PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CERMEE
Jl.Raya Cermee – Bondowoso No. ((0332)561248
Website: http://puskesmas-Cermee.blogspot.com,
Email: puskesmascermee@gmail.com
KECAMATAN CERMEE
BONDOWOSO
KodePos 68286

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SUPERVISI FASILITATIF
DI PUSKESMAS CERMEE

I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan di wilayah
memiliki jaringan puskesmas yang ada di setiap desa. Puskesmas Cermee
memiliki 15 jaringan, terdiri dari 5 Pustu dan 10 Ponkesdes. Puskesmas Cermee
terdiri dari Pustu Grujugan,,Pustu Cermee,Pustu Bajuran,Pustu Jirek Mas,Pustu
Kladi. Ponkesdes Puskesmas Cermee terdiri dari Ponkesdes Plalangn,Ponkesdes
Ramban Kulon,Ponkesdes Ramban Wetan,Ponkesdes Suling Kulon,Ponkesdes
Suling Wetan,Ponkesdes Bercak,Ponkesdes Bercak Asri,Ponkesdes Batu
Ampar,Ponkesdes Solor,Ponkesdes Batu Salang. Semua jaringan puskesmas
tersebut memiliki masing-masing 1 perawat dan 1 bidan.
Ke lima belas jaringan puskesmas tersebut memberikan pelayanan dalam
gedung dan luar gedung kepada masyarakat di wilayah masing-masing. Dalam
memberikan pelayanan tersebut, untuk menjamin penyelenggaraan pelayanan
yang baik dan sesuai standar diperlukan monitoring dan evaluasi oleh
Penanggung Jawab Jaringan Puskesmas. Monitoring dan evaluasi ini diwujudkan
dalam kegiatan Supervisi Fasilitatif Jaringan Puskesmas.
Pada tahun 2020 data supervisi fasilitatif tingkat kepatuhan untuk Asuhan
Persalinan yaitu Desa Grujugan (94,9%), Desa ramban Kulon (97,6%), Desa
Ramban Wetan (91,7%), Desa Suling Kulon (90,5%), Desa Suling Wetan
(91,3%), Desa Cermee (93,3%), Desa Bercak (88,9%), Desa Kladi (95,7%), Desa
Solor (93,3%), Desa Bajuran (98,8%), Desa Jirek Mas (94,1%), Desa Batu
Salang (88,5%), Desa Batu Ampar (88,9%), Desa Palalangan (90,1%) dan Desa
Bercak Asri (91,3%) sedangkan Tingkat Kepatuhan Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak yaitu Desa Grujugan (88%), Desa ramban Kulon (90,4%), Desa Ramban
Wetan (85%), Desa Suling Kulon (82,8%), Desa Suling Wetan (84,4%), Desa
 Cermee (87,7%), Desa Bercak (84,4%), Desa Kladi (87,7%), Desa Solor (87,7%),
Desa Bajuran (91,5%), Desa Jirek Mas (87,7%), Desa Batu Salang (78,1%), Desa
Batu Ampar (81,4%), Desa Palalangan (85%) dan Desa Bercak Asri (83,9%) .
Dari data di atas untuk meningkatkan kualitas Pustu dan Ponkesdes maka
Puskesmas Cermee melakukan kegiatan supervisi fasilitatif.
1.2 Tujuan
a. Tujuan Umum
Meningkatkan kinerja pelayanan dasar KIA di Ponkesdes dan Pustu serta
kinerja Puskesmas melalui memaksimalkan tugas pokok dan fungsi tim
Penyeliaan fasilitatif KIA yang berada di Puskesmas.
b. Tujuan Khusus
- Memberikan orientasi, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi penyeliaan
fasilitatif di Puskesmas Cermee.
- Pemantauan dan evaluasi kegiatan penyeliaan fasilitatif KIA secara
khusus dan program KIA secara menyeluruh.

II. RENCANA KEGIATAN

2.1 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan yang akan dilaksanakan berupa supervisi fasilitatif jaringan puskesmas
2.2 Cara Pelaksanaan
a. Metode
Kunjungan ke jaringan puskesmas, Wawancara dan Observasi
b. Sarana
Buku daftar tilik supervisi fasilitatif
2.3 Pengorganisasian/PelaksanaKegiatan
a. Pengorganisasian
Penanggungjawabkegiatan Sri Astutik, SST.
Pelaksana :
No Nama Jabatan
1 Sri Astutik, SST. Bidan Koordinator
2 Riris Indayani, A.Md.Keb. Bidan Induk
3 Endang Erwatiningsih, A.Md.Keb Bidan Induk
4 Dwi Wahyuni, S.Tr.Keb Bidan Induk
5 Della Nuarinta Bidan Ponkesdes Ramban Kulon
6 Dewi Ratih, A.Md.Keb Bidan Pustu Grujugan
7 Eni Susiani, S.Tr.Keb Bidan Ponkesdes Ramban Wetan
8 Eni Kusniawati , S.Tr.Keb Bidan Pustu Cermee
9 Lina Sri Utami, A.Md.Keb Bidan Ponkesdes Suling Wetan
10 Febriana, S.Tr.Keb Bidan Ponkesdes Batu Ampar
11 Ria Anggraini A.Md.Keb Bidan Ponkesdes Palalangan
 12 Eko Rahmawati. S.Tr.Keb Bidan Pustu Kladi
13 Fika Novalitasari S.Tr.Keb Bidan Ponkesdes Suling Kulon
14 Vivin Verliana S.Tr.Keb Bidan Pustu Bajuran
15 Yusi Erwana Amd.Keb Bidan Ponkesdes Solor
16 Elly Eca Amd.Keb Bidan Ponkesdes Batu Salang
17 Magdalena S.Tr.Keb Bidan Ponkesdes Bercak
18 Suliyanah Amd.keb Bidan Ponkesdes Bercak Asri
19 Rizki Amalia Amd.Keb Bidan Pustu Jirek Mas

