PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN

UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL

Jl. Raya. Praya – Mantang KM 6 Desa Aik Mual Kec. Praya Kab.Lombok Tengah Kode Post 83511

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor: 417/B.8/PKM-AML/I/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

NO NAMA NIP/NRTPP JABATAN STR MASA

BERLAKU
1 ARIANI 198104142007012010 KORDINATOR 1814622224222387 14/04/2023
SISWANTI, LABORATORIUM
S.Tr.Kes
2 SARLUDY, S.Si 197010201992031004 PETUGAS 1814511182372578 20/10/2023
LABORATORIUM

3 DENDA PETUGAS 1814522224190001 06/02/2027

FEBYANA LABORATORIUM
ROSADI,
A.Md,AK
4 NENY PETUGAS 1814621214106754 22/04/2026
HELVIANA, LABORATORIUM
S.Tr.Kes

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang klinis kepada:

Nama : Terlampir
Jabatan : Terlampir
Untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium sederhana di jam kerja pada unit sebagai
berikut:
1. Ruang Tindakan dan Intalasi Gawat Darurat
2. Ruang Inap
3. Rawat Bersalin
4. Pos Bersalin Desa (POLINDES)
Pemeriksaan laboratorium sederhana yang dapat dilakukan meliputi:
1. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dengan metode stik
 2. Pemeriksaan Hemoglobin (Hb) dengan metode stik
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pendelegasian wewenang
1. Mengacu pada SOP pelayanan klinis yang berlaku pada UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual
2. Surat pendelegasian wewenang berlaku selama yang diberi pendelegasian wewenang masih
bertugas di unit layanan yang disebutkan
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan dengan penuh tanggung jawab
sebagaimana mestinya.

Aik Mual, 02 Januari 2023

Pemimpin Pemberi Pendelegasi Wewenang

BLUD UPTD Puskesmas Aik Mual
H. Lalu Azhar, SKM.
NIP. 19681231 198903 1 072
1. Ariani Siswanti, S.Tr.Kes
NIP. 198104142007012010
2. Sarludy, S.Si
NIP. 197010201992031004
3. Denda Febyana Rosadi, A. Md.
AK
4. Neny Helviana, S.Tr. Kes
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK
TENGAH DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Jl. Raya. Praya – Mantang KM 6 Desa Aik Mual Kec. Praya
Kab.Lombok Tengah Kode Post 83511

Lampiran : Surat Pendelegasian Wewenang

Nomor : 417/B.8/PKM-AML/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023

NO NAMA JABATAN
1 Baiq Winarni, A.Md.Kep Perawat
2 Supianti, A.Md.Kep Perawat
3 H Srijudin, S.Kep Perawat
4 Ns.Mahadi, S.Kep. Perawat
5 Ns.Anita Solehati, S.Kep. Perawat
6 Abdul Hakim, S.ST. Perawat
7 Ns.Maz’at, S.Kep. Perawat
8 Sri Yuliana, A.Md.Kep. Perawat
9 Ns.Nila Isanggraeni, S.Kep. Perawat
10 Ns.Makiyah, S.Kep. Perawat
11 Ns.Dewi Hardiyanti, S.Kep. Perawat
12 A’aang Kasnepati, S.Kep. Perawat
13 Sabarudin, S.Kep. Perawat
14 Ns.Kamrizal Leh Bahri, S.Kep. Perawat
15 Ns.Rudi Hartono, S.Kep Perawat
16 Andi Busriadi, A.Md.Kep Perawat
17 Ns.Fadli Rais, S.Kep. Perawat
18 Ns.Mardiana Wahyuni, S.Kep. Perawat
19 Ns. H. Nasrul Hakim, S.Kep. Perawat
20 Baiq Nana Rosiatin, A.Md.Kep Perawat
21 Ns. Lili Rohmania, S.Kep. Perawat
22 Ns. Ari Mazandi, S.Kep. Perawat
23 Ns. Erlan Setiadi, S.Kep. Perawat
24 Ns. Husni Tamrin, S.Kep. Perawat
25 Ns. Zulfikri, S.Kep. Perawat
26 Siti Ulfa F, A.Md.Kep Perawat
27 Irawati A.Md.Kep Perawat
28 Hasmi Noviana A.Md.Kep Perawat
29 Ns. Aprian Ami, S.Kep. Perawat
30 Sri Rahmawati, Amd.Keb Bidan
31 Hj. Wayan Mujungasih, SST Bidan
32 Laila Huzaimi, Amd.Keb Bidan
33 Fibi Dian Murdianti, Amd.Keb Bidan
35 Hj. Hakiah, Amd.Keb Bidan
36 Baiq Iramayasari, Amd.Keb Bidan
37 Nia Andriani, Amd.Keb Bidan
38 Wiwin Susi Susanti, Amd.Keb Bidan
39 Nurul Hasanah, Amd.Keb Bidan
40 Baiq Desi Arisanti, Amd.Keb Bidan
41 Ria Anistia Sikir, Amd.Keb Bidan
42 Nurul Sharfina A., Amd.Keb Bidan
43 Roaini, Amd.Keb Bidan
44 Hartuti Filaila, Amd.Keb Bidan
45 Desy Hasnayanti, Amd.Keb Bidan
46 Leny Handayani, Amd.Keb Bidan
47 Maslihan Wardaini, Amd.Keb Bidan
48 Sunarti, Amd.Keb Bidan
49 Baiq Susti Ariyanti, Amd.Keb Bidan
50 Baiq Nurhidayati N., Amd.Keb Bidan
51 Masrotul Ngatikoh, Amd.Keb Bidan
52 Ika Pertiwi, Amd.Keb Bidan
53 Asmawati, Amd.Keb Bidan
54 Aminatuzzahroh, Amd.Keb Bidan
55 Malina, Amd.Keb. Bidan
56 Lina Hartina Susmi, Amd.Keb Bidan
57 Herlita Jepri, Amd.Keb Bidan
58 Wiwik Susilawati, Amd.Keb Bidan
59 Haeranah, Amd.Keb Bidan
60 Faoziah, Amd.Keb Bidan
61 Niswatul Hawari, Amd.Keb Bidan
62 Niswatul Hawari, Amd.Keb Bidan
63 Asiawati Prabandri, SST Bidan
64 Baiq Dita Sumi R, Amd.Keb Bidan
65 Monalisa, Amd.Keb Bidan
66 Mardiana, Amd.Keb Bidan
67 Yuni Oktavia, Amd.Keb Bidan
68 Ratna Dewi Pratama, Amd.Keb Bidan
69 Desty Farhiana, Amd.Keb Bidan
70 Luluk Perwati, Amd.Keb
71 Destya Farhiana, STr.Keb
Pemimpin
BLUD UPTD Puskesmas Aik Mual
H. Lalu Azhar, SKM.
NIP. 19681231 198903 1 072
Bidan
Aik Mual, 02 Januari 2023
Pemberi Pendelegasi Wewenang
1. Ariani Siswanti, S.Tr.Kes
NIP. 198104142007012010
2. Sarludy, S.Si
NIP. 197010201992031004
3. Denda Febyana Rosadi, A. Md. AK
4. Neny Helviana, S.Tr. Kes