YAYASAN GMIM Ds. A.Z.R.

WENAS

Bidang Pendidikan dan Persekolahan GMIM

SD GMIM PANGOLOMBIAN

TOMOHON SELATAN – KOTA TOMOHON

Alamat : Jl Pandelaki Lingk 3 Kelurahan Pangolombian, Tomohon Selatan, Kota Tomohon

BERITA ACARA
R.1 PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

SD GMIM PANGOLOMBIAN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………. tanggal ............. bulan ......................... tahun dua ribu dua puluh tiga, Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari Pukul ......................... WITA Sampai dengan

pukul ......................... WITA.

Pada Sekolah : SD GMIM PANGOLOMBIAN

Ruang : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Jumlah Peserta : ................................................................................................

Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

a. Telah dibuka Sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ...........................

Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak ...........................

Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

b. Catatan selama Pelaksanaan Ujian Sekolah **)

.....................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

1. Tanda Tangan : ................................ 2. Tanda Tangan : ................................

Nama : ................................ Nama : ................................

NIP. : ................................ NIP. : ................................

* Diisi dengan Mata Pelajaran pada waktu itu

** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :

1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima

2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)

3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian Sekolah