PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452) 23398

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama :

2. Pangkat / Gol :

3. Jabatan : Bidan............

4. Tempat Tujuan : .................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Bayi dan Balita Drop Out

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

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..........................................................................................
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..........................................................................................

8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

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..........................................................................................
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9. Input/Usul petugas Unit Setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan Perjalanan

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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama :

2. Pangkat / Gol :

3. Jabatan : Bidan............

4. Tempat Tujuan : Posyandu.................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kehamilan

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
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9. Input/Usul petugas Unit Setempat : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan Perjalanan

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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama :

2. Pangkat / Gol : -

3. Jabatan : Kader

4. Tempat Tujuan : Posyandu.................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pengukuran Tumbuh Kembang dan Pemantauan

Perkembangan Bayi dan Balita

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

9. Input/Usul petugas Unit Setempat : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan Perjalanan

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Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452) 23398

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Sugiyanti, Amd.Kep

2. Pangkat / Gol : Pengatur Tkt I, II/d

3. Jabatan : Pengelola Program Usila

4. Tempat Tujuan : Posyandu.......................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia

7. Masalah yang ditemukan :

8. Tindak Lanjut dan Saran :

9. Input / Usul petugas Unit Setempat :

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan Perjalanan

Sugiyanti, Amd.Kep
Nip. 19841101 200801 2 010
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Amran

2. Pangkat / Gol : Pengatur, II/c

3. Jabatan : Petugas Imunisasi

4. Lokasi Yang dikunjungi : Posyandu.......................

5. Waktu Kunjungan

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pemberian Imunisasi Dasar Lengkap dan Imunisasi

Lanjutan pada Bayi dan Balita

7. Hasil Kegiatan / Output :

8. Masalah :

9. Pemecahan Masalah :

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan Perjalanan

Amran
Nip. 19740416 199404 1 001
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Muh Fitrah

2. Pangkat / Gol : CPNS, II/a

3. Jabatan : Petugas Imunisasi

4. Tempat Tujuan : Posyandu...........................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pemberian Imunisasi Dasar Lengkap dan Imunisasi

Lanjutan pada Bayi dan Balita

7. Masalah yang ditemukan :

8. Tindak Lanjut dan Saran :

9. Input/Usul petugas Unit Setempat :

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan Perjalanan

Muh Fitrah
Nip. 19830709 201409 1 001
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Indo Essa, Amd.Kep

2. Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a

3. Jabatan : Penanggung Jawab Program PTM

4. Tempat Tujuan : Posyandu...........................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit

Tidak Menular

7. Masalah yang ditemukan :

8. Tindak Lanjut dan Saran :

9. Input / Usul petugas Unit Setempat :

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Indo Essa, Amd.Kep

Nip. 19860102 201001 2 030
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Since Yusuf

2. Pangkat / Gol : Penata Tkt I, III/d

3. Jabatan : Bidan Koordinator

4. Tempat Tujuan : Posyandu...........................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan

Pencegahan Komplikasi

7. Masalah yang ditemukan :

8. Tindak Lanjut dan Saran :

9. Input / Usul petugas Unit Setempat :

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Since Yusuf
Nip. 19721109 199203 2 004
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Lesmawaty, Amd.Kep

2. Pangkat / Gol : Penata, III/c

3. Jabatan : Petugas Gizi

4. Tempat Tujuan : Posyandu............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Penimbangan dan Pemantauan Pertumbuhan Anak Balita

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
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..........................................................................................
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9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Lesmawaty, Amd.Kep
Nip. 19640218 199503 2 001
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ersi Dahlan

2. Pangkat / Gol : Pengatur, II/c

3. Jabatan : Bidan

4. Tempat Tujuan : ............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Monitoring Kantong Persalinan dan Pendataan Ibu Hamil

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................

8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................

9. Input / Usul Petugas Unit Setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Ersi Dahlan
Nip. 19760611 200604 2 031
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Sunarti Tasrip

2. Pangkat / Gol : CPNS, II/a

3. Jabatan : Petugas Kesling

4. Tempat Tujuan : ............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan dan Inspeksi Tempat-tempat Umum

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

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..........................................................................................
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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

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..........................................................................................
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9. Input / Usul petugas Unit Setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Sunarti Tasrip
Nip.
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Mira Lestari, Amd.Kep

2. Pangkat / Gol : Pengatur, II/c

3. Jabatan : Perawat

4. Tempat Tujuan : ............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Himbauan Keliling Waspada DBD dan Diare

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

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..........................................................................................
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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
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9. Input / Usul petugas Unit Setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Mira Lestari, Amd.Kep

Nip. 19870822 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Novita Banibi, SKM

2. Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a

3. Jabatan : Petugas Promkes

4. Tempat Tujuan : ............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Himbauan Keliling Waspada DBD dan Diare

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

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..........................................................................................
..........................................................................................
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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
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9. Input / Usul petugas Unit Setempat : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
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..........................................................................................

