat Keterangan SKCK/SKKB dari Polresta atau yang *jpg /

. Catatan Kepolisian setingkat. Dan Bagi yang berasal dari *pdf
(SKCK)/Surat Keterangan TNI/POLRI, SKKB dari kesatuan
Kelakuan Baik (SKKB) dari masing-masing yang telah
Kepolisian Resort Kota dilegalisasi.
(Polresta) atau yang setingkat.
Bagi Calon Peserta PPDS
yang berasal dari TNI/POLRI,
wajib memiliki Surat
Keterangan Kelakuan Baik
(SKKB) dari kesatuan masing-
masing yang telah dilegalisasi.

23 Memiliki Daftar Riwayat Daftar Riwayat Hidup/Curriculum *jpg /

. Hidup/Curriculum Vitae. Vitae. *pdf

24 Memiliki surat pernyataan tidak Surat pernyataan tidak aktif sebagai -

. aktif sebagai anggota partai
politik, baik pada saat
mendaftar maupun selama
mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS).
anggota partai politik, baik pada saat
mendaftar maupun selama mengikuti
PPDS (bermaterai).