GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 305 – 306, HUMALANGGI & BULAIDA’A

PANGKALAN SMA NEGERI 1 GORONTALO UTARA
Jalan Thaib Mopili, Desa Moluo, Kecamatan Kwandang, Kab. Gorontalo Utara, KP. 96252
Website: http://smansagorut@gmail.com Email: Dewanambalansmansagorut@gmail.com

FORMULIR ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA MOPK – PTA 2023

1. Nama Lengkap : .....................................................................................................Pa/Pi

2. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................................
3. Agama : .....................................................................................................
4. Nama Orang tua/Wali : .....................................................................................................
5. Pekerjaan Orang tua/Wali : .....................................................................................................
6. Alamat rumah : .....................................................................................................
7. Anak ke : .........Jumlah saudara : Pa.............orang Pi ...................
8. Golongan darah : .....................................................................................................
9. Nama Gugus Depan : .....................................................................................................
10. Nama Sangga : .....................................................................................................
11. Jabatan Dalam Sangga : .....................................................................................................
12. Bakat dan hobby : .....................................................................................................
13. Hal-hal yang perlu diperhatikan (kebiasaan,kesehatan, bahasa yang dikuasai
dan lain-lain)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
14. Tingkatan dalam kepramukaan Tahun ............................ sebagai ...................................
Tahun ............................ sebagai ..................................
15. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun ............................ sebagai ...................................
Tahun ............................ sebagai ..................................
Tahun ............................ sebagai ..................................
16. Lain-lain ..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Gorontalo Utara, ....................................................

.........................................................................
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 305 – 306, HUMALANGGI & BULAIDA’A
PANGKALAN SMA NEGERI 1 GORONTALO UTARA
Jalan Thaib Mopili, Desa Moluo, Kecamatan Kwandang, Kab. Gorontalo Utara, KP. 96252
Website: http://smansagorut@gmail.com Email: Dewanambalansmansagorut@gmail.com

LEMBARAN FORMULIR PENDAFTARAN

Gorut, .............................................................2023
Kepada Yth.
......................................................................
Di
Gorontalo Utara
Dengan hormat,
Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada Kakak, anak kami bernama :
...................................................................usia ................... tahun untuk mengikuti Perkemahan Masa
Orientasi Pendidikan Kepramukaan (MOPK) Sekaligus Penerimaan Tamu Ambalan (PTA)
Tahun 2023 di Bumi Perkemahan SMA Negeri 1 Gorontalo Utara, Yang Diselenggarakan Pada
Tanggal 02 - 04 Agustus 2023
Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran dan Surat Izin Orang Tua
Atas kesediaan Kakak menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.
Wassalam,
Ka. Pembina Pendamping Sangga

......................................................................