FORMULIR BIODATA MURID

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

FKDT KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN PELAJARAN 2021/2022
CALON PESERTA UAMDT TAHUN 2022

A. Data Murid
Nama Murid : ...................................................................................
Nomor Induk : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
Tempat Lahir : ...................................................................................
Tanggal Lahir : ...................................................................................
Bulan Lahir : ...................................................................................
Tahun Lahir : ...................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
B. Data Orang Tua
Nama Ayah : ...................................................................................
Nama Ibu : ...................................................................................
C. Asal MDT
Nama MDT : ...................................................................................
NSDT : ...................................................................................
Alamat MDT
Kampung/Jalan : ...................................................................................
Desa : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
D. Asal pendidikan Formal
Nama SD/MI, SMP/MTs : ...................................................................................
Duduk di Kelas : ...................................................................................
Demikian data pribadi ini saya buat sesuai dengan data kependudukan yang dimiliki. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Saya lampirkan Data kependudukan (akta Kelahiran dan
Kartu Keluarga) dan poto kopi raport MDT sebagai pelengkap data. Saya bertanggung jawab atas
kesesuaian data tersebut diatas.

Tasikmalaya, …………………………………..
Orang Tua/Wali Murid

……………………………………………………

Catatan: Diperbanyak/ dipoto kopi sejumlah murid MDTA Kelas 5 dan 6