b. Peran Pihak-Pihak Terkait

1) Lintas Program
No PihakTerkaitLintas Program Peran Ket

1. Kepala Puskesmas Monitoring dan mengevaluasi

keseluruhan pelayanan di jaringan
2 Koordinator TU Monitoring dan mengevaluasi
tentang pelayanan ketatausahaan
3 Koordinator Imunisasi Menilai kelengkapan sesuai
pedoman buku supervisi fasilitatif
4 Pengelola program Gizi dan Monitoring dan mengevaluasi
Obat tentang manajemen Gizi dan obat
2.4 Sasaran
Pelaksana Pustu dan Ponkesdes
2.5 Jadwal Pelaksanaan
Kunjungan I : April 2021
Kunjungan II : Oktober 2021
Kunjungan
NO DESA
Kunjungan I Kunjungan II
1 Kladi April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
2 Batu Salang April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
3 Bercak Asri April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
4 Bercak April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
5 Cermee April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
6 Grujugan April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
7 Jirek Mas April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
8 Suling Kulon April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
9 Bajuran April 2021 Minggu Ke I Oktober 2021 Minggu Ke I
10 Ramban Kulon April 2021 Minggu Ke II Oktober 2021 Minggu Ke II
11 Ramban Wetan April 2021 Minggu Ke II Oktober 2021 Minggu Ke II
12 Palalangan April 2021 Minggu Ke II Oktober 2021 Minggu Ke II
13 Solor April 2021 Minggu Ke II Oktober 2021 Minggu Ke II
14 Batu Ampar April 2021 Minggu Ke II Oktober 2021 Minggu Ke II
15 Suling Wetan April 2021 Minggu Ke II Oktober 2021 Minggu Ke II

2.6 Pembiayaan
 Sumber dana kegiatan supervisi fasilitatif di danai oleh Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Puskesmas Cermee tahun 2021
NO Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Keterangan
1 Supervisi Semua Kunjunga Pustu dan DAK 2021
Fasilitatif Pustu dan nI: Ponkesdes  Konsumsi:
Poskesdes di April 2021 Nasi Kotak :10 org x 15 desa x 2 keg x
Wilayah Kunjunga 27.000 = 8.100.000
Cermee n II : Kue Kotak : 10 org x 15 desa x 2 keg x
oktober 15.000= 4.500.000
2021  Uang Harian Petugas:
Petugas : 8 org x 15 desa x 2 keg x 40.000=
9.600.000

JUMLAH : 22.200.000

2.7 Output
- Penyeliaan fasilitatif di puskesmas terpantau
- Penyeliaan fasilitatif kegiatan KIA di Puskesmas terpantau

III PENUTUP
3.1 Pencatatan, Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pelaksana kegiatan harus membuat laporan setiap bulan kepada tim managemen
dan seluruh kegiatan di evaluasi keberhasilannya untuk dilaporkan kepada kepala
Puskesmas.
3.2 Rencana Tindak Lanjut
RTL di laksanakan setelah dianalisis dan disampaikan pada waktu minilok

Bondowoso,

Kepala Puskesmas Cermee Pelaksana kegiatan

dr. M. Habib Muzakki. M.Mkes Endang Erwatiningsih, A.Md.Keb.

NIP. 19810212 2010011030 NIP. 197408011993012001
 FORMULIR PERSETUJUAN

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK

NAMA KEGIATAN : Supervisi Fasilitatif

PROGRAM : KIA
PUSKESMAS : Cermee

NO Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Keterangan

1 Supervisi Semua Kunjunga Pustu dan DAK 2021
Fasilitatif Pustu dan nI: Ponkesdes  Konsumsi:
Poskesdes di April 2021 Nasi Kotak :10 org x 15 desa x 2 keg x
Wilayah Kunjunga 27.000 = 8.100.000
Cermee n II : Kue Kotak : 10 org x 15 desa x 2 keg x
oktober 15.000= 4.500.000
2021  Uang Harian Petugas:
Petugas : 8 org x 15 desa x 2 keg x 40.000=
9.600.000

JUMLAH : 22.200.000

Bondowoso,

KASI Kesehatan Keluarga dan Masyarakat

Dinas Kesehatan Bondowoso

Tri Yuni Kuswandari, S.ST. M.Kes

NIP. 19770430 200212 2 004