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Novita Banibi, SKM

Nip. 19851109 200903 2 002
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Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452) 23398

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Novita Banibi, SKM

2. Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a

3. Jabatan : Petugas Promkes

4. Tempat Tujuan : ............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pemetaan Rumah Tangga BerPHBS

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

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..........................................................................................
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9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

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..........................................................................................
..........................................................................................
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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Novita Banibi, SKM

Nip. 19851109 200903 2 002
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Tujiem Sudiarjo

2. Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tkt I, II/b

3. Jabatan : Bidan

4. Tempat Tujuan : ...............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Penyuluhan

Kesehatan

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
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..........................................................................................
..........................................................................................

9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

..........................................................................................
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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Tujiem Sudiarjo
Nip. 19780516 200801 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Lesmawaty, Amd.Kep

2. Pangkat / Gol : Penata, III/c

3. Jabatan : Perawat

4. Tempat Tujuan : ...............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Penyuluhan

Kesehatan

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Lesmawaty, Amd.Kep
Nip. 19640218 199503 2 001
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : dr. H a s r i d a h

2. Pangkat / Gol : Penata Tkt I, III/d

3. Jabatan : Kepala Puskesmas Mapane

4. Tempat Tujuan : Posyandu............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas :

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Bimbingan Teknis Kader Posbindu tentang Penyakit
Kanker, Penyakit Kronik dan Degeneratif

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

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9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

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..........................................................................................
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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : dr. Hasridah

2. Pangkat / Gol : Penata Tkt I, III/d

3. Jabatan : Dokter

4. Tempat Tujuan : Posyandu................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan MTBM dan MTBS

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
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..........................................................................................
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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
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..........................................................................................
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9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

dr. Hasridah
Nip. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Tujiem Sudiarjo

2. Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tkt I, II/b

3. Jabatan : Pengelola Program Anak

4. Tempat Tujuan : ...............................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan MTBM dan MTBS

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

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9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Tujiem Sudiarjo
Nip. 19780516 200801 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
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Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452) 23398

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Amriah, Amd.Keb

2. Pangkat / Gol : Pengatur Tkt I, II/d

3. Jabatan : Pengelola KB

4. Tempat Tujuan : Posyandu...................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pendampingan/Konseling KB dan Pelaksanaan ASI

Ekslusif

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

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9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

..........................................................................................
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..........................................................................................
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..........................................................................................

............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Amriah, Amd.Keb
Nip. 19790717 200604 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Marthen Bangun, AMKL

2. Pangkat / Gol : Penata, III/c

3. Jabatan : Pengelola Program TB Paru / Kusta

4. Tempat Tujuan : Desa...................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan TB Paru / Kusta Kasus Baru

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Marthen Bangun, AMKL

Nip. 19630526 198703 1 009
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LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Marthen Bangun, AMKL

2. Pangkat / Gol : Penata, III/c

3. Jabatan : Petugas Kesling

4. Tempat Tujuan : Depot...................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pengawasan Depot Air Isi Ulang

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
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9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Marthen Bangun, AMKL

Nip. 19630526 198703 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452) 23398

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Sunarti Tasrip

2. Pangkat / Gol : CPNS, II/a

3. Jabatan : Petugas Kesling

4. Tempat Tujuan : ...................

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : - - 2016

b. Tanggal Kembali : - - 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan dan Inspeksi TPM

7. Masalah yang ditemukan : ..........................................................................................

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8. Tindak Lanjut dan Saran : ..........................................................................................

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9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Sunarti Tasrip
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452) 23398

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : dr. Hasridah

2. Pangkat / Gol : Penata Tkt I, III/d

3. Jabatan : Kepala Puskesmas

4. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso

5. Lamanya Perjalanan Dinas

a. Tanggal Berangkat : 29 Januari 2016

b. Tanggal Kembali : 29 Januari 2016

6. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi dan Mengantar SPJ BOK

7. Masalah yang ditemukan : - Melakukan verifikasi POA yang telah dibuat

- Verifikator Kabupaten menyarankan agar anggaran yang
diberikan dapat dimanfaatkan maksimal sesuai dengan
program / panduan pada juknis
- Apabila ada program yang spesifik di wilayah kerja
Puskesmas dapat dianggarkan dalam BOK

8. Tindak Lanjut dan Saran
: - POA yang telah diverifikasi segera dilaksanakan dan
SPJ segera dimasukan
- Program yang capaian SPM masih rendah tahun 2015
diprioritaskan dalam POA BOK 2016
- Semua program dapat dimasukan dalam POA BOK
dengan memprioritaskan program kesehatan
promotif dan preventif

9. Input / Usul petugas unit setempat : ..........................................................................................

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............. ,....................2016
Yang Melaksanakan

Sunarti Tasrip
Nip.