PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANJI
Jl. Raya Mangaran No.02 Telp. (0338) 675067 PANJI
SITUBONDO 68361
E-mail : puskesmas.panji@yahoo

TANDA BUKTI KEDATANGAN

KEGIATAN BOK PUSKESMAS PANJI
1 Nama atasan yang berwenang memberikan Bagus Sulaksono, S.Kep,M.Si
perintah NIP. 19710316 199503 1 003
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Diyah Utami E, A.Md.Keb
2. Devi Mardianti, A.Md.Keb
3. Eka Novalia S, A.Md.Kep
4. Lida Liana, A.Md.Kep
5. Yuliati Siti Nurbaya, S.Kep,Ners
6. Hasmi Dwi Novika, S.Kep,Ners
7. Ahmad Faruq Iqbal, A.Md.Kep
8. Liza Ayuning Swaharrani, S.Kep,Ners
9. Ira Kurnia Widari, A.Md.Kep
10. Karna Dwi Atmaja, S.Kep,Ners
11. Windiyatin Khoiriyah, A.Md.Kep
12. Riyan Faradika, S.KM
13. Joni Hardianto
14. Rudy Hery Susyanto, A.Md.AK
15. Soemartono
3 a. Jabatan 1. Bidan Pelaksana
2. Bidan
3. Perawat
4. Perawat Pelaksana
5. Perawat Pelaksana
6. Perawat Pelaksana
7. Perawat
8. Perawat
9. Perawat
10. Perawat
11. Perawat
12. Promkes
13. Asisten Apoteker
14. Penata Laborat
15. Fungsional Umum

b. Pangkat 1. Penata Muda/III.a

2. –
3. –
4. Penata Muda TK.I/III.b
5. Penata Muda/III.a
6. Penata/III.c
7. –
8. –
9. –
10. –
11. –
12. –
13. Penata Muda/III.a
14. Pengatur Tk.I/II.d
15. Penata Muda Tk.I/III.b
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pendekar Panji Kelurahan Ardirejo
5 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Panji
 b. Tempat tujuan b. Kelurahan Ardirejo
6 a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 19 Juni 2019
c. Tanggal kembali c. 19 Juni 2019
7 Anggaran perjalanan DAK BOK Tahun 2019
8 Keterangan
Situbondo,19 Juni 2019

Bagus Sulaksono, S.Kep. M.Si

NIP. 19710316 199503 1 003
Situbondo, 19 Juni 2019

………………………………………..
………………………………………...

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANJI
Jl. Raya Mangaran No.02 Telp. (0338) 675067 PANJI
 SITUBONDO 68361
E-mail : puskesmas.panji@yahoo

TANDA BUKTI KEDATANGAN

KEGIATAN BOK PUSKESMAS PANJI

1 Nama atasan yang berwenang memberikan Bagus Sulaksono, S.Kep,M.Si

perintah NIP. 19710316 199503 1 003
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Widha Trisyating T, A.Md.Keb
2. Desy Sulistiawati, A.Md.Keb
3. Windiyatin K, A.Md.Kep
4. Lida Liana, A.Md.Kep
5. Yuliati Siti N, S.Kep,Ners
6. Hasmi Dwi N, S.Kep,Ners
7. Ahmad Faruq Iqbal, A.Md.Kep
8. Eka Novalia S, A.Md.Kep
9. Ira Kurnia Widari, A.Md.Kep
10. Karna Dwi Atmaja, A.Md.Kep
11. Liza Ayuning S, S.Kep,Ners
12. Riyan Faradika, S.KM
13. Joni Hardianto
14. Amalia Harinda, A.Md.Keb
15. Soemartono
3 a. Jabatan 1. Bidan Pelaksana
2. Bidan
3. Perawat
4. Perawat Pelaksana
5. Perawat Pelaksana
6. Perawat Pelaksana
7. Perawat
8. Perawat
9. Perawat
10. Perawat
11. Perawat
12. Promkes
13. Asisten Apoteker
14. Bidan
15. Fungsional Umum

b. Pangkat 1.
2. –
3. –
4. Penata Muda TK.I/III.b
5. Penata Muda/III.a
6. Penata/III.c
7. –
8. –
9. –
10. –
11. –
12. –
13. Penata Muda/III.a
14. –
15. Fungsional Umum
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pendekar Panji
5 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Panji
 b. Tempat tujuan b. Desa Kayuputih
6 a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 11 April 2019
c. Tanggal kembali c. 11 April 2019
7 Anggaran perjalanan DAK BOK Tahun 2019
8 Keterangan
Situbondo, 11 April 2019

Bagus Sulaksono, S.Kep. M.Si

NIP. 19710316 199503 1 003
Situbondo, 11 April 2019

………………………………………..
………………………………………...

