Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pengajuan

    Diunggah oleh

    Kasijani Sunarno
    4 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    2. Form Pengajuan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Form Pengajuan

    Diunggah oleh

    Kasijani Sunarno

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PENGAJUAN SEBAGAI

    FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

    I. DATA FASILITAS KESEHATAN

    1. Nama FKTP : PUSKESMAS KEDUNGDUNG

    2. Alamat
    a. Jalan dan Nomor : JALAN RAYA KEDUNGDUNG NO.10 RT RW
    b. Kelurahan : MOKTESAREH
    c. Kecamatan : KEDUNGDUNG
    d. Kabupaten : SAMPANG
    e. Kode Post (wajib diisi) : 69252
    3. Email : pkkedungdung@gmail.com
    4. Telepon/HP - Faksimili : Telp. 081933001008

    5. Nama Dokter / Gigi : 1 . dr.Hilmi Ainul Yaqin Syah


    copy SIP dilampirkan 2 . drg. Djohan Drajit Widjaja
    3 dr. Dimas Bangkit Irawan
    4 . dr.Miana Tini Astutik
    6. Nama Dokter / Gigi Pengganti : 1.
    copy SIP dilampirkan 2.

    7. Nama Perawat/Bidan (jika ada) : 1 . Kasijani ,S.ST


    copy SIK dilampirkan 2 . Ning Susilo
    3 . Aminatun Fadiana,S.kep.NS
    4 . Latifah,S.Kep.Ns
    5 . Ria Risana,S.Kep
    6 . UMALAH,S.Kep.Ns
    7 . Zulmi Nanda Saputra

    8 . Ach.Nor Cholis Majid

    9 . Ach.Baijuri
    10 . Moh.Sodiq
    11 . Siti Fadilah
    12 . Mufarid
    13 . Araty Indriyawati ,S.ST
    14 . Sunarwati,S.tr.Keb
    15 . Erni Susilowati,S,ST
    16 . Nurul Hayati Amd.Kep
    17 . Amiroh Dwi H.S,tr.keb
    18 . Roudatul Jannah,A.Md.Keb
    19 . Erna Irenawati,A.Md.Keb
    20 . Eni Mei Fita Sari,A.Md.Keb
    21 . Nuzula Rokhmah,A.Md.Keb
    22 . Mudrikah,A.Md.Keb
    23 . Eni Suryati,A.Md.Keb
    24 . Rum Kiromah,A.Md.Keb
    25 . Llilin Liana
    8. Bidan Jejaring :
    copy SIPB,NPWP, Rekening,KTP
    kontrak jejaring dilampirkan

    9. Nama Apotek Jejaring :


    copy SIA, SIPA,KTP Apoteker
    kontrak jejaring dilampirkan

    10. Nama Laboratorium Jejaring :


    copy SIO, SIP Penanggung
    Jawab,KTP
    kontrak jejaring dilampirkan
    11. Nama Tenaga Administrasi 1. M. Quraisyi Asid, S.Kep.Ns
    2. Siti Nofitasari A.Md.RMIK
    3. Sukri
    4. Rusdi SE
    5. Mardiana
    12. Waktu Pelayanan
    a. Hari : SENIN s/d SABTU (Senin - Sabtu)
    b. Jam Pelayanan : 07.45 s/d 12.30 (Minimal 6 Jam)

    Sampang , September 2022

    TTD & Stempel

    dr.Hilmi Ainul Yaqin Syah


    NIP : 19880920 201503 1 005

    Anda mungkin juga menyukai