PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PAGARALAM
Jalan Kapten Sanap No. 52 Telp. (0730) 621045

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama orang tua : ..........................................................................................

2. Pekerjaan
3. Alamat
4. Nomor Telepon/HP
5. Nama Peserta Didik
6. Jenis Kelamin
7. Diterima di kelas
8. Hubungan Keluarga
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun bahwa saya
bersedia dan sanggup:

1. Membimbing dan mengawasi proses pembelajaran dan pendidikan anak saya dirumah,
2. Mendukung semua program kegiatan sekolah dalam upaya dalam meningkatan keimanan dan
karakter, mutu, prestasi, dan budi pekerti anak saya maupun warga sekolah sesuai Visi dan Misi
Sekolah,
3. Mendukung dan mengizinkan anak untuk mengikuti Program Peningkatan Mutu Sekolah melalui
Wawasan Kebangsaan yang diadakan setiap tahun oleh SMA Negeri 1 Pagaralam,
4. Mengawasi pendidikan agama dan akhlak (sesuai dengan agama yang dianut)
5. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kedisiplinan sekolah khususnya anak datang/ masuk
sekolah tepat waktu, jujur, dan sportif misalnya tidak melakukan kecurangan pada saat mengikuti
semua Ulangan/ Ujian/ Tes,
6. Mengawasi dan memperingatkan anak saya untuk TIDAK membawa Handphone (HP) ke Sekolah
(kecuali dalam pengawasan Guru). Jika melanggar ketentuan ini pihak Sekolah dipersilahkan menyita
HP tersebut dikembalikan setelah anak saya dinyatakan Lulus dari SMA Negeri 1 Pagaralam.
7. Mendukung pelaksanaan peraturan tata tertib Sekolah di antaranya TIDAK TERLIBAT NARKOBA,
MIRAS, ROKOK, PERKELAHIAN, PERGAULAN BEBAS, BULLYING, PENCURIAN,
PERJUDIAN, DAN SEJENISNYA, BERPAKAIAN RAPI DAN SOPAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN SEKOLAH, RAMBUT RAPI bagi ANAK LAKI-LAKI = 1x2x1cm TIDAK DI
CAT/SEMIR. Jika ketentuan ini dilanggar sanksi yang didapat sesuai dengan peraturan pada Buku
Tatib sampai kepada pengembalian ke Orang Tua.
8. Mendukung peraturan untuk tidak Menikah selama dalam pendidikan
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pagaralam, ..................................... 2020

Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai

6000

.........................................................
(Nama dan Tanda Tangan)
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PAGARALAM
Jalan Kapten Sanap No. 52 Telp. (0730) 621045
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMA NEGERI 1 KOTA PAGARALAM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ..........................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................................
4. Agama : ..........................................................................................
5. Penyakit yang pernah diderita : ..........................................................................................
6. NISN : ..........................................................................................
7. Diterima di kelas : ..........................................................................................
8. Nama Orang Tua : ..........................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : ..........................................................................................
10. Agama Orang Tua : ..........................................................................................
11. Nama Wali : ..........................................................................................
12. Pekerjaan Wali : ..........................................................................................
13. Hubungan Keluarga dengan Wali : ..........................................................................................
14. Alamat Orang Tua/ Wali : ..........................................................................................
..........................................................................................
15. Nomor HP : ..........................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Peserta Didik SMA Negeri 1 Pagaralam Saya akan:
1. Menjaga Nama baik Sekolah, Pribadi dan Keluarga dimanapun berada.
2. Belajar dengan tekun dan penuh semangat serta meningkatkan hasrat berprestasi Akademik dan Non-
Akademik.
3. Melaksanakan kegiatan agama yang dianut.
4. Datang/ masuk sekolah tepat waktu, jujur, dan sportif misalnya tidak melakukan kecurangan pada
saat mengikuti semua Ulangan/ Ujian/ Tes
5. TIDAK MEMBAWA HP pada saat Jam Sekolah (kecuali dalam pengawasan Guru)
6. Mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah di antaranya adalah TIDAK TERLIBAT NARKOBA,
MIRAS, ROKOK, PERKELAHIAN, PERGAULAN BEBAS, BULLYING, PENCURIAN,
PERJUDIAN, DAN SEJENISNYA, BERPAKAIAN RAPI DAN SOPAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN SEKOLAH, RAMBUT RAPI bagi ANAK LAKI-LAKI = 1x2x1cm TIDAK DI
CAT/SEMIR. Jika ketentuan ini dilanggar sanksi yang didapat sesuai dengan peraturan pada Buku
Tatib sampai kepada pengembalian ke Orang Tua.
7. Tidak Menikah selama dalam pendidikan
Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua saya
Pagaralam, .................................... 2020
Mengetahui/ Menyutujui, Yang membuat Pernyataan
Orang Tua Peserta Didik

Materai

6000

......................................................... .........................................................
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)