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANJI
Jl. Raya Mangaran No.02 Telp. (0338) 675067 PANJI
 SITUBONDO 68361
E-mail : puskesmas.panji@yahoo

TANDA BUKTI KEDATANGAN

KEGIATAN BOK PUSKESMAS PANJI
1 Nama atasan yang berwenang memberikan Bagus Sulaksono, S.Kep,M.Si
perintah NIP. 19710316 199503 1 003
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Ita Wulandari, A.Md.Keb
2. Fandri Ima Prasetyo, A.Md.Keb
3. Liza Ayuning Swaharrani, S.Kep,Ners
4. Lida Liana, A.Md.Kep
5. Yuliati Siti Nurbaya, S.Kep,Ners
6. Hasmi Dwi Novika, S.Kep,Ners
7. Ahmad Faruq Iqbal, A.Md.Kep
8. Eka Novalia S, A.Md.Kep
9. Ira Kurnia Widari, A.Md.Kep
10. Karna Dwi Atmaja, S.Kep,Ners
11. Windiyatin Khoiriyah, A.Md.Kep
12. Riyan Faradika, S.KM
13. Joni Hardianto
14. Amalia Harinda, A.Md.Keb
15. Soemartono
3 c. Jabatan 1. Bidan
2. Perawat
3. Perawat
4. Perawat Pelaksana
5. Perawat Pelaksana
6. Perawat Pelaksana
7. Perawat
8. Perawat
9. Perawat
10. Perawat
11. Perawat
12. Promkes
13. Asisten Apoteker
14. Bidan
15. Fungsional Umum

d. Pangkat 1. –
2. –
3. –
4. Penata Muda TK.I/III.b
5. Penata Muda/III.a
6. Penata/III.c
7. –
8. –
9. –
10. –
11. –
12. –
13. Penata Muda/III.a
14. –
15. Fungsional Umum
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pendekar Panji
5 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Panji
b. Tempat tujuan b. Kelurahan Mimbaan
 6 a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 April 2019
c. Tanggal kembali c. 23 April 2019
7 Anggaran perjalanan DAK BOK Tahun 2019
8 Keterangan
Situbondo, 23 April 2019

Bagus Sulaksono, S.Kep. M.Si

NIP. 19710316 199503 1 003
Situbondo, 23 April 2019

………………………………………..
………………………………………...

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANJI
Jl. Raya Mangaran No.02 Telp. (0338) 675067 PANJI
SITUBONDO 68361
 E-mail : puskesmas.panji@yahoo

TANDA BUKTI KEDATANGAN

KEGIATAN BOK PUSKESMAS PANJI

1 Nama atasan yang berwenang memberikan Bagus Sulaksono, S.Kep,M.Si

perintah NIP. 19710316 199503 1 003
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Diyah Utami E S, A.Md.Keb
2. Devi Mardianti, A.Md.Keb
3. Windiyatin K, A.Md.Kep
4. Lida Liana, A.Md.Kep
5. Yuliati Siti N, S.Kep,Ners
6. Hasmi Dwi N, S.Kep,Ners
7. Ahmad Faruq Iqbal, A.Md.Kep
8. Eka Novalia S, A.Md.Kep
9. Ira Kurnia Widari, A.Md.Kep
10. Karna Dwi Atmaja, A.Md.Kep
11. Liza Ayuning S, S.Kep,Ners
12. Riyan Faradika, S.KM
13. Joni Hardianto
14. Rudy Hery Susyanto, A.Md.AK
15. Soemartono
3 c. Jabatan 1. Bidan Pelaksana
2. Bidan
3. Perawat
4. Perawat Pelaksana
5. Perawat Pelaksana
6. Perawat Pelaksana
7. Perawat
8. Perawat
9. Perawat
10. Perawat
11. Perawat
12. Promkes
13. Asisten Apoteker
14. Analis Kesehatan
15. Fungsional Umum

d. Pangkat 1.
2. –
3. –
4. Penata Muda TK.I/III.b
5. Penata Muda/III.a
6. Penata/III.c
7. –
8. –
9. –
10. –
11. –
12. –
13. Penata Muda/III.a
14. Pengatur Tk.I/II.d
15. Fungsional Umum
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pendekar Panji
5 c. Tempat berangkat c. Puskesmas Panji
d. Tempat tujuan d. Kelurahan Ardirejo
 6 d. Lamanya perjalanan d. 1 (Satu) Hari
e. Tanggal berangkat e. 19 Juni 2019
f. Tanggal kembali f. 19 Juni 2019
7 Anggaran perjalanan DAK BOK Tahun 2019
8 Keterangan
Situbondo, 19 Juni 2019

Bagus Sulaksono, S.Kep. M.Si

NIP. 19710316 199503 1 003
Situbondo, 19 Juni 2019

………………………………………..
………………………………………...