Form 1.

5a/UGM/DPP/2017

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang betanda tangan di bawah ini, mahasiswa baru UGM angkatan 2017/2018

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. Telpon Rumah : ..........................................................................................................
No. HP : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Fakultas : ..........................................................................................................

Nama Orang Tua/Wali : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. Telpon Rumah : ..........................................................................................................
No. HP : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Instansi/Lembaga : ..........................................................................................................
Alamat Kantor : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai keputusan orang tua/wali, saya menetapkan diri untuk membayar
UKT 6, dengan besaran sesuai yang tercantum dalam SK Rektor UGM Nomor 509/P/SK/HT/2015
tentang Penetapan Uang Kuliah Tunggal, hingga saya menyelesaikan studi di UGM.
Dengan menetapkan UKT 6 ini saya dibebaskan dari kewajiban mengunggah dokumen terkait (1) surat
keterangan penghasilan orang tua, (2) bukti pembayaran listrik 3 bulan terakhir, (3) bukti pembayaran
PBB terakhir dan (4) foto rumah.

Pernyataan ini saya buat dengan sadar bersama orang tua saya, sebagai wujud komitmen saya sebagai
mahasiswa Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

........., ......................... 2017

Mengetahui dan Menyetujui, Yang Menyatakan,
Orangtua/Wali
Meterai
Rp. 6.000

................................................... .............................................