FORMULIR PENDAFTARAN KEGIATAN KEMAH AKBAR

1. Nama Lengkap : ..................................................................................................... Pa/Pi

2. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................................
3. Agama : .....................................................................................................
4. Nama Orang tua/Wali : .....................................................................................................
5. Pekerjaan Orang tua/Wali : .....................................................................................................
6. Alamat rumah : .....................................................................................................
7. Anak ke : .........
8. Jumlah saudara : Pa ............. orang Pi ................... orang
9. Golongan darah : .....................................................................................................
10. Sekolah : .....................................................................................................
11. Kelas : .....................................................................................................
12. Bakat dan hobby : .....................................................................................................
13. Hal-hal yang perlu diperhatikan (kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai
dan lain-lain)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
14. Riwayat Penyakit bawaan : ……………………………………………………………………….
15. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun ............................ sebagai ...................................
Tahun ............................ sebagai ..................................
Tahun ............................ sebagai ..................................
16. Lain-lain ..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Muara lakitan, ....................................................

.........................................................................
 Alamat : Jl.Pramuka, Keluraham Muara lakitan, Kec. Muara Lakitan , Kab.Musi Rawas

LEMBARAN FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GUGUS DEPAN

Kepada Yth.
Gugus Depan ………………………………..
Di
Tempat

Dengan hormat,
Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada Bapak/Ibu (Kamabigus dan
Pembina) atas anak kami bernama :
Nama : ...................................................................
Tempat Tanggal lahir : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

untuk mengikuti Kegiatan Kemah Akbar Kawaran Muara Lakitan yang akan diselengarakan
pada tanggal 20-22 Oktober 2023 di Bumi Perkemahan Prabumulih II. Bersama ini kami
lampirkan formulir pendaftaran, disertai izin kami untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Atas kesediaan saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.

Muara Lakitan, ....................................

Orang tua/Wali

...........................................................
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………….
Alamat :……………………………………….
Pekerjaan :……………………………………….

Adalah orang tua wali dari :

Nama : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
Asal Sekolah : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya yang namanya tersebut di atas untuk
mengikuti perkemahan akbar Kwaran Muara Lakitan yang akan dilaksanakan pada hari
Jumat – Sabtu tanggal 20 – 22 Oktober 2023 bertempat di Bumi Perkemahan Desa
Prabumulih II Kecamatan Muara Lakitan.

Demikian surat izin mengikuti perkemahan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, ...........................
Orang Tua / Wali Siswa

………………………….