PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
SDN 1 MUARA DUA
Jl. Muara Dua Kec. Pulaupanggung Kab. Tanggamus

SURAT KETERANGAN
NO: ....................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN 1 Muara Dua Menerangkan Bahwa:

Nama Anak : ........................................................................

TTL : ........................................................................

NISN : ........................................................................

KELAS : ........................................................................

Nama orang tua/ wali : ........................................................................

Alamat : ........................................................................
NO.REK : ........................................................................
Virtual Account : ........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa anak tersebut benar Menerima Dana PIP Tahun 20.......

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya.

Muaradua,.............................

Kepala Sekolah
SDN 1 MUARADUA

SAMSIAR, S.Pd
NIP. 196411261986032005